腹腔鏡下遠端胃大部切除畢Ⅱ式吻合治療遠端胃癌的價值探討

郭濤（平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院,河南 平頂山 467000）

胃癌是臨床消化科常見疾病，其惡性程度高，在惡性腫瘤死因中僅次于肺癌[1]。近年來，隨著人們生活方式、個人習(xí)慣等改變，臨床胃癌發(fā)病率逐年升高，嚴重威脅人們生命健康。遠端胃癌是其中較為常見的一種，患者需要接受遠端胃大部切除手術(shù)治療[2]；但傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風險較高，術(shù)后恢復(fù)緩慢；且切除幽門改變胃解剖生理結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后并不理想[3-4]。腹腔鏡技術(shù)作為現(xiàn)代微創(chuàng)手術(shù)，因其手術(shù)切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于臨床，并取得較為良好成績[5]。本研究篩選我院2019年6月-2020年5月收治的遠端胃癌患者172例作為觀察對象，探究腹腔鏡下遠端胃大部切除畢II式吻合的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機納入2019年6月-2020年5月我院收治172例遠端胃癌研究對象，均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，倫理委員會批準研究。利用隨機法將172例分為兩組，各86例；對照組86例中，男性55例、女性31例，年齡40-76歲，平均年齡（57.14±4.56）歲。觀察組86例中，男性57例、女性29例，年齡42-78歲，平均年齡（56.86±5.03）歲。對比兩組患者基本資料（P＞0.05），有可比性。

納入標準：①患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②納入患者對研究知情，自愿參與；③所有患者均接受遠端胃大部切除術(shù)與畢II式；④預(yù)計生存期＞3個月；⑤患者年齡＞18歲。排除標準：①腫瘤細胞發(fā)生遠端轉(zhuǎn)移；②既往存在腹部手術(shù)者，或合并其他部位手術(shù)者；③合并其他惡性腫瘤疾病者；④合并心肝腎等臟器功能損害；⑤術(shù)后病理學(xué)檢查證實胃癌為IV。

1.2 方法 術(shù)前兩組患者接受常規(guī)檢查，如全腹部CT平掃+增強、心電圖、胸片、生化全套、輸血全套、凝血分析、血尿常規(guī)等。家屬簽署手術(shù)、麻醉同意書后為患者實施手術(shù)。

觀察組接受腹腔鏡下遠端胃大部切除畢II式吻合治療，具體：術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，使患者取頭高腳底仰臥位，胃腸減壓后插入胃管，建立CO2氣腹，12-14mmHg氣腹壓維持。做一10cm主操作孔于臍孔上緣，在左右側(cè)鎖骨中線上2cm，左右側(cè)腋前線肋緣下2cm做副操作孔，分別置入5cm Trocar，嚴格依照《腹腔鏡胃癌手術(shù)操作指南（2007版）》[6]手術(shù)清掃淋巴結(jié)，切斷迷走神經(jīng)，對相應(yīng)血管使用肽夾夾閉、離斷，使用直線切割器于主操作孔將幽門下3cm處十二指腸切斷、腫瘤上邊緣5cm處胃體離斷，將十二指腸殘端關(guān)閉；從操作孔將標本取出。進行畢II式吻合治療，提起橫結(jié)腸，將小腸用抓鉗抓起準備吻合，用直線切割器進行畢II式殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合，并在腹腔鏡下對拔出切割吻合器小孔間斷縫合，并對漿肌層進行間斷加固縫合，術(shù)畢于右側(cè)腋前線切口放置引流管。

對照組患者接受開腹手術(shù)，手術(shù)切口于采取正中切口，進行常規(guī)遠端胃癌根治術(shù)（畢II式）治療，與觀察組患者相同的淋巴結(jié)清掃范圍與手術(shù)切除范圍，術(shù)后引流。

兩組患者術(shù)后均接受相同護理干預(yù)與術(shù)后治療。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組手術(shù)切口長度、手術(shù)操作時間、手術(shù)出血量及術(shù)后住院時間、肛門排氣時間等圍術(shù)期指標。②使用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評價兩組患者術(shù)后6h、12h、1d、2d疼痛程度，評分0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評分越高疼痛越重。③記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后胃癱綜合征、堿性反流性胃炎、十二指腸殘端瘺、腹內(nèi)疝等。④使用諾丁漢健康量表（NHP）評價兩組患者入院時、術(shù)后3個月生活質(zhì)量，該量表包括疼痛、情感反應(yīng)、社會生活、精力、軀體生活、睡眠等6個維度，共計38個項目，每個維度評分100分，評分越低生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將數(shù)據(jù)納入SPSS21.0統(tǒng)計軟件中進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2比較，以率（%）表示，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示，若P＜0.05，則差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標對比 統(tǒng)計學(xué)顯示，觀察組手術(shù)切口長度、出血量及術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組手術(shù)操作時間高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(±s)

組別 n 切口長度（cm） 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 肛門排氣時間（d） 住院時間（d）觀察組 86 8.15±1.32 220.11±17.30 148.24±17.03 2.94±0.42 8.47±1.35對照組 86 18.05±1.39 149.52±19.64 351.11±24.90 3.86±0.77 11.26±2.46 t-47.894 25.011 62.364 9.727 9.220 P-0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后不同時點疼痛VAS評分比較 兩組患者術(shù)后6h疼痛VAS評分對比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后12h、1d、2d觀察組疼痛VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 術(shù)后不同時點疼痛VAS評分比較(±s)

表2 術(shù)后不同時點疼痛VAS評分比較(±s)

組別 n 術(shù)后6h 術(shù)后12h 術(shù)后1d 術(shù)后2d觀察組 86 6.94±2.43 5.06±1.02 3.85±0.83 3.16±0.76對照組 86 7.06±2.30 6.10±1.20 4.79±1.15 4.08±0.85 t-0.332 6.123 6.146 7.482 P-0.739 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥對比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9.30%、對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率26.47%；觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 兩組生活質(zhì)量評分對比 入院時兩組NHP量表各維度評分對比，并無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；隨訪3個月，觀察組NHP量表疼痛、情感反應(yīng)、社會生活、精力、軀體生活、睡眠等維度評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；隨訪3個月，兩組NHP量表各維度評分均下降，與入院時評分對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量NHP量表評分比較(±s)

表3 兩組生活質(zhì)量NHP量表評分比較(±s)

注：兩組間各指標對比，*P＜0.05；入院時與隨訪3月對比，#P＜0.05。

組別（n=86） 時間 睡眠 軀體活動 精力 社會生活 情感反應(yīng) 疼痛觀察組 入院時 28.06±6.40# 30.11±6.75# 39.45±8.11# 18.44±5.14# 28.36±6.50# 28.50±6.25#隨訪3月 11.35±4.15* 13.12±3.57* 12.32±7.12* 9.20±3.78* 13.45±4.41* 13.30±4.00*對照組 入院時 28.10±5.92# 31.02±5.56# 38.95±9.40# 19.52±4.40# 27.95±5.80# 28.65±6.22#隨訪3月 14.70±4.41 16.24±4.70 17.50±6.83 13.44±3.53 16.43±3.80 16.77±3.82

3 討論

遠端胃癌是臨床多發(fā)性疾病，外科手術(shù)是臨床治療胃癌主要措施，消化道重建是手術(shù)治療重點，畢II式吻合是臨床最常用消化道重建方式[7-8]。既往傳統(tǒng)開腹手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)緩慢，術(shù)后并發(fā)癥較多，存在諸多不足[9-10]。

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的逐漸更新?lián)Q代，微創(chuàng)理念已成為外科手術(shù)主流；由于其手術(shù)創(chuàng)傷小、侵入性低，手術(shù)出血量小、術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)快等優(yōu)點，腹腔鏡技術(shù)更是被應(yīng)用于臨床各個領(lǐng)域，取得顯著成績，為各種疑難雜癥的診療做出巨大貢獻[11]。而在遠端胃癌手術(shù)中，由于病變部位較深，解剖學(xué)結(jié)構(gòu)較為特殊；有學(xué)者認為腹腔鏡技術(shù)存在一定限制，腹腔鏡手術(shù)操作更為困難，對術(shù)者專業(yè)技術(shù)要求更高；同時，手術(shù)視野范圍有限，一定程度增加手術(shù)時間，導(dǎo)致患者切口暴露時間過程，增加術(shù)后并發(fā)癥風險等[12-13]。對此，臨床仍存在一定爭議。

本研究顯示，觀察組手術(shù)操作時間高于對照組（P＜0.05）說明，腹腔鏡技術(shù)一定程度增加手術(shù)操作難度，與部分研究結(jié)構(gòu)相符。觀察組手術(shù)切口長度、出血量及術(shù)后肛門排氣時間、住院時間等均低于對照組（P＜0.05）證實，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可降低患者住院時間，促進患者早日康復(fù)。同時，觀察組術(shù)后12h、1d、2dVAS評分低于對照組（P＜0.05）提示，腹腔鏡下遠端胃大部切除畢II式吻合治療，更符合微創(chuàng)手術(shù)理念，術(shù)后疼痛輕微。此外，本研究顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）說明，相比于開腹手術(shù)，腹腔鏡下手術(shù)治療，可降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，使患者獲益，改善患者預(yù)后結(jié)果。經(jīng)分析，腹腔鏡手術(shù)雖然手術(shù)操作時間延長，但手術(shù)侵入性更低，而且手術(shù)切口更小，可一定程度避免患者腹腔臟器大面積暴露于空氣，降低手術(shù)風險與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。近年來，腹腔鏡技術(shù)、設(shè)備等逐步換代，手術(shù)術(shù)野清晰，已經(jīng)逐步解決腹腔鏡術(shù)野不清等弊端，為術(shù)者提供更好的術(shù)野幫助[16-17]。本研究顯示，隨訪3個月后，觀察組生活質(zhì)量NHP量表評分均優(yōu)于對照組（P＜0.05）證實，腹腔鏡下手術(shù)療效更為確切，對改善患者術(shù)后生活質(zhì)量具有積極作用。

綜上所述，遠端胃癌患者在腹腔鏡下接受遠端胃大部切除畢II式吻合治療，手術(shù)效果顯著，安全性高，術(shù)后并發(fā)癥少，值得推廣。