臨床常見病原菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性分析

呂紅玲，劉春林，鄧德耀，徐紅云

云南省第二人民醫院/云南大學附屬醫院檢驗科，云南昆明 650000

喹諾酮類藥物是一類人工合成的抗菌藥物，具有抗菌譜廣、活性強、安全、廉價等優點，對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有良好的抗菌活性，被廣泛應用于各種細菌感染的治療。但近年來，隨著喹諾酮類抗菌藥物的廣泛及不合理使用，細菌耐藥性逐漸增加[1]，給臨床治療帶來較大困難。本研究對本院2015-2019年臨床分離的病原菌菌群分布，以及主要病原菌對常用喹諾酮類抗菌藥物(環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星)的耐藥狀況進行回顧性分析，旨在為醫院感染監控和臨床合理使用喹諾酮類抗菌藥物提供依據。

1 材料與方法

1.1菌株來源 收集云南省第二人民醫院2015-2019年住院及門診患者進行細菌培養的各類標本的臨床數據，包括標本種類、菌種鑒定及藥敏情況，剔除同一患者同一部位重復菌株數據。

1.2儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀、革蘭陰性菌鑒定卡(GN卡)、革蘭陽性菌鑒定卡(GP卡)、革蘭陰性菌藥敏卡(ASTGN卡)、革蘭陽性菌藥敏卡(ASTGP卡)均購自法國生物梅里埃公司；抗菌藥敏紙片購自英國OXOID公司；藥敏試驗用MH瓊脂購自鄭州安圖生物工程股份有限公司。

1.3細菌鑒定和藥敏試驗 按常規方法進行細菌接種、培養、分離、鑒定和藥敏試驗，菌株鑒定和藥敏試驗采用VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀及相應藥敏卡。藥敏結果判斷參照美國臨床和實驗室標準協會相關標準，必要時采用手工生化復核鑒定結果、紙片擴散法復核藥敏結果。

1.4腸桿菌科細菌產碳青霉烯酶檢測 采用改良Hodge試驗，用生理鹽水制備0.5麥氏標準的大腸埃希菌ATCC25922(指示菌)菌懸液，再用生理鹽水1∶10稀釋，根據常規紙片擴散法程序接種于MH平板，干燥3～10 min，在平板中心貼10 μg厄他培南紙片，使用10 μL接種環挑取血瓊脂平板過夜生長的3～5個試驗菌落，從紙片邊緣向外劃直線，劃線約20～25 mm。35 ℃培養16～20 h，孵育后，檢查MH平板，在抑菌圈與試驗菌株劃線交叉處出現增強生長現象的為碳青霉烯酶陽性；采用VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀對產超廣譜β-內酰胺酶(ESBL)及耐甲氧西林葡萄球菌進行鑒定，必要時采用K-B紙片擴散法確認。

1.5質控菌株 采用大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212和金黃色葡萄球菌ATCC25923作為質控菌株，均購自國家衛生健康委臨床檢驗中心。

1.6統計學處理 采用WHONET5.6軟件進行耐藥率統計，采用SPSS22.0統計軟件對數據進行處理和分析，計數資料以例數和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1菌株來源 2015-2019年共分離到27 663株非重復致病菌株，主要分離自呼吸道痰10 338株(37.37%)、創口分泌物/組織7 428株(26.85%)、血液3 770株(13.63%)和尿液2 824株(10.21%)，其他標本(胸腔積液、腹水、膽汁、生殖道分泌物和腦脊液等)3 303株(11.94%)。主要來源于ICU、普外科、創傷外科和神經外科等臨床科室。

2.2病原菌分布 27 663株病原菌中革蘭陰性菌共20 931株(75.66%)，革蘭陽性菌6 732株(24.34%)。排列居前5位的腸桿菌科細菌和前5位的非發酵菌共18 548株，占全部革蘭陰性菌總數的88.61%。排列居前5位的革蘭陽性菌共4 994株，占全部革蘭陽性菌總數的74.18%，見表1。

表1 病原菌分布情況

2.3病原菌對喹諾酮類藥物的耐藥情況 主要腸桿菌科細菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況見表2；主要非發酵菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況見表3；主要革蘭陽性菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況見表4。

表2 主要腸桿菌科細菌對2種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況

表3 主要非發酵菌對2種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況

表4 主要革蘭陽性菌對3種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況(%)

2.4特殊菌株耐藥情況 分別檢測出產碳青霉烯酶的大腸埃希菌(CPEC)48株(0.70%)和產碳青霉烯酶的肺炎克雷伯菌(CPKP)584株(13.90%)。CPEC、CPKP對2種喹諾酮類抗菌藥物(環丙沙星和左氧氟沙星)的耐藥率明顯高于不產碳青霉烯酶的菌株，差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。分離到產ESBL的大腸埃希菌4 233株(61.96%)和產ESBL的肺炎克雷伯菌1 383株(32.92%)，產ESBL的菌株對2種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率明顯高于非產ESBL的菌株，差異有統計學意義(P<0.01)，見表6。分離到耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)761株(32.55%)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(MRSE)658株(72.55%)，甲氧西林耐藥的葡萄球菌對3種喹諾酮類抗菌藥物(環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星)的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感菌株，差異有統計學意義(P<0.01)，見表7。

表5 產或不產碳青霉烯酶的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對2種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況(%)

表6 產或不產ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對2種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況(%)

表7 耐甲氧西林的葡萄球菌與甲氧西林敏感的葡萄球菌對3種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥情況(%)

3 討 論

本研究耐藥性分析結果顯示，在所有分離的病原菌中，喹諾酮類抗菌藥物耐藥率最高的前3位細菌分別為屎腸球菌(77.7%～90.8%)、鮑曼不動桿菌(42.1%～74.4%)和大腸埃希菌(49.0%～55.5%)。與同期CHINET細菌耐藥監測報道的全國平均水平相比，腸桿菌科細菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率與全國平均水平相近；非發酵菌中銅綠假單胞菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率均高于全國平均水平，鮑曼不動桿菌對環丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率與全國平均水平相近，嗜麥芽窄食單胞菌對左氧氟沙星的耐藥率(17.8%～33.3%)高于全國平均水平(9.0%～11.7%)[2-6]，提示本院銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌對喹諾酮類抗菌藥物的耐藥形勢嚴峻；革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌對環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星的耐藥率均呈逐年降低趨勢，從2015年明顯高于全國平均水平，至2017年與全國平均水平相近，到2018年低于全國平均水平[7-8]；屎腸球菌對上述3種抗菌藥物的耐藥率均在77%以上，與全國平均水平相近[7-8]。

本研究發現，CPEC和CPKP對2種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于CNEC、CNKP；產ESBL的大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌對2種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率均明顯高于不產ESBL的菌株；甲氧西林耐藥的葡萄球菌對3種喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率明顯高于甲氧西林敏感菌株，提示產碳青霉烯酶和產ESBL的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌，甲氧西林耐藥的葡萄球菌均具有較高的喹諾酮類耐藥基因攜帶率。研究報道，耐碳青霉烯酶的腸桿菌科細菌可攜帶多種耐藥基因，其中喹諾酮類的耐藥基因具有較高的攜帶率[9-10]；產ESBL的腸桿菌科細菌對喹諾酮類抗菌藥物普遍耐藥[11-12]；質粒介導的喹諾酮類耐藥基因與AmpC β-內酰胺酶，ESBL和碳青霉烯酶相關，它們攜帶的基因位于具有多重耐藥性的同一接合質粒上[9]；MRSA的氟喹諾酮類耐藥基因攜帶率高于MSSA[13]，這些現象致使由這些微生物引起的各種感染性疾病的治療更加復雜。早在2009年《喹諾酮類抗菌藥在感染病治療中的適應證及其合理應用：專家共識》就提到MRSA所致感染不宜選用氟喹諾酮類抗菌藥物[14]；2015年《多重耐藥菌醫院感染預防與控制中國專家共識》中提到氟喹諾酮類不適于產ESBL腸桿菌科細菌的經驗性治療，可作為重癥感染的聯合治療[15]；目前治療產碳青霉烯酶腸桿菌科細菌感染的藥物主要為多黏菌素、替加環素、頭孢他啶-阿維巴坦、磷霉素和氨基糖苷類[16]。本院2015-2019年CPEC檢出率為0.70%，CPKP檢出率為13.90%，產ESBL的大腸埃希菌檢出率為61.96%，產ESBL的肺炎克雷伯菌檢出率為32.92%，MRSA檢出率為32.55%，MRSE檢出率為72.55%，值得注意的是MRSA對環丙沙星和左氧氟沙星耐藥率均>70%，明顯高于CHINET細菌耐藥監測研究結果(環丙沙星檢出率為32.7%，左氧氟沙星檢出率為34.0%)[8]。所以，動態監測細菌對喹諾酮類藥物的耐藥性變化，并對重點細菌耐藥機制進行研究，掌握細菌耐藥流行趨勢，有助于指導臨床合理用藥。

細菌對喹諾酮類藥物的耐藥機制比較復雜，主要是由染色體介導的靶位點拓撲異構酶的改變和細胞內藥物蓄積的減少，以及由可傳遞質粒所編碼的Qnr蛋白的保護機制所致[17]。喹諾酮類抗菌藥物耐藥菌株的產生有醫源性、動物源性和食物源性，有關研究報道，醫院喹諾酮類、頭孢菌素和四環素的使用概率與大腸桿菌對喹諾酮類藥物耐藥的發生率呈正相關[18]；左氧氟沙星使用概率與銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬、金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬耐藥率均呈高度正相關[19]；但也有研究報道左氧氟沙星使用概率與大腸埃希菌的耐藥率呈負相關[20]，提示喹諾酮類藥物用量與其耐藥的關系非常復雜，仍需深入研究。要減少多藥耐藥菌株的產生，應注意合理使用抗菌藥物。此外，喹諾酮類藥物由于安全性高、價格低廉等優點被廣泛運用于畜牧業和水產養殖業，一方面它可直接導致細菌的耐藥性產生，另一方面它通過食物鏈進而促使人體內部菌群的耐藥性產生。

綜上所述，本院喹諾酮類抗菌藥物耐藥率最高的前3位細菌分別為屎腸球菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌，但與CHINET細菌耐藥監測網報道的耐藥率相比，銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和MRSA對喹諾酮類抗菌藥物耐藥形勢較為嚴峻。臨床醫生應嚴格掌握喹諾酮類藥物使用的適應證，關注當地醫院的細菌耐藥現狀和變化趨勢，嚴格控制細菌耐藥率較高的抗菌藥物的臨床使用，以減少抗菌藥物的選擇性壓力；動態監測臨床常見病原菌對喹諾酮類藥物的耐藥性變化，了解耐藥機制的產生，指導臨床合理用藥，最大限度發揮喹諾酮類藥物的作用。