比較兩種麻醉方案對高血壓腦出血硬通道微創穿刺引流術的影響

劉 剛

重慶市綦江區中醫院麻醉科，重慶 401420

高血壓腦出血是高血壓較為常見的嚴重并發癥。目前臨床上高血壓腦出血治療方法應用較多的是手術治療[1]，特別是微創手術，療效明顯，有利于患者康復。微創手術可在局部麻醉或全身麻醉下完成，有研究表明，對高血壓腦出血患者使用局部麻醉方式，能夠明顯提升其治療效果，降低并發癥的發生率[2-3]。但絕大多數高血壓性腦出血患者在發病時均會出現意識障礙或躁動的情況，這會直接影響手術效果[4]，因此為此類患者選擇一種安全、有效的麻醉方法十分重要。鑒于此，筆者主要比較高血壓腦出血硬通道微創穿刺引流術患者采用丙泊酚復合羅哌卡因局部浸潤麻醉和右美托咪定復合羅哌卡因局部浸潤麻醉的安全性及麻醉效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2020年7月于本院治療的74例高血壓腦出血患者為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，每組37例。納入標準：(1)符合高血壓腦出血診斷標準[5]，有明確的高血壓病史，突發頭痛、嘔吐、肢體運動功能障礙、失語甚至昏迷等癥狀，經頭顱CT檢查確診為腦出血者；(2)年齡46～77歲；(3)格拉斯哥昏迷(GCS)評分為9～12分。排除標準：(1)不符合手術指征者或手術過程中病情變化，更改手術方式或麻醉方式者；(2)有循環虛脫等休克表現者；(3)嚴重肝、腎功能不全或心肺功能不全或凝血功能障礙者；(4)失語、精神疾病者；(5)術前存在惡心、嘔吐、低氧血癥、呼吸抑制者；(6)困難氣道及體質量指數(BMI)≥25 kg/m2者。本研究經本院醫學倫理委員會批準，本研究內容、目的均已告知患者家屬并簽署麻醉知情同意書。兩組患者一般資料[年齡、性別、血腫位置、術前GCS評分及美國麻醉醫師協會(ASA)分級]比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法 所有患者入院后均進行吸氧、降顱內壓、補液、維持電解質平衡、預防脫水、感染等治療；選擇同一組高年資外科醫生實施手術。

對照組患者在丙泊酚復合羅哌卡因局部浸潤麻醉下行硬通道微創穿刺引流術。患者入室后連接多功能監護儀行心電監護，對患者生命體征(血壓、心率、脈搏血氧飽和度、呼吸)進行嚴密監測，面罩吸氧3 L/min，建立靜脈通道，術者依據術前頭顱CT掃描血腫中心位置，標記確定穿刺點、穿刺方向，麻醉醫生分次給予丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，規格：50 mL∶500 mg，國藥準字H20133360)30 mg靜脈緩慢推注，直至患者意識消失；之后持續靜脈泵注100～150 mg/h，若術中患者出現躁動，必要時單次追加20～30 mg丙泊酚靜脈注射；若術中出現心率降至60次/分以下，立即靜脈注射阿托品使心率大于60次/分；常規消毒鋪巾，予0.5%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，規格：10 mL∶75 mg，國藥準字H20113463)8 mL從穿刺點頭皮至顱骨膜全層實施局部浸潤麻醉，尖刀切開頭皮5 mm，使用硬通道穿刺針(一次性無菌顱內血腫穿刺引流裝置)，外接電鉆垂直于顱骨，保障進針方向垂直進入，緩慢經頭皮、顱骨及硬腦膜穿出，緩慢進入血腫，待落空出現將鉆芯拔出，抽吸血腫，待抽吸工作完成至半時向其中插入塑料搗碎器，并對血塊實施震蕩手法快速搗碎血腫，抽吸見暗紅色血性液體，低負壓等量生理鹽水置換抽吸約20 mL，觀察無鮮紅血性液體流出后外接引流袋，保持有效的引流，創面包扎，術畢。

觀察組患者在右美托咪定復合羅哌卡因局部浸潤麻醉下行硬通道微創穿刺引流術。患者入室后操作同對照組。麻醉醫生給予右美托咪定(揚子江藥業集團有限公司，規格：2 mL∶0.2 mg，國藥準字H20183219)1 μg/(kg·h)，持續泵注15 min，維持0.5 μg/(kg·h)，直至手術結束，若術中患者躁動，必要時單次追加5 μg右美托咪定靜脈注射；若術中出現心率降至60次/分以下，立即靜脈注射阿托品使心率大于60次/分；常規消毒鋪巾，予0.5%羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，規格：10 mL∶75 mg，國藥準字H20113463)8 mL從穿刺點頭皮至顱骨膜全層實施局部浸潤麻醉，手術操作步驟同對照組。

1.2.2觀察指標 觀察并記錄兩組患者術中各時間點(進入手術室時、鉆孔時及術畢時)的脈搏血氧飽和度、平均動脈血壓，以及術中惡心嘔吐、嗆咳、躁動情況。

2 結 果

2.1兩組患者術中不良反應發生率比較 觀察組患者術中躁動發生率為8.1%，低于對照組的32.4%，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組患者術中惡心嘔吐、嗆咳發生率與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中不良反應發生率比較[n(%)]

2.2兩組患者術中各時間點脈搏血氧飽和度比較 進入手術室時兩組患者的脈搏血氧飽和度比較差異無統計學意義(P>0.05)；鉆孔時觀察組患者的脈搏血氧飽和度明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；術畢時觀察組患者的脈搏血氧飽和度與對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中各時間點脈搏血氧飽和度比較

2.3兩組患者術中各時間點平均動脈壓比較 進入手術室時兩組患者的平均動脈壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。鉆孔時觀察組患者的平均動脈壓高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。術畢時觀察組患者的平均動脈壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。同組患者術中不同時間點比較，鉆孔時和術畢時平均動脈壓均明顯低于進入手術室時，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術中各時間點平均動脈壓比較

3 討 論

有臨床研究表明，高血壓腦出血患者采用硬通道微創穿刺引流術的療效顯著[6]。但在實際手術操作過程中，要求患者保持相對安靜無體動狀態，這對麻醉提出較高要求。因此，麻醉醫生必須制訂出一套安全、有效、可行的麻醉方案，減少術中體動和應激反應。本研究兩組患者采用0.5%羅哌卡因局部浸潤麻醉不僅能夠滿足術中局部鎮痛作用，還能維持較長時間術后局部鎮痛[7]。右美托咪定作為新型的α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮靜、鎮痛、穩定血流動力且不抑制呼吸、消除半衰期快、易控制等優點[8]，廣泛應用于臨床麻醉中。相關調查研究顯示,右美托咪定在0.5～2 μg/kg劑量下不僅有鎮靜效果，而且還能極大程度地改善患者術后恢復情況，降低不良反應發生率[9]。除此之外，研究還顯示右美托咪定半衰期在6 min左右，而清除半衰期約為2 h，因此認為其在藥代動力學方面有可預測性。臨床應用右美托咪定可提升圍術期麻醉患者的舒適度，并有效緩解麻醉患者圍術期的應激反應和術后反應，有利于機體血流動力學穩定[10]。故采用右美托咪定復合羅哌卡因局部浸潤麻醉方案，不僅能達到使麻醉舒適化的目的，安全性較高，還能使患者在術后一定時間內處于安靜無痛狀態。

丙泊酚是一種起效迅速、短效的全身麻醉藥，臨床使用較為廣泛；丙泊酚是通過配基門控GABA受體對神經遞質GABA的抑制功能產生正向調制作用，從而產生鎮靜或麻醉效果，因其起效較快，患者蘇醒周期短，但容易引起躁動、呼吸抑制等不良反應[11]。本研究中采用丙泊酚復合羅哌卡因局部浸潤麻醉雖能完成手術，但在手術操作過程中躁動發生率明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)；且在術中關鍵操作鉆孔時脈搏血氧飽和度及平均動脈壓均低于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究的結果與王洪明[12]研究結果一致。采用右美托咪定復合羅哌卡因局部浸潤麻醉，對高血壓腦出血患者進行硬通道微創穿刺引流術的效果更好，能使其術中保持穩定較高的脈搏血氧飽和度，且術中的不良反應發生率低，安全性較高。與彭秀梅等[13]研究結果接近，顯示右美托咪定應用在高血壓腦出血患者中能夠穩定患者術中的血流動力學指標，減少各種不良事件的發生。但在誘導期時需要加強觀察心率變化，出現心動過緩時，及時使用阿托品處理。

綜上所述，對高血壓腦出血患者行硬通道微創穿刺引流術時，采用右美托咪定復合羅哌卡因局部浸潤麻醉安全性高、不良反應發生率低，麻醉效果好，值得臨床推廣使用。