內鏡下射頻消融術治療功能性燒心患者的臨床療效研究

龔 燕，陳 鎮

1.四川省綿陽市三臺縣人民醫院消化內科，四川綿陽 621100；2.陜西省西安市紅會醫院消化內科，陜西西安 710068

燒心在消化系統疾病中極為常見，不同病因導致的燒心治療方法不同[1]。功能性燒心(FH)是指既無酸反流相關癥狀，又無內鏡下胃食管病理性損傷，以反復發作的胸骨后燒灼感為主要表現的功能性食管病[2]。該病的發病機制尚不明確，有研究顯示食管下括約肌(LES)松弛、胃食管動力異常、非酸反流參與了FH的發病過程[3]。臨床上促動力藥物對FH患者食管動力有一定改善，研究表明單純的促動力藥物療效欠佳，患者易反復發病，同時聯合中樞調節劑可改善患者生活質量[4-5]。內鏡下射頻消融術主要針對性治療LES固有肌層，從而提高LES的收縮功能，改善LES松弛，但可靠性在臨床上尚存在一定爭議。本研究回顧性分析內鏡下射頻消融術治療對LH患者食管動力、LES松弛的改善價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017-2019年三臺縣人民醫院收治的41例FH患者相關臨床資料，其中采用莫沙比利聯合奧美拉唑治療的為對照組(n=20)，采用內鏡下射頻消融術聯合莫沙比利、奧美拉唑治療的為觀察組(n=21)。對照組中男12例，女8例；年齡24～68歲，平均(45.98±3.34)歲；病程5～60個月，平均(43.12±6.41)個月。觀察組中男14例，女7例；年齡22～70歲，平均(46.16±3.50)歲；病程4～63個月，平均(43.33±6.46)個月。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)明確診斷為FH患者[6]；(2)年齡>18歲；(3)隨訪資料完整。排除標準：(1)合并嚴重肝、腎衰竭者；(2)合并嚴重心腦血管疾病者；(3)合并嚴重精神疾病無法配合者；(4)對本研究藥物過敏者；(6)無法耐受或不接受手術者。本研究獲得三臺縣人民醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2方法 所有患者在入院前均完善相關檢查。對照組患者予以枸櫞酸莫沙比利片(江蘇豪森藥業集團有限公司，國藥準字：H19990315，每片5 mg)口服，每次5 mg，每天3次，均為餐前0.5 h服用，療程4周；奧美拉唑腸溶膠囊(英國阿斯利康制藥有限公司，國藥準字：H20030412，每粒10 mg)口服，每次10 mg，晨起1次，療程4周。觀察組患者在對照組治療基礎上進行內鏡下射頻消融術治療，具體步驟如下：(1)術前對患者進行充分的麻醉，使患者處于深麻醉狀態。(2)完善胃鏡檢查，記錄門齒至齒狀線的距離，然后胃鏡下置入導絲至十二指腸處，并保留導絲。(3)以導絲為引導，將射頻導管送至已記錄的齒狀線上方1 cm左右，再于導管球囊內注入氣體使球囊擴張、固定，然后激發射頻導管裝置，使導管上4個電極插入食管壁肌層(呈放射狀插入)，調整電阻、溫度，持續射頻消融治療1 min后，將導管右旋45°，再次進行射頻消融治療1 min，即完成射頻消融治療該平面的8個治療點。(4)繼續以同樣的方法完成齒狀線上0.5 cm、齒狀線、齒狀線下0.5 cm 3個平面的射頻消融治療。(5)完成上述射頻消融治療后，接著將射頻導管送至胃腔，再次向導管氣囊內注入氣體使之擴張，并向外拉拽導管使之到達適當阻力處，按照三腔二囊管操作方法，分別對2個平面的0°、向左旋30°、向右旋30°的各個位置進行射頻消融治療1 min，即完成食管末端、賁門部的射頻消融治療。治療完成后注意密切觀察患者是否存在出血、胸痛等不適，并向患者及家屬做好解釋。

1.3觀察指標 (1)兩組患者治療前、治療后12個月進行燒心、胸痛癥狀評分，其中無明顯燒心、胸痛癥狀，記0分；偶發輕微的燒心、胸痛癥狀，對日常生活、工作無明顯影響，記1分；常出現燒心、胸痛癥狀，對日常生活、工作影響較小，記2分；反復發作的燒心、胸痛癥狀，對日常生活、工作影響嚴重，且無法進行正常活動，記3分。(2)選取三臺縣人民醫院水灌注高分辨測壓系統(購自荷蘭MMS公司)，對所有患者進行相關檢查，并詳細記錄高分辨率食管測壓(HRM)，包括遠端收縮積分(DCI)、食管下括約肌靜息壓(LESP)、收縮前沿速度(CFV)、食團內部壓力(IBP)。(3)選取三臺縣人民醫院Ohmega阻抗-pH聯合監測系統(購自荷蘭MMS公司)，對所有患者進行相關檢查，記錄患者治療前、治療后食管阻抗-PH監測結果，包括總反流次數、酸反流次數、弱酸反流次數，非酸反流次數。

2 結 果

2.1兩組臨床癥狀評分比較 治療前，兩組患者燒心、胸痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后12個月，兩組患者上述臨床癥狀評分均低于治療前，且觀察組患者上述臨床癥狀評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀評分比較分)

2.2兩組HRM檢測結果比較 治療前，兩組患者DCI、LESP、CFV、IBP比較，差異無統計學意義(P<0.05)；治療后12個月，兩組患者DCI、LESP高于治療前，且觀察組患者高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組患者CFV、IBP低于治療前，且觀察組患者低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HRM檢測結果比較

2.3兩組24 h食管阻抗-pH監測結果比較 治療前，兩組患者總反流次數、酸反流次數、弱酸反流次數、非酸反流次數比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后12個月，兩組患者上述指標均低于治療前，且觀察組患者低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組24 h食管阻抗-pH監測結果比較次)

2.4不良事件發生比較 對照組患者在治療期間、隨訪期間均未見明顯不良事件發生。觀察組有1例患者在完善射頻消融術治療后24 h內出現消化道少量出血，嘔吐物隱血試驗陽性，經積極處理后未出現不良后果。

3 討 論

FH屬于食管功能紊亂性疾病，無法以病理性食管疾病、食管酸反流來解釋，給臨床診治帶來極大的挑戰。有研究認為，部分FH患者合并焦慮、抑郁等情緒[7]，且有研究報道促動力藥物聯合抗焦慮、抑郁治療可有效地改善FH患者預后[8]，這是治療FH患者新的方向。但對于部分存在LES松弛的患者，無法有效地抑制反流，仍然難以取得良好療效。而內鏡下射頻消融術可利用釋放的熱量，修復局部組織，增加LES的厚度、壓力，降低組織順應性，減少反流頻次，達到治療目的[9]。本研究通過回顧性分析41例FH患者的臨床資料，以探討內鏡下射頻消融術對FH患者的治療效果。

莫沙比利為常見的促消化道動力藥物，可激活胃食管膽堿能神經元及肌間神經叢5-HT4受體，有利于乙酰膽堿的釋放，從而改善胃食管動力。另外莫沙比利并不能激活心、腦突觸膜上的5-HT4受體及多巴胺受體，不引起心血管系統的不良反應。內鏡下射頻消融術的治療機制是：(1)通過釋放熱能輕微損傷局部肌肉組織，促進局部組織再生，有利于肌組織收縮重構；(2)可使LES末梢神經失活，降低其舒張功能，增加LES壓力及厚度；(3)有效地降低組織順應性，導致食管、胃交界處變窄、縮短，使LES松弛的頻次減少，抑制反流。通過上述機制可改善FH患者的臨床癥狀。

FH患者因LFS松弛、胃食管動力異常，導致非酸性反流次數增加，引起患者出現反復的燒心、胸痛不適癥狀。本研究結果顯示治療后觀察組患者DCI、LESP高于對照組，CFV、IBP低于對照組，以及總反流次數、酸反流次數、弱酸反流次數、非酸反流次數均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，說明在莫沙比利、奧美拉唑治療的基礎上聯合內鏡下射頻消融治療比單用莫沙比利、奧美拉唑治療，可更好地改善FH患者食管動力，降低LESP，減少反流次數。DIBAISE等[10]采用內鏡下射頻消融術治療18例胃食管反流患者，隨訪6個月，發現因胃內氣體膨脹所致的LES一過性松弛次數由每小時3.5次減少至每小時1.0次，而食管動力參數變化不明顯。ARTS等[11]研究發現內鏡下射頻消融術治療13例胃食管反流患者，隨訪6個月，患者LESP及LES松弛次數均未見明顯變化。AZIZ等[12]的一項雙盲假性對照研究顯示，進行內鏡下射頻消融治療，隨訪3個月患者LESP變化不明顯；延長隨訪時間至12個月，進行1次、2次內鏡下射頻消融術治療的患者其LESP較治療前均明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)，而假性對照組治療前后則無明顯變化。國外還有項Meta分析顯示內鏡下射頻消融術治療可將患者LESP平均升高1.73 mm Hg[13]。上述研究出現不同結果的原因考慮與樣本量及隨訪的時間長短有關，可能隨訪的時間越長越能體現內鏡下射頻消融術對患者LES松弛、食管動力改善的優勢。

燒心、胸痛為FH患者反復發作的臨床癥狀，嚴重影響患者身心健康。本研究對照組患者予以莫沙比利、奧美拉唑治療，治療后12個月其燒心、胸痛癥狀得到一定緩解，提示有效的促進胃食管動力可在一定程度改善上FH患者臨床癥狀，與徐磊等[14]研究一致，說明胃食管動力異常參與FH的發生、發展。而觀察者患者燒心、胸痛癥狀評分明顯低于對照組，證實內鏡下射頻消融術聯合胃動力藥物能進一步改善患者預后。

綜上所述，針對FH患者，內鏡下射頻消融術可改善LES的松弛，降低反流頻次，改善患者臨床癥狀，具有一定臨床價值。但本研究所選的樣本量偏少，隨訪時間較短，仍需多中心、多樣本量、長時間的隨訪研究證實該結論。