離體肝切除聯合自體肝移植在特殊部位原發性肝癌根治術中的應用價值

曾 磊，楊蘆莎

1.重慶醫科大學附屬第三醫院肝膽胰外科，重慶 401120；2.重慶市中醫院超聲科，重慶 400021

近年來，隨著手術器械的持續換代和圍術期管理水平的不斷提高，肝臟切除術已獲得較高的安全保障。但某些特殊部位的肝惡性腫瘤，往往因波及第一、二肝門，導致常規手術難以切除或手術風險較大。外科手術的進步如全肝血流阻斷、門腔分流和體外肝切除使此類患者獲得根治機會。本研究回顧性分析重慶醫科大學附屬第三醫院肝膽胰外科行離體肝切除聯合自體肝移植的1例尾狀葉巨塊型肝癌患者的臨床資料及治療過程。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，男，55歲，因“飽脹不適3個月，發現肝占位1周”于2020年2月入院，查體無明顯陽性體征。X線片計算機斷層掃描(CT)、超聲造影、特異性磁共振檢查示：尾狀葉巨塊型肝癌，第二肝門受侵，與肝后下腔靜脈關系密切，見圖1、2。肝功能儲備實驗15 min滯留率為3.6%。術前生化檢查：清蛋白44 g/L，天門冬氨酸氨基轉移酶30 U/L，丙氨酸氨基轉移酶27 U/L，總膽紅素13.8 μmol/L，直接膽紅素3.6 μmol/L，間接膽紅素10.2 μmol/L，谷氨酰轉肽酶52 U/L，堿性磷酸酶64 U/L。血常規檢查：血紅蛋白140 g/L，血細胞比容42%。腫瘤標志物檢查：甲胎蛋白>1 000 IU/mL。入院診斷：尾狀葉巨塊型肝癌。

圖1 腫瘤超聲造影

圖2 腫瘤特異性磁共振

1.2術前評估 患者診斷明確，腹部CT可見腫瘤壓迫肝后下腔靜脈、侵犯三支肝靜脈開口，雖然術前三維體積測定殘余肝臟體積結果表示可進行常規左半肝+尾狀葉切除或者左三肝+尾狀葉切除，但患者有脂肪肝，需考慮功能性肝細胞不足的可能，若大范圍肝切除，有發生急性肝功能衰竭的可能，故需盡可能保留較多的正常肝組織。患者腫瘤位于尾狀葉，常規手術暴露困難，且溫氏孔處有巨大血腫，在體解剖第一、二肝門出血量較大。基于以上兩點重慶醫科大學附屬第三醫院考慮對患者實施離體肝切除聯合自體肝移植方案。

1.3術中情況及手術方式 術中發現腫瘤位于Ⅰ段，致第一肝門受壓、變形，向后侵犯左、中、右三支肝靜脈匯合處，于溫氏孔處發現大小約10 cm×8 cm血腫。故行離體肝切除聯合自體肝移植。主要步驟包括：(1)全肝切除(游離全肝、離斷肝上和肝下下腔靜脈、膽總管、肝動脈及門靜脈)；(2)肝臟灌洗和保存，于4 ℃枸櫞酸鹽嘌呤腎保存液中自門靜脈灌洗肝臟、保存；(3)體循環及門靜脈回流的重建，見圖3；(4)體外肝臟腫瘤切除(按肝臟段解剖切除腫瘤，分別通過門靜脈、膽管、肝動脈進行灌注，明確有無血漏、膽漏)；(5)剩余肝臟自體移植，拆除人工血管，按下腔靜脈、肝動脈、門靜脈、膽道的順序恢復解剖關系。

圖3 下腔靜脈重建及門靜脈暫時分流

2 結 果

術后常規予以抑酸、保肝、抗凝、抗感染、補充清蛋白、維持水電解質平衡、營養支持等對癥治療，患者病情逐漸好轉，肝功能至術后2周恢復正常。術后1周影像學復查見吻合口通暢，見圖4。未出現明顯門靜脈高壓、肝膿腫、吻合口栓塞等并發癥，順利出院。術后病理學檢查結果顯示：中-低分化結節型肝細胞癌，未見微血管侵犯。隨訪截至2020年12月(術后10個月)，患者術后復查未見明顯門靜脈高壓及腫瘤復發征象，見圖5。術前甲胎蛋白水平明顯升高，術后2個月逐漸恢復正常。

圖4 術后1周復查腹部CT

圖5 術后10個月復查腹部CT

3 討 論

原發性肝細胞癌是一種常見的惡性腫瘤，發病率呈逐年上升趨勢，我國肝炎患者較多，以乙型病毒性肝炎多見，其導致的原發性肝細胞癌發病隱匿，大多數患者就診時已屬中晚期，預后不佳。當前原發性肝癌治療方式較多，具體包括手術、消融、介入栓塞、放化療、分子靶向藥物、免疫治療、傳統中醫藥治療等[1-2]。每種方式均有其特殊之處，各有優缺點。現階段，公認的原發性肝細胞癌治療方法是以手術為主的綜合治療[1]。本例患者腫瘤侵犯第一、二肝門，且有破裂出血，在體切除勢必暴露困難及可能導致術中失血過多，故離體肝切除勢在必行，符合手術指征。術后2周肝功能恢復正常。本例患者術中阻斷下腔靜脈及門靜脈暫時性分流，術后第2天無明顯出血征象后積極抗凝，并未出現肺栓塞、心房栓子形成等血管事件發生。

離體肝切除聯合自體肝移植為特殊部位原發性肝癌患者提供了根治性手術切除的機會，與異體肝移植相比，具有不必長時間等待供體、無需使用免疫抑制劑、治療費用較低等優勢[3-5]。但是自體肝移植仍然面臨許多問題尚待解決，比如肝臟管道的重建、近遠期并發癥的處理、適應證的制訂及技術的推廣[6-8]。

我國每年死于肝臟惡性腫瘤的人數有20萬～40萬，還沒有包括難以切除的肝臟良性病變。若離體肝切除聯合自體肝移植的手術切除成功率能提高5%，那每年將有數以萬計的患者受益[9]。本例患者術后暫時未見腫瘤復發、轉移，短期療效可，離體肝切除聯合自體肝移植可為風險巨大的中央型肝癌患者提供手術切除的機會，但臨床推廣及遠期效果還需要進一步探索與循證醫學的數據支持。