醫聯體背景下護理幫扶專科聯盟的構建與實施

熊莉娟，徐玉蘭，譚 蕾，曹 青，向 莉，蘇 潔，黃海燕，熊丹莉，劉義蘭*，曹癸蘭，普 雯，楊 賽

1.華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院，湖北 430022；2.武漢市紅十字會醫院

醫療聯合體系又稱醫聯體（medical treatment combination,MTD），是指在一定區域內，以一家綜合實力較強的三級醫院為核心，聯合區域內的二級醫院、社區衛生服務中心等醫療機構組建成責任與利益共享的聯合體[1]。醫聯體的建設有利于從根本上改善居民醫療服務可及性，解決看病難、看病貴的問題。在醫聯體建設工作中，護理是重要的組成部分。《全國護理事業發展規劃（2016—2020）》指出，二級以上醫療機構要建立幫扶機制，需通過對口支援、遠程培訓、在崗培訓等方式提高基層護理服務水平[2]。當前，我國專科護理迅速發展，形成了慢性病護理、老年護理、重癥護理、母嬰護理等多專科共同發展的格局，但同時也存在發展不平衡的局面，優質護理資源主要集中在三級醫院[3]。因此，醫聯體系背景下開展護理專科聯盟的建設，提高基層護理服務質量勢在必行。我院于2020年5月以醫聯體單位為對象，打造了區域性護理專科聯盟的框架與可持續性實施措施，歷經半年，初見成效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次醫聯體護理專科聯盟核心醫院為三級甲等綜合性教學醫院，編制床位8 000余張，現有職工1萬余名，其中護理人員5 000余名。護理師資力量雄厚，一直承擔著研究生、本科、專科等各層次護理教學，多年來對在職護士實行分層培訓，形成了新護士、初級、中級、高級及專科護士多層次護理人才結構。近5年來舉辦國家級及省級繼續教育150余項，廣泛發揮了三級醫院實效性幫扶輻射作用。醫院近年來一直在加大醫聯體內涵建設，尤其是專科聯盟建設方面的步伐，力圖為人民群眾的健康提供有力保障和優質便捷的醫療、護理服務。

1.2 現狀調查及管理框架的形成 護理專科聯盟成員單位包含了3所二級醫院、3所社區醫院。3所二級醫院共設置病房單元56個，床位1 124張；3所社區醫院無病房和床位設置；6所聯盟成員醫院護理人員共計604名，男45名，女559名；護理部主任3名，副主任9名，護士長60名；副主任護師10名，主管護師41名，護師187名，護士366名。2020年6月1日—6月30日采取現場查看法，對聯盟成員醫院的護理管理工作、護理教學與考核、護理培訓與考核、護士業務能力等進行現場查看并將存在的問題進行記錄；6月15日—6月20日選取聯盟成員醫院護理管理者和護士若干名進行座談，談話提綱如下：①您對醫院的管理工作存在什么看法？②您對醫院的護理教學與培訓存在什么觀點？③您認為現階段本院的護士業務能力怎么樣？④您對建立護理專科聯盟進行專科幫扶存在什么期望？座談以科室為單位，采取開放式討論方式，時間控制在20～30 min，3所二級醫院每個亞專科聯盟選取了3～5名護理人員進行座談，3所社區醫院均選取了3名護理人員進行座談。座談中安排專人對談話內容進行記錄，座談結束后對談話內容進行主題提取。通過現場查看及座談搜集到聯盟成員醫院存在的問題：①護理制度滯后陳舊，護理管理制度基本無更新，護理管理工作無章可循；②護理質量控制體系不健全，護理部無專人負責護理質量控制工作，缺乏明確的三級護理質量控制標準，無護理質量控制反饋；③護士長管理意識薄弱，對護理質量管理流程不熟悉，管理理念仍以經驗管理為主，數據化管理和信息化管理能力欠缺；④護理教學培訓制度缺乏，教學培訓管理組織不健全，缺乏科學的護理教學培訓理念，教學方法陳舊落后；⑤臨床護理人員配置不足，人員結構配備不合理，幫扶醫院床護比不足1∶0.4，臨床護理人員以年輕護士居多，缺乏護理經驗，且科室人員梯隊存在問題，一些科室無中級人員，護理質量和護理安全得不到保證；⑥護士專科護理知識及能力欠缺，幫扶醫院缺乏專科護士，護理人員專科護士進修意識薄弱，臨床護士缺乏系統的專科護理知識及能力；⑦護士職業認同感較低，人文關懷能力薄弱。針對以上7個問題，我院采取“結構-過程-結果”思維模式，從護理專科聯盟組織框架、護理專科聯盟護理規章制度與規范、護理人員崗位管理、護理臨床專科幫扶、護理質量控制5個方面展開護理專科聯盟建設，采用護理管理者能力、護理人員基礎護理能力、護理人員專科護理能力、專科護理開展情況等指標對護理專科聯盟效果進行評價，且擬采取“計劃-實施-反饋-再計劃-再實施”的循環幫扶模式，使得護理專科聯盟建設可發展持續，具體見圖1。

圖1 護理專科聯盟建設全程管理圖

1.3 護理專科聯盟建設

1.3.1 護理專科聯盟結構建設

1.3.1.1 成立護理專科聯盟委員會 主任委員由三級醫院護理部主任擔任，副主任委員由二級醫院護理部主任及社區醫院護理部主任擔任，委員為各科室護士長。核心單位設立護理專科聯盟管理小組，組員分工負責聯盟內有關文件的起草與頒發，負責聯盟內各成員單位的溝通與協調、宣傳等工作。護理專科聯盟幫扶采取“包干”制，即核心單位各科室護士長負責與聯盟成員醫院相應科室對接，根據其臨床實際需求制定特色的專科幫扶計劃并實施。目前，本護理專科聯盟成立了急救、心血管、傷口造口、危重癥等12個亞聯盟。

1.3.1.2 制定護理專科聯盟護理規章制度與規范 首先，根據被幫扶醫院層級實際需求，統一聯盟成員護理規章制度，核心醫院安排專人對聯盟成員醫院的護理規章制度進行梳理，廢止不符合當前發展的護理規章制度，并進行及時更新和補充，護理部及科室護士長組織護士進行學習，督導執行，聯盟核心醫院定期到聯盟成員醫院相關科室進行抽查，保證制度的落實。其次，建立護理專科聯盟建設管理工作制度，包括教育培訓制度、三級質量控制制度、周例會制度、護理會診制度、考核制度。此外，各亞聯盟按實際需求建立《護理專科聯盟活動手冊》，擬定每周的專科護理幫扶活動計劃，包括活動的主題、方式、內容、地點、時間、人物，并由負責人簽字。短期專科護理幫扶活動計劃能夠集中力量，逐個解決臨床工作中的現實問題，達到切實提高護理質量的目的。

1.3.2 護理專科聯盟建設的過程管理

1.3.2.1 護理人員崗位管理 ①提高護理管理者崗位勝任力。參照“三級醫院護士長勝任力”模型[4]，制定護士長培訓課程，旨在提高被幫扶醫院護士長管理意識與管理能力。每月制定一個培訓主題，每月進行2次培訓，每次60 min，采取線上或線下方式，以案例教學為主，共累計完成了10次護士長培訓，主題包括關注質量與秩序、計劃的制定與推行、病房問題解決、溝通與協調、創新與學習能力的培養，此外，要求幫扶醫院護理管理者定期參加核心醫院護理質量管理培訓會，提高護理管理者護理質量管理意識與能力。②完善病區護士分層。參照護理專科聯盟核心醫院護士分層管理制度，根據臨床護士工作年限，將護士分為N0、N1、N2、N3共4個層級，制定不同層級護士的工作職責及考核標準，開展不同層級護士的培訓與績效考核。

1.3.2.2 護理臨床專科幫扶 護理臨床幫扶采取兩條思路進行，一條是“請上來”,另一條是“沉下去”。①“請上來”專科幫扶，即要求幫扶醫院每次安排病房護士數量的5%到核心醫院進行短期進修，時間為2周，核心醫院各專科依據專科知識理論培訓與臨床實踐培訓相穿插的總方向，結合對口幫扶專科實際需求制定不同層級護理人員專科進修學習計劃與考核計劃，如要求N0、N 1級護理人員主要學習臨床基礎知識與技能，N2、N3級護理人員主要側重臨床專科教學知識與技術以及護理專科管理知識與技術的學習，力求實現幫扶醫院每個護士均到核心醫院進修學習。②“沉下去”專科幫扶，即核心醫院每月安排3～5名護理專家到幫扶醫院進行專科指導，這是本專科護理聯盟采取的最主要的幫扶方式。“沉下去”具體措施為：護理專科聯盟下設置的12個亞專科聯盟，其負責人（為核心單位各專科護士長）與被幫扶醫院相應病區聯系后，根據其具體需求實施專科幫扶。首先，進行專科主題講座或授課，每2周1次。其次，安排護理骨干到幫扶醫院進行臨床專科技術的現場演示與指導，每2周1次。例如，危重癥亞專科聯盟展開“管道固定培訓”，首先采取線上的授課，對管道固定的意義、各種管道固定的方法進行理論上的指導，然后，核心醫院選派4名護理人員到幫扶醫院舉辦一場“管道固定工作坊”，演示標準化的管道二次固定方法，并在全院推廣各種管道固定方法。此外，每周安排1次專科護理查房，提出臨床護理存在的問題，指導其進行完善提高。“請進來”和“沉下去”是目前三級甲等醫院采用的較多的基層醫院對口幫扶策略[5]。有研究證明，這種無縫連接的幫扶措施，能有效為基層醫院護理團隊培養專科人才，引進新業務、新技術，促進優質護理資源的下沉[6]。

1.3.2.3 護理質量控制 護理質量控制采取“同質化”管理思維，即護理專科聯盟核心醫院與二級醫院建立統一的三級質量控制方法，社區醫院則采用二級質控方法。①三級質控由核心醫院護理部安排專人對各科室進行質量檢查，包括護理文書的書寫、急救車的管理、護理人員專科培訓覆蓋率、基礎護理合格率等，將質控所查問題反饋給聯盟成員護理部和護士長，片區護士長根據問題進行個案追蹤、實時改進，將改進結果再反饋給護理部。②二級和一級質控分別由本院護理部和病區護士長完成，主要針對三級質控存在的問題及科室護理質量與安全進行檢查。③護理質量考核。護理專科聯盟成立護理質量考核小組，每季度按照護理質量控制標準對專科聯盟進行嚴格的檢查，對檢查出的問題按照護理質量扣分考核辦法執行，此外，每季度對護理人員基礎護理及專科護理操作合格率進行考查，兩者得分在護理專科聯盟內進行排名。④護理質量控制的信息化與可持續化管理。建立護理專科聯盟質量控制云端，將護理質量評分標準輸入計算機，建立云端數據庫，將護理質量檢查各種報表輸入計算機，進行計算、運行、分析并以報告的形式輸出，對質控及質量考核檢查出的問題進行PDCA分析，并以此為依據制定下一期幫扶計劃，實現護理專科聯盟的可持續發展。“同質化”護理管理是當前醫聯體建設質量控制常采用的方法之一，有利于緩解我國醫療護理資源分配不均的局面。研究證明，在醫聯體內采用統一規范的護理質量控制體系，有利于幫助醫聯體內處于弱勢的醫療機構提升自身的護理服務水平與質量[7]。

1.4 評價指標 比較護理專科聯盟運行前及運行6個月后數據差異以觀察其運行效果。①護理管理者能力。采用“三級醫院護士長勝任力評價表”[4]對聯盟內成員醫院護士長護理管理能力進行對比評價。該評價表包含20項評價指標，每項評價指標分4個等級，評分1～4分，總分為20～80分，分值越高代表護理管理者能力越強，其Cronbach'sα系數為0.951，內容效度為0.950。②護理人員基礎護理能力。采用核心醫院編制的不同層級護士基礎護理知識考核問卷，包含60道單選題、20道多選題，滿分為100分，取平均分進行比較。③護理人員專科護理能力。以護理專科聯盟12個亞聯盟為單位，對幫扶醫院的護理人員進行專科理論考核和操作考核，理論考核和操作考核滿分共100分，得分越高說明護理人員專科護理能力越強，該考核由核心醫院命題，幫扶醫院各專科護士長監督考核完成，取平均分進行比較。④專科護理開展情況。統計2020年6月1日—12月1日與往年同期幫扶醫院專科護士數量、專科門診開設數量及就診病人數量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0進行數據分析，定性資料采用χ2檢驗，定量資料采用t檢驗。

2 護理專科聯盟實施初期成效

2020年6月1日—12月1日，本護理專科聯盟共進行護理管理者培訓10次，參加人數達到69名（100%）；開展包括主題講座與授課、現場演示與指導、工作坊、教學查房等專科聯盟活動共48次；接受進修護士達415人次（77.57%）；安排線上線下考核6場；進行三級質控6次，PDCA護理質量持續改進6次；制定了72項護理專科幫扶計劃。護理專科聯盟實施后，幫扶醫院護理管理者能力、護理人員基礎護理能力、專科護理能力、專科護士數量較之前明顯提升，差異具有統計學意義。具體結果見表1。

表1 護理專科聯盟實施初期成效

3 討論

3.1 建立護理專科聯盟的必要性 目前，醫療共建、幫扶基層已成為國家醫療衛生工作的重點[8]。當前，大型三級甲等綜合性醫療機構逐步降低常見病、多發病、慢性病病人的比例，主要承擔疑難、復雜、危重病人的診療及開展具有較高技術水平的醫療及護理工作，而慢性病病人、康復期病人、老年病病人及常見病、多發病的診療更多地會向基層、社區醫院下沉，這是今后醫療行業的發展趨勢，因此，組建護理專科聯盟，提高基層、社區醫院護理質量水平，是我國衛生服務行業逐漸向醫療與預防、保健相銜接，注重慢性病預防、治療、管理相結合，醫療衛生與養老服務相結合方向發展的必然產物，也是我國衛生與健康事業發展從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變的推動使然。在新型醫療體制改革形勢下，基層和社區醫院護理面臨的發展問題突出，我院對幫扶醫院的護理現狀進行調查發現，其護理發展現狀與當前國家提出的優質護理服務要求相差較遠，主要體現在基礎護理服務落實不到位，專科護理服務基本未開展，護理規章制度陳舊，護理管理缺乏科學性等，這就需要三級甲等綜合性醫院給予全方位的支持和幫助。因此，護理專科聯盟的建立，可促進優勢護理資源下沉，在人才、技術、設備、制度方面給予全面的可持續的幫扶援助，這是從根本上改善基層、社區醫院發展困境的必然之舉。

3.2 護理專科聯盟發揮的作用 本護理專科聯盟已順利運行6個月，收效顯著。首先，幫助聯盟成員單位建立了與現代護理發展需求相適應的護理規章制度，完善了護理制度體系；其次，更新了護理管理理念，提高了護理管理者能力，引進了信息化手段和PDCA管理手段，實現了護理質量控制的可追蹤性，從而有利于護理質量的可持續提高；再次，培養了護理人才，此次幫扶，專科護士數量較之去年同期實現了108.33%的增長，護理人員基礎護理能力與專科護理能力也均有較大程度的提高，護理人員參與進修及培訓率達到77.57%，促進了護理人才隊伍素質的提高；最后，實現了專科護理質量較大程度的改善，專科門診數量開設增多，PICC、輸液港、造口維護等專科門診病人數量較之去年同期增長了183.33%，專科門診的設置不僅給病人帶來了方便，而且同時節約了病人的就醫時間和就醫成本，受到了廣大病人的一致好評。總之，護理專科聯盟的建立不僅能促進基層醫院管理水平及護理質量的提高，而且能給廣大病人就醫帶來方便，促進社會對醫療滿意度水平的提高。

3.3 護理專科聯盟存在的問題與建議 此次護理專科聯盟的運行雖然取得了顯著成績，但也暴露了一些問題。如護理專科門診開設數量較之前差異無統計學意義，這可能與護理聯盟實施幫扶時間較短，而基層醫院開設專科門診涉及較多因素，如地點、人力、財力、制度等影響，導致護理專科門診在基層醫院開設受限有關。有研究顯示，基層醫院開設護理專科門診能有效降低并發癥發生率、提高病人自我照護意識[9]，可見基層醫院開設護理專科門診是今后的發展方向，這也提示核心醫院要在幫助聯盟成員醫院開設護理專科門診方面給予人力、物力、技術設備方面的支持。此外，本護理專科聯盟采用自行設計的評價指標，容易導致檢驗結果出現偏倚，提示今后可從護理專科聯盟運行效果評價體系方面進行研究。

4 小結

護理專科幫扶聯盟的建立可有效促進優質護理資源下沉，幫助基層及社區醫院提高護理管理水平、基礎護理質量及專科護理質量，且為可持續發展優質舉措，亟待深耕。但今后需要在基層醫院專科門診的建立與規范運行方面進行深入扶持，同時，也應該在構建護理專科聯盟運行規范、建立科學系統的評價指標體系進行持續性效果評價方面做出不懈努力。