5例ECG定位上臂輸液港置入術中異常情況分析及處理

劉春麗，李曉旭，劉臘根，茅昌敏，孟愛鳳

江蘇省腫瘤醫院江蘇省腫瘤防治研究所南京醫科大學附屬腫瘤醫院，江蘇 210009

目前，全球癌癥發病率和死亡率呈增長趨勢[1-2]。化療是癌癥治療的重要手段，輸液港是化療病人理想的中心靜脈血管通路工具，臨床不斷探索輸液港置入部位及方法改進[3-4]。其中，經上臂貴要靜脈、肱靜脈置人導管，港座埋植于上臂皮下的上臂輸液港，具有穿刺成功率高、并發癥少以及對病人損傷小等優點，近來受到臨床青睞[5-7]。輸液港使用前需確認導管尖端位置正確，腔內心電圖（ECG）置管術中實時定位上臂輸液港導管尖端位置，安全、準確[8-9]。在上臂港置入過程中，相關特殊案例的出現，如上腔靜脈解剖學異常病人（鏡面人、永存左上腔靜脈）如何進行ECG定位操作，置管術中出現血管迷走神經性暈厥病人急救處理，以及由于置管不當操作導致ECG定位導管尖端位置正常，但術后胸部X線片顯示導管尖端異位于非上腔靜脈病人的處理及預防，均對現有上臂輸液港置入操作提出了新的問題，臨床需要更加精進、完善操作流程。本研究總結分析了我院2019年1月—12月5例上臂輸液港置入特殊案例處理經過，以期為臨床實踐提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院血管通道中心于2019年1月—2019年12月共進行了320例癌癥病人上臂輸液港置入術，5例病人在置管術中出現特殊異常情況，其中，男1例，女4例；年齡28～74歲；食管癌1例，乳腺癌3例，盆腔惡性腫瘤1例。5例特殊案例具體表現為：2例病人術中ECG顯示導管尖端位于上腔靜脈與右心房連接處（cava-atrial junction，CAJ），術后X線攝片顯示異位至鎖骨下靜脈及無名靜脈，1例術中血管迷走神經反射并發暈厥進行急救，2例上腔靜脈解剖學生理性異常[1例鏡面人，1例永存左上腔靜脈（persistent left superior vena cava,PLSVC）]，成功進行ECG定位。詳細信息見表1。

表1 5例病人一般資料及相關置管信息

1.2 置入方法 本組病人由具有操作資質的醫生與護士配合完成上臂輸液港（5Fr手臂港，德國貝朗公司）置入，血管通道中心專職護士負責置入輸液港導管，置入術前采用血管超聲橫向及縱向評估血管，檢查血管直徑、是否有狹窄畸形變異等現象，優選上臂貴要靜脈。根據導管外徑與血管內徑比值≤45%[10-11]，本次置入5Fr導管外徑為1.6 mm，故血管內徑應≥0.36 cm，進針穿刺選取上臂10 cm以上部位，選擇上臂中上段為穿刺區域，上臂中段為港體置入部位。采用超聲聯合微插管鞘穿刺技術（MST）進行置管，改良導絲引導腔內心電圖定位導管尖端位置[12]，明確導管置入長度。經過培訓有資質的醫生建立隧道及囊袋，連接導管與港體，埋入皮下。美容縫合皮膚，無菌貼膜固定。術后拍攝胸部X線片，再次確定導管位置。

2 特殊異常情況處理及轉歸

本組5例異常特殊病人經過及時、針對性操作處理后，順利完成置港，除1例病人導管尖端位于永存左上腔靜脈下段外，其余4例病人導管尖端位于右上腔靜脈下段或CAJ處，導管尖端位置正常。

2.1 ECG術中定位導管尖端位置正確，術后胸部X線片示導管尖端異位 本組資料中，2例女性病人術中導管尖端異位，1例右乳腺癌，1例盆腔惡性腫瘤，分別經左/右貴要靜脈行超聲引導聯合MST技術穿刺，ECG定位行上臂輸液港置入術，術中ECG顯示高P波（在出現負向P波前的最高尖P波），導管尖端位于CAJ，確定導管長度，建立隧道及囊袋，并經醫護雙方再次確認長度后，醫生修剪導管，將導管與港體連接，港體置入皮下囊袋。術后胸部X線片顯示導管尖端位置分別異位于右鎖骨下靜脈及左無名靜脈。病人返回血管通道中心，拆除縫線，將港體取出，根據胸部X線片上標尺距離測量，分別后撤出導管5 cm、6 cm，再次輕柔緩慢送管，同時插入港針，連接注射器，鱷魚夾一端連接在輸液港針金屬柄處，一端連接心電RA導聯，推注生理鹽水再次定位，看到高尖P波，確認導管尖端位置正確，抽回血通暢，推注無阻力，再次美容縫合皮膚、固定，再次拍攝胸部X線片，確認導管尖端位置正確。

2.2 ECG定位術中并發血管迷走神經性暈厥 本組資料中，1例老年男性食管癌病人，經右側貴要靜脈穿刺置管，由于病人靜脈表淺，血管滑，不易固定，穿刺3次成功，第3次穿刺時病人主訴疼痛，在送入導管后，病人主訴心悸、不適，觀察心電監護儀，病人心率降至50/min（病人基礎心率72/min），血壓較基礎血壓降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，病人哈欠數次，臉色蒼白，心率降至30～40/min，表情淡漠，短暫意識喪失30 s。結合病人臨床表現及無器質性心臟病史，排除藥物過敏后，判斷為置管操作引起的血管迷走神經性暈厥。立即退出導管10 cm,予吸氧5 L/min，遵醫囑給予阿托品0.5 mg靜脈推注，由助手協助取藥核對抽取，操作護士從病人置入的輸液港導管推注，并再次推注生理鹽水10 mL，防止阿托品藥液滯留在導管內。密切觀察病人生命體征、意識變化，2 min后病人心率升至56/min，隨后升至66/min，病人面色好轉，詢問病人心悸、不適等癥狀好轉，待病人恢復后，保持最大操作無菌屏障不被破壞，繼續完成置港操作，后續港體置入操作期間無任何不適主訴。

2.3 ECG定位上腔靜脈解剖學異常病人 本組資料中，有2例病人上腔靜脈解剖學異常，1例鏡面人、1例PLSVC均成功實施了ECG定位技術。

2.3.1 鏡面人 病人女，右乳癌，操作前通過評估病史，獲悉病人為鏡面人，通過小組討論及相關文獻查閱，擬定操作流程。評估病人左側肢體穿刺部位及血管，同常規操作。因病人為鏡面人，內臟反位，心臟位于右側，預測導管長度方法及心電導聯及電極片連接與常規操作有所差異。預測置管長度方法：左上肢外展90°，測量穿刺點至左側胸鎖關節再至左側第三肋間的距離，并記錄；在進行ECG定位導管尖端位置操作時，心電電極連接與正常病人相反，RA導聯連接病人胸骨左緣鎖骨中線第一肋間電極片，LA導聯連接病人胸骨左緣鎖骨中線第一肋間電極片，LL導聯連接病人右側肋弓下緣電極片，獲取基礎心電圖，當送管至預測量長度后，助手取下胸骨左緣的RA導聯，操作者用無菌心電導聯連接線一端夾住導管內導絲末端，另一端由助手連接心電監護儀，根據心電圖P波變化確定導管尖端最佳位置，長度為36 cm，術后胸部X線片再次顯示導管尖端位置正常。

2.3.2 PLSVC病人 女，右乳癌，術前評估病人病史及左側肢體穿刺部位及血管。預測量導管置入長度為37 cm，經右貴要靜脈置管過程順利，ECG引導下行導管尖端定位時發現導管送入血管過程中無典型P波變化，送至預測長度出現標準雙向P波，無高尖P波。以1 cm為單位后撤導管，P波仍然是雙向，退至34 cm處P波振幅減小，波形仍然為雙向P波，33 cm處波形不規則，32 cm處P波與基礎心電圖波形變化不明顯。反復嘗試送管4次，以期獲取高尖P波波形改變，但均未引出。因病人為初次治療，暫無CT等影像學資料報告結果可查，再次詢問病人，有無心臟病史，病人予以否認。病人為左側置管，根據以往經驗，結合病人置入長度，該例病人極有可能為PLSVC，導管尖端位于PLSVC。遂以雙向P波為依據，導管后撤3 cm，預測長度37 cm，置入長度34 cm，完成后續置港操作。隨后胸部X線片示導管尖端位于PLSVC下段。后續CT報告進一步證實病人為PLSVC，同時存在右上腔靜脈，具有雙上腔靜脈，PLSVC最終匯入右心房。

3 討論

3.1 上臂輸液港置入術中需再次進行ECG定位 文獻顯示，ECG技術準確、可靠、安全，但本組2例病人術中在采用ECG技術，術后卻發現導管尖端異位至非上腔靜脈（鎖骨下靜脈、無名靜脈）內，發生率為0.63%（2/320），臨床鮮有報道。通過詢問，2例病人輸液港置入后均立即前往放射科拍攝胸部X線片，期間并未劇烈運動、咳嗽或用力大便等胸腹壓增高等致導管尖端異位因素。于是，本研究在回顧分析醫生建立隧道置入港體操作時，發現2例病人均有導管被牽拉出，然后又重新送入的操作，且導管帶出長度大約為6 cm。因此推測，導致導管尖端異位的原因是由于導管被牽拉出上腔靜脈，然后重新送入導管時，發生異位，且重新送入導管后未再次進行ECG定位導管尖端位置。因此，未能及時在術中發現導管尖端異位。文獻回顧顯示，王玲等[9]研究也報道了1例病人置管術中有高P波改變，但置管結束X線攝片顯示進入對側頭臂靜脈。分析原因為：操作醫生在游離皮瓣時為避免損傷導管，將導管退出5 cm，置于一旁，將港座置入囊袋后再送入導管，縫合皮膚，導致導管移位至對側頭臂靜脈，與本研究相似。上腔靜脈與身高相關，長度范圍5～11 cm，一般7～8 cm，如果導管脫出5 cm以上，極有可能導管已經不在上腔靜脈內，當再次送入導管時，存在導管異位的風險。因此，首次ECG定位確認導管長度后，在置入操作過程中，任何導致導管脫出血管外長度達到5 cm以上，有再次送管的操作，建議采用超聲再次檢查鎖骨下及頸內靜脈，初步判斷排除導管有無異位。同時，為避免及消除導管尖端異位的風險的發生，必須再次通過ECG定位導管尖端位置。基于此，我中心已經將ECG再次定位上臂港導管尖端位置相關操作流程標準化，后續未發生類似案例。

3.2 及時發現并處理術中血管迷走神經性暈厥，確保病人安全 暈厥是腦灌注不足導致的短暫性意識喪失，特征為起病迅速、持續時間短和可以自行完全恢復[13-14]。其中以神經反射性（迷走性）暈厥最常見。血管迷走神經性暈厥是一種反射性暈厥，以反射性的血管舒張和心動過緩間斷發作為主要特征，表現為短暫并可自行恢復的大腦供血不足和意識喪失，如未及時診斷及處理可導致嚴重后果[15]。本組資料中有1例病人置管過程中發生暈厥，發生率為0.31%（1/320）。病人在導管送入血管后主訴胸悶、不適，心率下降、血壓降低、面色改變、短暫意識喪失，置管護士及時發現并給予吸氧及靜脈注射阿托品，有效處理病人的暈厥癥狀，順利完成操作。盡管上臂輸液港置入操作引起暈厥少有報道，但相關外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）穿刺技術在國內開展較早，研究者就相關主題予以積極關注并報道。申屠英琴等[16]報道，22例（22/3 618）PICC置管術中發生應激反應，導管類型為前端開口聚氨酯導管，發生應激反應時機均在置管剛結束導管固定時，臨床表現為突然面色潮紅、結膜充血、出汗增加，主訴胸悶、視物模糊、或有口唇及面部發麻、呼吸費力，少數還伴有咳嗽和惡心等癥狀，其中，6例病人脈搏強度減弱，收縮壓較置管前低，考慮為迷走神經反射增強所致。茅靜等[17]研究顯示9例（9/2 930）癌癥病人在行超聲引導下PICC置管術時發生暈厥，均發生于術后10 min內，持續時間均＜1 min，經平臥、吸氧等處理后迅速恢復意識，癥狀消失。血管迷走神經性暈厥最常見的激發機制是貝-雅反射，系容量減少引起的血管-迷走神經反射，該研究認為PICC置管術后迅速改變體位可能導致短暫大腦供血不足而誘發血管迷走神經性暈厥。綜合以上報道分析，血管迷走神經性暈厥的發生與以下因素相關：病人精神緊張；導管聚氨酯材質較硬，送管速度過快，刺激血管內壁造成病人血管收縮，也可促使迷走神經反射活動增強；在進行PICC置管時，留置鞘管、穿刺血管、拔除鞘管、壓迫動脈等均易導致下丘腦及皮質中樞受到刺激，從而增強膽堿能神經的張力，反射性引起肌肉內小血管及臟器擴張，刺激血管迷走神經處于興奮狀態，迷走神經出現反射；導管為前端開口導管，相較于三向瓣膜導管，注射產生的水柱從導管頭端直接噴出，水流急，對血管壁的沖力大，刺激導致血管迷走神經反射性暈厥。

因此，置管前要做好病人靜脈評估及宣教，安撫病人緊張心理。在上臂輸液港置入過程中應緩慢、輕柔送管，尤其是材質較硬的聚氨酯導管，減少對血管內膜刺激。應及時關注病人的主訴及面色，并給予積極詢問及觀察，當病人主訴惡心欲吐、胸悶、意識淡漠、面色蒼白、心率下降時，能予以準確判斷。當病人出現血管迷走反射癥狀時，要快速判斷并進行應急處理，并與導管過深導致的心律失常以及麻醉藥過敏引起的過敏性休克相鑒別。上臂輸液港置管術中出現血管迷走神經性暈厥的發生率雖較低，但發病急，發作時伴有血壓下降、意識不清，嚴重者可危及生命，有效預防和及時處理是減少相關風險的重要手段。

3.3 ECG定位在上腔靜脈解剖學異常病人中應用的注意事項

3.3.1 ECG定位在鏡面人中的應用 鏡面人又稱為鏡子人或鏡像人，在醫學上被稱為全內臟反位，系指全部內臟位置與健康者呈180°反位，似健康者的鏡面像，是一種極為罕見的人體內臟解剖變異[18-19]。孫紅等[20]研究顯示，58.2%的病人體外測量長度與最佳置入長度不一致，其中39.7%的體外測量長度與最佳置入長度相差2 cm以上，由于鏡面人右位心的特殊性，如何對鏡面人進行ECG定位是值得臨床關注解決的問題。文獻回顧顯示，袁海娟等[21-22]均對PICC在鏡面人右位心病人中的成功置入進行了個案報道，趙春玉等[23]更進一步報道了ECG技術在鏡面人PICC置入中精準定位的應用，但鮮有研究報道ECG技術在鏡面人置入上臂港中的應用。本組中有1例病人為鏡面人，發生率為0.31%（1/320）。本例病人采用ECG技術成功精準定位，導管置入長度為36 cm。鏡面人在置入中心靜脈血管通路工具時，其特殊性體現在病人為右位心，其置管前預測量方法不同于傳統測量方法（從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第3肋間的測量法），但對于鏡面人右位心來說，必須對右心房及上腔靜脈的解剖位置進行充分評估及定位。由于該類病人右心房、上腔靜脈位于左側胸腔，故體外預測長度時應從穿刺點至左胸鎖關節再向下反折至第3肋間；同時，根據選擇導管置入最短路徑的要求，減少導管相關性血流感染，該類病人穿刺置管時在無禁忌證情況下，應優先選擇左側肢體置管。鏡面人進行ECG定位操作時，尤其注意電極片位置貼放，與正常貼法相反。鏡面人右位心病人做心電圖時連接各導聯的方法為：連接RA的電極片放置在病人胸骨左緣鎖骨中線第一肋間，LA的電極片放置在病人胸骨右緣鎖骨中線第一肋間，LL的電極片放置在右側肋弓下緣，在引出腔內心電圖時，應取下胸骨左緣RA導聯，替換無菌鱷魚夾導線，一端連接導管內導絲，一端連接心電圖儀器RA導聯，可成功引出腔內心電圖。因此，對于鏡面人右位心病人在進行ECG引導下上臂輸液港置入術時，需注意穿刺肢體的選擇、預測量方法及電極片貼放位置。

3.3.2 ECG定位在PLSVC病人中的應用 上腔靜脈是一條短而粗的靜脈干，由左、右頭臂靜脈（也稱無名靜脈）在右側第一胸肋關節后方匯合而成，沿升主動脈右側垂直下行，注入右心房。它的長度與身高相關，成人一般為5～11 cm，直徑為20～30 mm。PLSVC是一種罕見的先天血管畸形，也是常見的胸腔內血管畸形,發生率為0.3%～0.5%[24]。PLSVC有4種分型：Ⅰ型PLSVC經冠狀靜脈竇（CS）流入右心房；Ⅱ型PLSVC經CS流入右心房，但PLSVC與左心房間有橋靜脈，故血液產生右向左分流；Ⅲ型PLSVC直接流入左心房，產生右向左分流；Ⅳ型為CS閉鎖，PLSVC經左肺靜脈流入左心房。其中Ⅰ型PLSVC最常見（約占90%[25]），大部分病人無癥狀，通常是在中心靜脈置管時導管走行在左側胸腔呈現的特殊的影像學被發現。由于冠狀竇壁薄，導管尖端位置不宜位于其附近，防止導管尖端及化療藥物刺激引起不良事件，因此經PLSVC置入的導管尖端位置應在PLSVC下段。回顧文獻，已有相關學者報道了PLSVC病人置入PICC[26-27]，在無實時尖端定位的情況下通常導管尖端異位，需要再次調整導管位置[28-29]。本組資料中1例右乳腺癌病人，PLSVC并存右上腔靜脈（即雙上腔靜脈），導管最終進入PLSVC。但在ECG定位操作過程中，并未出現典型的心電圖高尖P波波形改變，在導管前進過程中，P波波形變化不典型，隨著導管置入到預測量長度37 cm時，雙向P波振幅變大，顯示進入心房。為了引出高P波，操作中進行了反復4次的嘗試，依然未引出高尖P波，最終以雙向P波為標志，根據經驗，退出導管3 cm至34 cm時，此時，P波振幅變小波形不規則。Jheengut等[30]研究顯示，采用ECG定位胸壁輸液港導管尖端位置時，發現P波波形變化為負向P波，而Konstantinou等[31]報道其采用ECG定位PLSVC，隨著導管在上腔靜脈內前行，可探查到P波變化為高尖P波，周蓮娟等[32]報道在新生兒PLSVC中，P波、QRS波在等電線上有正常的P波和QRS波形態，P波與正常患兒類似，有部分倒置但無明顯寬大，各研究報道均不一致，這可能與PLSVC匯入心房途徑不一致，導管尖端距離竇房結距離不一有關。因為P波波形振幅的改變，主要是導管尖端靠近竇房結距離遠近的反映，由于解剖學上的差異，P波波形也不一致。目前，雖然文獻報道了PLSVC病人ECG定位導管尖端位置，但相關經驗欠缺并不成熟，值得臨床進一步關注。同時值得重視的是，如果PLSVC匯入左心房，靜脈血流入左心房極易導致反常栓塞，位于心臟左側部位的空氣，即使只有0.5 mL，若直接進入體循環也可引起致命的栓塞[33-34]，此種情況下的導管最好拔除，選擇其他路徑重新置入。

4 小結

ECG引導上臂港置入術中導管尖端位置存在異位的風險，在置入過程中任何操作致導管脫出4～5 cm及以上，導致重新送管，在縫合前需重新進行ECG定位，防止術中異位。同時，置管中需密切觀察傾聽病人不適主訴，及時溝通，掌握血管迷走神經性暈厥相關知識，及時識別并能準確處理相關風險事件。再次，對于上腔靜脈解剖學異常者應注意其操作的特殊性。尤其是鏡面人、PLSVC病人，血管通道專職護士需要學習并掌握相關解剖學及影像學相關知識，并具有評判性思維能力，才能更好地服務于臨床。