復健通絡湯對開顱減壓術治療的外傷性腦出血患者生活能力、神經功能及血清指標的影響

王憲慧

外傷性顱內出血是神經外科常見病，因強烈外界機械力所致，患者表現為腦缺血、腦水腫等全身病理生理改變，容易造成神經功能損傷，具有較高致殘率和病死率。因患者顱內壓、腦腫脹明顯，常規保守治療如控制出血、降低顱內壓等方法難以奏效。而開顱減壓術則是將顱內壓降低，解除占位，釋放有毒物質[1]。常規骨瓣減壓術無法將額極、顳極充分暴露，相關壞死組織不能徹底清除。而標準大骨瓣減壓術視野開闊，對單側目上血腫進行有效清除，患者腦水腫可得到明顯改善。

中醫學認為頭為諸陽之會，位居高位，內涵腦髓，腦為元神之府，髓海有余則輕勁有力，而外傷術后髓海受損，離經之血聚集頭顱，造成腦失所養，會出現神昏目眩，耳鳴有聲，甚則神昏目閉，少時或明，重則昏沉，不省人事。中醫對腦外傷腦出血無統一中醫病名，可歸屬為“腦傷”“金創”“跌撲”范疇，開顱術后則為金創所致，雖然腦外傷術后病情發展迅速，并發癥多，病機復雜，證候多樣，但其仍有一定規律。常見的有瘀血阻滯、水濕內停、痰濁阻滯、邪熱內擾、髓海虛損等[2]。開顱減壓術后因離經之血未盡，瘀阻腦絡，不通則痛，血盡后腦髓失養，機體虛弱無力，氣虛鼓動無力則加重腦失養，神明失竅、出現目眩等血虛癥狀，如此循環致使肝、脾、腎均受損，故對腦外傷術后在中醫處理上要活血通絡、補氣益腎[3]?；诖耍敬窝芯坎捎脧徒⊥ńj湯治療外傷性腦出血開顱減壓術后諸癥取得很好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年5月—2020年6月收住入院的104例外傷性腦出血患者為研究對象，按住院號單雙平均分成2組，每組52例。2組患者年齡、性別、伴隨損傷、手術時間、GCS評分、血腫體積比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本方案經醫院倫理委員會審核實施，批件號：2013年第13號。

表1 2組患者基線資料比較 (例，

1.2 診斷標準西醫診斷標準參考《顱腦創傷性出血診斷與治療》[4]進行，即有明確腦外傷病史，且經影像學檢查明確為腦外傷顱內出血，中醫診斷標準參考《頭風病證候診斷標準》[5]，辨證為頭顱外傷，證型為瘀血阻絡證，臨床癥狀為頭痛如刺，痛有定處，舌質紫暗，舌面有瘀點或瘀斑，脈細澀或沉澀。

1.3 納入標準①有明確外傷史，傷后1 h入院，經頭顱CT檢查明確診斷；②年齡20～60歲；③均行開顱減壓術，術后生命體征平穩；④入院時GCS評分<8分，手術后GCS評分>10分；⑤簽署知情同意書。

1.4 排除標準①手術后出血不止者；②有嚴重肝腎功能損害，術后入住ICU，存在嚴重感染等并發癥者；③對治療藥物過敏者；④無法自行口服藥物，昏迷不醒，無法配合治療者；⑤特殊人群，如精神疾病患者，或術后植物人狀態者。

1.5 剔除標準①治療過程中死亡者；②治療中出現顱內再次出血；③治療過程中因疾病突變中止試驗或轉其他治療方案者。

1.6 治療方法2組患者均予標準大骨瓣開顱減壓術。全身麻醉后患者仰臥位，切口自顴弓上耳屏前1 cm部位起經耳廓上向后延伸至頂骨正中線旁2 cm，在骨膜下剝離顳肌，游離骨瓣，在頂部骨緣旁開1矢狀竇2～3 cm，將硬腦膜切開，對蝶骨咬除，顳底部去骨范圍擴大，應用腦針進行血腫穿刺，注意保護血管下降未凝血液和血凝塊引出，對血腫和壞死組織徹底清除。對照組術后予依達拉奉注射液20 ml加入氯化鈉注射液250 ml靜脈滴注，每日1次，連續3周。并預防感染、降低顱內壓、減輕腦水腫等對癥治療。研究組在對照組基礎上加用復健通絡湯。藥物組成：黃芪30 g，當歸10 g，伸筋草20 g，熟地黃15 g，牛膝10 g，桃仁10 g，紅花10 g，地龍10 g，全蝎10 g，烏梢蛇10 g，大棗2枚。每日1劑，取汁300 ml分早晚2次服完，連續服用3周。另外，隨癥加減，如上肢麻木加威靈仙、桑枝；下肢麻木加海風藤、絲瓜絡各10 g；言語不利加遠志、石菖蒲各10 g；腫脹明顯加茯苓、土鱉蟲各10 g；疼痛明顯加木香、枳實各10 g；睡眠障礙加合歡皮、酸棗仁各10 g；胃納不佳加焦三仙各10 g。

1.7 觀察指標①觀察2組術后第1天、術后2周神經功能指標NGF、BDNF變化并比較，空腹抽取靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min后取上層清液，用酶聯免疫吸附法檢測[6]。②觀察2組術后第1天、術后2周炎癥指標TNF-α、IL-6、IL-4、IL-8變化并比較，空腹抽取靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min后取上層清液，用酶聯免疫吸附法檢測。③觀察2組術后第1天、術后2周氧化應激指標MDA、SOD、GSH、NO、ET變化并比較，空腹抽取靜脈血5 ml，3000 r/min離心5 min后取上層清液，用酶聯免疫吸附法檢測。④評價2組術后第1天、術后2周相關評分變化并比較[7，8]，FMA評價肢體運動功能，分數越高則運動功能越好。日常生活能力則采用BI評價，分數越高則日常生活能力越好。NIHSS評價神經功能恢復情況，總分0～55分，分數越高則神經功能缺損越嚴重。GCS評價昏迷程度，根據睜眼、言語、運動等綜合對意識狀態進行評定，分數為3～15分，分數越高則昏迷程度越輕。

1.8 統計學方法將本研究所得數據輸入SPSS 22.0軟件進行統計，計量資料用均數±標準差表示，本研究所有數據均符合正態分布，用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者神經功能指標比較2組術后第1天各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后2周NGF、BDNF較術后第1天均顯著升高(P<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者神經功能指標比較 (例，

2.2 2組患者炎癥因子指標比較2組術后第1天各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后2周TNF-α、IL-6、IL-4、IL-8較術后第1天均顯著降低(P<0.05)，且研究組優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者炎癥因子指標比較 (例，

2.3 2組患者氧化應激反應等指標比較2組術后第1天各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后2周MDA較術后第1天均顯著下降，SOD、GSH、NO、ET較術后第1天均顯著上升(P<0.05)，且研究組顯著優于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者氧化應激反應等指標比較 (例，

2.4 2組患者FMA評分等指標比較2組術后第1天各指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；2組術后2周FMA評分、GCS評分、BI評分較術后第1天顯著升高，NIHSS評分較術后第1天均顯著降低(P<0.05)，且研究組優于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者FMA評分等指標比較 (例，

3 討論

外傷性腦出血病情危重，病死率較高，雖然目前手術治療能早期解除血腫壓迫腦組織，但手術創傷大，容易損傷神經功能。術后控制顱內壓、減輕腦水腫等有較好效果，但仍有一定程度并發癥和不良作用。而中醫認為，外傷性腦出血術后為氣滯血瘀，出血本身為離經之血，腦又為元神之府，頭部受到創傷后內損腦髓，出血瘀滯，腦竅閉阻[9]。術后臥床較長，久臥傷氣，氣為血之帥、血為氣之母，氣能行血，血能載氣，氣虛則不能推動血行，血行緩慢則內生瘀滯，術后有瘀血殘留，加重瘀血狀態[10]，故在治療上則要活血化瘀、醒神通竅。

在復健通絡湯藥物組成中，以黃芪為君藥，該藥物補全身虛損之正氣，味甘，可升可降，專補氣，具有補氣固表、排膿、利尿脫毒；熟地黃、牛膝能滋補肝腎、強筋健骨；當歸、熟地黃能養血補血；桃仁、紅花活血化瘀、通絡止痛，以上共為臣藥，一方面加強君藥補氣作用，另外一方面可活血化瘀通絡[11]。地龍、全蝎可息風通絡止痛，烏梢蛇可攻毒散結，是預防腦出血后肢體障礙的經驗藥物。大棗益氣和胃、生津止渴。從現代藥理學上看，該方具有以下幾個方面藥理學作用[12]：①清除組織和血漿能炎性介質，降低血漿內白細胞介素；②減輕血清補體含量，減少補體激活過程中形成毒素活化產物，減少介導白細胞聚集、浸潤、減少氧自由基生成和溶體酶釋放，減輕炎癥細胞如白細胞介素、腫瘤壞死因子等合成，減輕腦水腫；③改善血液流變學，促進腦部血液循環，促使側支循環開放，毛細血管通透性增加，增加吞噬細胞活性，加強纖維蛋白溶解作用，改善腦細胞缺血缺氧狀態，加快顱內血腫吸收和腦水腫消除，還能降低顱內壓，保護腦細胞和細胞器，促進神經功能恢復。報道[13]稱，熟地黃、烏梢蛇中含量鋅、錳等微量元素，而這些元素能改善顱內應激狀態。

NGF在胚胎時期水平高，成年后低，機體神經受損時表達增高，有保護神經元作用。BDNF是一種多肽生長因子，分布在腦組織內，有保護神經元、促進神經元重塑作用。在腦出血早期，腦血腫占位性效應引起腦組織損傷，會引起局部血液改變，炎癥反應繼發性損傷[14]。如TNF-α會直接促進中性粒細胞在血腫內聚集，且能促進白細胞釋放出更多細胞因子，促進血小板因子釋放，加重腦組織損傷，破壞血管舒縮功能，加重出血癥狀。報道[15]稱，外傷性腦出血后機體釋放膠質細胞、星形細胞、內皮細胞等分泌出白細胞介素等炎癥因子，這些炎癥因子會誘導炎癥效應分子表達，參與腦出血病理生理發生發展。

報道[16]指出，氧化應激反應在外傷性腦出血中有重要作用，過度氧化反應會造成機體氧化物平衡失調，導致腦組織氧化損傷，造成神經功能損害。MDA是一種對機體毒性最大的氧化應激產物，其能參與脂質過氧化反應過程，可引起蛋白質、核酸等體內大分子交聯聚合，其水平高低反映腦組織自由基損傷嚴重程度。SOD是一種超氧陰離子酶，對氧自由基清除有重要價值，其水平升高則氧自由基清除力增加，神經保護作用增強，是生物體內清除自由基首要物質[17]。GSH有強大還原作用，可使細胞膜多樣自由基耐受性增加，保護細胞膜，促使細胞膜穩定性增加。NO、ET均為血管活性物質，能反映腦血流和腦血管功能，正常情況下NO、ET處于平衡狀態，NO具有強烈擴血管作用，ET則通過相應受體產生強烈收縮血管作用[18]，一旦發生血管舒縮運動異常則會引起血液流變學改變。結果顯示，加用復健通絡湯后，外傷性腦出血術后2周患者炎癥因子TNF-α、IL-6、IL-4、IL-8顯著下降，NGF、BDNF顯著提高，MDA顯著下降，SOD、GSH、NO、ET顯著升高，且在NIHSS評分上顯著降低，可見該方法能有效改善神經功能，恢復患者生活功能。