肺部原位癌是良性病變！還切嗎

趙曉剛

近年來，由于肺癌的發病率不斷攀升，不少名人也因肺癌去世，因此人們對肺癌的關注度越來越高，希望通過影像學檢查做到早期發現，將其遏制在萌芽狀態。但問題隨之而來：在肺部檢查報告上頻頻出現的“磨玻璃結節”，究竟是不是肺癌的早期表現？該不該切除？

我曾經在《大眾健康》雜志撰文介紹了磨玻璃結節究竟是什么。要知道，肺部磨玻璃結節是一種基于密度改變的影像學表現，只要是肺泡腔充氣程度的任何改變，都可以在CT影像上形成磨玻璃結節：表現為類似磨砂玻璃，呈現云霧狀的圓形、類圓形病灶（3厘米以內）。也就是說，磨玻璃結節只是影像學上一種客觀的描述，炎癥感染、腫瘤都可以表現為這樣的影像。

腫瘤引起的肺部磨玻璃結節，病理性質分為不典型腺瘤樣增生（AAH）、原位腺癌（AIS）、微小浸潤腺癌（MIA）、浸潤腺癌（IA）四種。其中不典型腺瘤樣增生屬于癌前病變，被認為是腫瘤的良性階段，建議定期隨訪觀察;微小浸潤腺癌（MIA）、浸潤腺癌（IA）被認為是腫瘤的惡性階段，建議手術切除。

手術與隨訪的爭議會隨之而來。這是一個客觀與主觀相結合的哲學問題，并非簡單的開刀與隨訪的選擇。

WHO更新分類，引發熱議

原位腺癌的分類已爭議很久，曾被世界衛生組織（WHO）劃分為肺癌的超早期，盡管很多專家對此持否定態度。在2021年4月發布的第五版胸部腫瘤WHO分類中的肺腫瘤分類目錄，把原位腺癌和不典型腺瘤樣增生從腺癌目錄中移出，另歸類到前驅腺體病變，而微小浸潤腺癌依然歸類為腺癌。

自此，激烈的討論由此引發，專業醫生觀點不一，身處其中的患者更是困惑不解。

爭議的核心問題是：一方認為，既然原位腺癌與癌前病變并列，不再屬于惡性腫瘤，而是腫瘤的良性階段，那么理所當然它并不需要手術切除，再進行有創治療就屬于過度治療了。另一方當然是反對這個觀點了。

此次WHO分類的改進更加強調了原位腺癌的惰性生物學行為，但是其病理學編碼及定義都沒有改變。換句話說，原位腺癌仍然是局限在上皮內的癌細胞，但對于周邊組織、間質、血管、胸膜都沒有侵犯，與良性階段的不典型增生有相同的特點，可以被認為是腫瘤的良性階段。因此，原位腺癌切除后治愈率可以達到100%。但是否原位腺癌就不需要手術切除了呢，是否就不屬于惡性腫瘤了呢？

積極與過度，一對矛盾體

我們必須承認的是，只有完整切除的腫瘤才能診斷為原位腺癌。活檢的腫瘤樣本因為無法排除未被活檢的其他部位沒有間質、血管或者胸膜侵犯，而無法明確診斷為原位腺癌。目前也不建議術前對肺部磨玻璃結節進行診斷性穿刺活檢，因為存在一定的假陰性、氣胸、血胸、針道播散等風險。

手術之前給出的原位腺癌診斷意見，都是醫生根據該結節影像學的大小、形態、密度等參數做出的經驗性判斷，并非百分之百準確，甚至手術中的冰凍病理也無法精確判斷。

因此，無論是影像學還是術中病理學，都無法精準實現原位腺癌的診斷.只有通過手術切除之后的石蠟病理才能明確診斷。千萬不要單純認為原位腺癌就不需手術切除了。

我們只知道大多數原位腺癌屬于惰性生長：往往3～5年增長1～2毫米，有些更慢，但也有少數快速生長、密度增高、轉移風險增高，其中的原因并不清楚。因此，即便原位腺癌處于良性階段，我們仍然無法得出它永遠不會發展變化的結論，無法杜絕它向微小浸潤腺癌轉化的可能，也無法遏制它向惡性階段發展的趨勢。

對于肺部磨玻璃結節判斷為原位腺癌的患者，定期隨訪觀察看動態變化，是目前臨床上可行的方案。即便在原位腺癌出現結節增大、密度增高的時候再進行手術，從大概率事件而言，仍然是相對安全的，但并不代表小概率的極端案例不會發生。

對于肺部磨玻璃結節的隨訪觀察，目前CT是唯一方案。通過CT隨訪，定期觀察看動態變化，出現增大及密度增高則考慮手術，是目前臨床上常用的肺部磨玻璃結節隨訪方案。

但長期通過CT隨訪，會帶來輻射效應的累積，同樣值得注意。國外研究表明，輻射誘發的肺癌和其他癌癥在10年內的發生率分別為3/10000和5/10000，因此對于肺部磨玻璃結節原位腺癌惰性生長的患者，一般建議拉長隨訪間隔，避免輻射效應。

不要簡單地認為醫生為原位腺癌患者做手術屬于過度治療。畢竟，如果出現浸潤腺癌明顯征象時才建議手術，并不符合肺癌早診早治的原則。也不要強調原位腺癌患者必須立即手術，這又犯了“寧可錯殺一千，也不放過一個”的錯誤。早診早治與過度治療是一對辨證的矛盾體，二者之間所謂度的衡量，也是對患者切身利益的思考。

面對爭議，更須從容選擇

雖然，不典型腺瘤樣增生和原位腺癌被歸類到前驅腺體病變，但生物學行為描述并未改變。患者應理性對待原位腺癌，不要“心太大”，也不要“心太小”，既不能置之不理，也不能如坐針氈。既怕手術傷害又怕CT輻射，屬于典型的“前怕狼后怕虎”的焦慮心態，切記兩害相權取其輕。隨訪需要定期，選擇需要果斷，相信大概率事件，理解小概率問題，從容不迫地面對手術與隨訪的爭議。

總之，肺部磨玻璃結節如果傾向原位腺癌的診斷，那么手術與隨訪的爭議就會隨之而來。這是一個客觀與主觀相結合的哲學問題，并非簡單的開刀與隨訪的選擇。引用國外學者的觀點：“現實是，我們都像盲人一樣，試圖刻畫一個無法完整觀察的實體，我們必須小心，不要過分強調某一特定的觀點，也不要過分從特定的觀察中得出結論。”這就好像“盲人摸象”故事的重現。雖爭議不斷，眾說紛紜，但我們都距離真相更近了一步！