新冠肺炎疫情下基于實時信息更新的藥品托管優化流程用于血液透析患者用藥服務實踐*

劉曉羽，干 潤，黃金路，楊全軍，張劍萍，狄建忠，郭 澄，章 萍

（上海交通大學附屬第六人民醫院，上海 200233）

為進一步加強新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）的早診斷、早治療，提高治愈率，降低病死率，最大可能地避免醫院感染[1]，醫療機構應嚴格落實國家衛生健康委辦公廳《關于進一步加強醫療機構感染預防與控制工作的通知》（國衛辦醫函〔2019〕480號）要求，根據新冠病毒的病原學特點，結合傳染源、傳播途徑、易感人群、診療條件等建立預警機制，制訂應急預案和工作流程[2]。血液透析患者需長時間在血液透析室集中治療，且免疫力低下，較普通人群更易發生感染，肺部為主要感染部位[3-5]。目前，大多數醫院的血液透析患者來院治療時，存在開藥流程復雜、排隊等候時間較長、就醫環境復雜[6]、密切接觸人員較多、感染風險大、藥品攜帶不便及保管不當等問題。新冠肺炎疫情下，為防止血液透析患者就醫過程中發生院內聚集性感染，我院基于實時信息更新的藥品托管優化流程（DTOP）制訂應急預案，優化就醫流程，減少血液透析患者在院停留時間，加強血液透析室的質量控制，以降低院內感染風險。

1 基于實時信息更新的DTOP建立

1.1 加強組織領導，制訂應急預案

在新冠肺炎疫情暴發第一時間立即成立新冠肺炎血液透析區域流程優化小組，由院長牽頭，院辦主任任小組組長，成員包括各相關科室主任、護士長、藥劑部門組長、信息科技術人員和感染預防與控制（簡稱感控）人員。對原有血液透析流程進行評估，包括患者病情、陪同人員、就診步驟、信息整合、空間布局、藥品管理等，根據評估結果制訂流程優化方案，調整人員結構，加強醫務人員崗位培訓。

1.2 制訂新冠肺炎血液透析流程優化制度

1）建立血液透析患者陪護管理制度。按照患者病情劃分來規定陪護人數，盡量減少來院人員和縮短在院時間。2）制訂預約分批透析制度。設置血液透析患者分時段進入血液透析室制度，最大限度地減少患者聚集等待和密切接觸的時間[7]。3）新增血液透析藥房。制訂藥品托管制度，實行藥品的閉環管理。4）設置護理人員分組制度。實行專人、專區、專管，減少醫護人員與患者間的交叉感染。

1.3 調整血液透析患者開藥流程

上海市為合理疏導就診群眾，防止疫情蔓延，確保新冠病毒肺炎患者醫療救治工作和日常醫療服務有序開展，醫療機構可為門診慢性病患者開具長處方，降低就醫頻次[8]。我院將血液透析患者的開藥頻次由原來的每月2次調整為每月初1次，減少患者及陪護人員的來院次數，縮短門診掛號-繳費-拿藥排隊等候-樓宇間往返時間，避免與門診諸多科室患者的密切接觸。

1.4 單獨成立血液透析藥房

為減輕血液透析患者攜帶藥品往返的負擔，保證藥品貯藏條件的穩定性和使用安全性，我院在急診血液透析室旁新增設血液透析專用藥房，并配備冷藏庫，增設固定藥師2人，進行專人管理。患者付完藥費后，僅到藥房領取口服藥品回家自行服用即可，無需自行保管大量針劑藥品。

1.5 實行針劑藥品全托管制

血液透析患者透析治療過程所用藥品多數對貯藏條件有嚴格要求，為保證藥品質量的閉環管理，實行針劑藥品全托管制。血液透析藥房和冷藏庫與我院其他藥房一樣實行同質化管理，配備整套電子冷鏈監督系統，實行冷藏庫和冷藏柜全天候電腦溫度監控，管理人員可隨時通過手機App查看溫控信息，一旦出現異常會立即發送警報信息至溫控專管藥師手機，方便藥師及時定位處理；開設專用電梯通道，疫情期間為保證患者及物資運送的就醫環境無交叉感染，電梯實行單通道設置，基本上每個科室只能乘坐一部電梯到達，盡量減少藥品轉運和患者就醫過程與外界接觸；增設藥劑專管人員，對血液透析藥品賬物進行管理。1）按貯藏要求進行分類管理，血液透析藥房分常溫區域和冷藏區域，貯藏量應略大于第2天患者的透析用量。由于患者每月初一次性開足月使用量藥物，故冷藏庫主要貯藏大批整箱藥品，工勤人員每天按需將藥品通過冷鏈流轉車運至血液透析藥房。2）藥品賬物、有效期及信息化管理，每天進行血液透析藥房全藥品的清點、對賬、補充，與血液透析室護士的領用交接。為避免原流程患者因環境溫度的變化對藥效造成影響，以及攜帶過程中發生藥品遺漏、破損等，對托管藥品進行統一的有效期管理，更能確保藥品的安全、有效。通過信息化管理藥品，品種及數量實用實銷、實時更新，為每月醫師開具藥品數量提供準確依據，避免盲目開藥造成醫療資源浪費。3）協助患者辦理藥品退換手續。為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換[9]。原流程中患者開具藥品后必須自行保管，在治療過程中根據病情變化常需調整用藥方案或遇到患者死亡等情況，對于已發出的藥品不能退換，勢必造成藥品浪費和患者的經濟損失。部分患者與患者間私下自行調換或出售給社會上的藥品回收商販，存在嚴重的藥品安全問題，實行藥品全托管后可保證藥品的閉環管理，提升了患者和護士的滿意度。

1.6 建立發藥擺藥流程和制度

血液透析室里設立護士擺藥間，根據第2天血液透析患者的醫囑打印藥品清單，向血液透析藥房申領藥品，藥師和護士雙方核對藥品名稱、數量后簽字確認，再按患者的透析預約批次分配區域將藥品拆零擺放到相應藥品收納格中，并插上患者姓名牌，需避光冷藏的置治療冰箱中貯藏。第2天，每個區域的專管護士核實完患者身份信息后到擺藥間領取藥品，對該患者的藥品進行二次復核，確保患者準確使用藥品、按時上機治療。

2 DTOP流程實效

2.1 DTOP流程優化結果

優化流程前，血液透析患者需在門診預約掛號，門診腎臟內科醫師根據患者情況及診療處方規定開具血液透析藥品，之后到繳費處付費，最后再到藥房取藥，藥品須全部自行保管；再按預約時間攜帶當日所需藥品前往急診血液透析室，交由護士登記核對患者信息及藥品的名稱、數量，確認無誤后交由上機護士再復核，無誤后安排上機進行透析治療。若出現藥品遺漏、破損或醫師開具藥品錯誤等意外情況，患者須重復上述煩瑣步驟，且存在接觸史不可控等不利因素。流程優化后，通過實時信息更新、整合，調整就醫流程，縮減步驟，患者僅在急診部就能完成透析治療前的一系列準備工作，相較原有流程的就診步驟縮減過半，且無須前往環境相對復雜的門診，既節約就醫排隊等候時間，縮短就醫路程，又避免過度接觸其他患者，降低院內感染風險。優化前后的血液透析流程比較見圖1。

圖1 血液透析流程優化前后比較Fig.1 Comparison of the hemodialysis process before and after the optimization

2.2 流程優化后相關就醫指標比較

流程優化前，血液透析患者在門診與其他科室的眾多患者共用醫療資源，各個環節均需排隊等候，造成患者在院時間過長，提升了院內感染風險；流程優化后，血液透析患者僅在急診就能完成血液透析治療前的所有步驟，并由綠色通道乘坐專用電梯直達血液透析室，大幅減少患者等待時間，提高就診效率，降低院內感染的風險。本研究中對優化前后流程在院內就診患者數量峰谷期都進行了數次實地模擬就診實驗，并對2種就診流程所花費時間取平均值進行比較。結果流程優化前各環節的等候時長為27 min，而優化后僅為6 min，節省了21 min，等候時長降幅超過70%。詳見表1。

表1 流程優化前后患者就診環節等候時間比較（min）Tab.1 Comparison of waiting time for patients′visit before and after the optimization（min）

2.3 完善藥品管理

流程優化前，血液透析患者須自行攜帶、貯藏、管理的針劑藥品種類繁多、數量，而患者存在身體狀態、家庭經濟狀況、教育程度、思想等差異，造成藥品在攜帶過程中出現破損、差錯或遺漏，藥品的貯藏條件不達標，以及藥品混放、標簽模糊、破損、過期存放等問題。流程優化后，血液透析藥房對針劑藥品實行全托管制，減輕患者往返攜帶大量藥品的負擔，可按要求對藥品的進出庫、貯藏場所、有效期進行科學、有效地統一管理；完成藥品從患者進入醫院到使用的閉環管理，保障藥品及時、準確、安全、有效地使用；提升了退換藥品流程的靈活性，避免因藥品差錯給患者增加的經濟負擔。

2.4 護士藥師專人專管制度

流程優化前，護士采取不定向管理制度，分工不明確，血液透析患者在透析治療過程中遇到緊急情況，在多點處理時存在交叉感染風險。護士除了要進行醫療護理外，還要對患者帶來的針劑藥品進行檢查、保管、排藥，存在時間緊、任務重、易出錯等弊端。流程優化后，對護士加強疫情防控教育、操作培訓，落實分組分區域專人專管制度，降低護士與患者的多點接觸及交叉感染風險。血液透析所需針劑藥品由血液透析藥房統一管理，保障藥品質量，藥師按第2天每位患者用藥量提前與護士進行交接，護士在患者血液透析前有充足的時間進行擺藥，降低差錯風險。明確的職能分工合作，提高了藥師在醫院診療過程中的參與度，提升了藥師的服務意識和專業形象。

3 討論

多數醫院均采取血液透析患者到門診掛號、開藥、繳費、領藥，然后自行攜帶、保管藥品的舊有流程，存在流程煩瑣、秩序混亂、等候時間長等問題，文獻[6]報道血液透析患者在門診繁復的診療流程中等候時間長達25 min，與本院實地模擬試驗結果相似。基于實時信息更新的DTOP建立后，通過精簡就診步驟、實行藥品托管、縮短路程、減少候診時間，可大幅度降低患者的總體等候時長，減少在院時間，降低人員密切接觸和院內感染的風險。為此，制訂了相關規章制度，加強醫師、護士、藥師的培訓，成立專管藥房，明確護士和藥師的職能分工，摒棄護士長期承擔藥師職責的弊端，不但減輕了護士的工作壓力，還提高了藥師在血液透析診療過程的參與度；同時，藥品的閉環管理保障了患者用藥的及時性、安全性、有效性。從2003年的嚴重急性呼吸綜合征（SARS），2013年的H7N9，到2019年的新冠肺炎，醫院依托現代化的實時信息不斷地改進工作流程，完善自身，提高突發公共衛生事件的應急能力，對藥師隊伍建設也不斷提出新挑戰，疫情期間基于實時信息更新DTOP可為公立醫院在突發公共衛生事件發生的情況下制訂應急預案和工作流程提供參考。

本研究中存在以下不足：雖然實行了血液透析藥房的DTOP，做到了患者與血液透析針劑藥品“零接觸”的閉環管理，但要實現藥品從藥廠到醫院再到患者的批次追蹤，以及依托現代化信息技術實現通過網絡完成就醫、醫院服務項目的目標還有距離。目前，血液透析藥房的專管藥師僅履行藥品保管與發放的工作職能，合格且經驗豐富的臨床藥師數量少，且培養周期長。若能引入臨床藥師協助醫師開方，指導患者用藥，充分體現醫-護-藥三方的職能，完成醫院診療過程真正意義上的閉環管理，對于血液透析患者這一病情復雜、使用藥品種類多的特殊慢性病患者將得到更多優質的醫療服務。