眼科Ⅰ類切口圍術期預防性抗菌藥物應用分析

顧云霞，朱 華，吳加娣，柏基香

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院藥學部，江蘇 揚州 225001）

加強對Ⅰ類切口圍術期預防性應用抗菌藥物的管理是全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的重要內(nèi)容[1]。自2019年7月以來，我院開始構建基于前置審方和處方點評相結(jié)合的Ⅰ類切口圍術期預防性應用抗菌藥物的管理模式。本研究中回顧性分析了眼科800例Ⅰ類切口手術病例抗菌藥物的使用情況，為其精細化合理應用的長效管理提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)檢索眼科2019年7月至9月Ⅰ類切口手術患者出院病歷1033份，隨機抽取400份作為干預前的研究對象；檢索2020年1月至3月Ⅰ類切口手術患者出院病歷663份，隨機抽取400份作為干預后的研究對象。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查法，統(tǒng)計患者的臨床資料，包括患者基本信息，如性別、年齡、入院診斷等；手術相關信息，如手術名稱、切口類別、手術時長、高危因素、術后有無切口感染等；抗菌藥物使用相關信息，包括藥品名稱、用藥指征、用法用量、預防用藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥等。

1.3 評價標準

參考《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號）等法規(guī)，制訂眼科圍術期預防性應用抗菌藥物評價標準。1）全身預防用藥指征：高齡（≥80歲）[2]；外傷；獨眼；異物植入；血糖控制佳。2）藥物選擇：局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等；具有感染高危因素者可選用第1，2代頭孢菌素全身給藥。3）用藥時機：術前0.5～2.0 h內(nèi)靜脈輸注。4）用藥療程：清潔手術用藥時間控制在24h內(nèi)。5）聯(lián)合用藥：避免不必要的聯(lián)合用藥。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用WPSOffice 2019軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1至表5。

表1 眼科手術種類[例（%），n=400]Tab.1 Types of ophthalmic surgery[case（%），n=400]

表2 全身預防性使用抗菌藥物的指征[例（%），n=400]Tab.2 Indications for perioperative systemic prophylactic use of antibiotics[case（%），n=400]

表5 全身預防性使用抗菌藥物用藥療程[例（%），n=400]Tab.5 Course of perioperative systemic prophylactic use of antibiotics[case（%），n=400]

手術種類：干預后，玻璃體切割術、玻璃體硅油取出/植入術不再全身預防性使用抗菌藥物。

全身預防用藥指征：排序前2位的依次為血糖控制不佳、高齡，干預后全身預防性使用抗菌藥物的使用率由干預前的56.75%（227/400）降至干預后的4.00%（16/400）。

預防性使用抗菌藥物的選擇：排前2位的依次為頭孢唑林、克林霉素，干預后預防性使用抗菌藥物的合理率由干預前的96.04%（218/227）降至干預后的88.89%（16/18）。

預防用藥時機：合理率由干預前的90.50%（362/400）升至干預后的99.50%（398/400）。

預防用藥療程：合理率由干預前的94.50%（378/400）升至干預后的99.75%（399/400）。

表3 全身預防性使用抗菌藥物類別[例（%），n=400]Tab.3 Types of antibiotics for perioperative systemic prophylactic use[case（%），n=400]

表4 全身預防性使用抗菌藥物用藥時機[例（%），n=400]Tab.4 Timing of perioperative systemic prophylactic use of antibiotics[case（%），n=400]

聯(lián)合用藥情況：干預前，未聯(lián)合用藥的390例（97.50%），聯(lián)合用藥的10例（2.50%）；干預后，無聯(lián)合用藥病例。

感染發(fā)生率：干預前后，醫(yī)院感染管理系統(tǒng)均無手術部位感染的報道。

3 討論

3.1 對I類切口手術的干預

國內(nèi)外均報道，玻璃體切除術后發(fā)生眼內(nèi)炎極為罕見[3-4]。通過嚴格的消毒、滅菌和精細的無菌操作，同時借鑒國內(nèi)各大眼科醫(yī)院先進的手術操作規(guī)程，玻璃體切割術、玻璃體硅油取出/植入術不再是全身預防性使用抗菌藥物的用藥指征。

干預前，Ⅰ類切口手術全身預防性使用抗菌藥物的占比為56.75%（227/400），干預后降至4.00%（16/400）；抗菌藥物使用合理率由干預前的65.75%（263/400）升至干預后的97.50%（390/400）。達到我院眼科考核目標，且干預前后均未發(fā)生感染，表明全身預防用藥用于術后感染效果不明顯。局部使用抗菌藥物滴眼液即可達到預防效果[5]，部分醫(yī)師對清潔手術認識不清，誤將Ⅱ類切口手術（角鞏膜縫合術等）勾選為Ⅰ類切口手術，導致抗菌藥物使用率出現(xiàn)假陽性升高。

3.2 對抗菌藥物的干預

結(jié)合我國國情及眼科圍術期局部使用抗菌藥物的效果，氟喹諾酮類滴眼液因眼內(nèi)穿透性強，作為常規(guī)圍術期抗菌藥物的連續(xù)使用[6]。血糖控制不佳是增加術后并發(fā)癥的主要危險因素[7]，也是全身預防性使用抗菌藥物的首要指征。白內(nèi)障合并糖尿病發(fā)生術后眼內(nèi)炎的感染率為0.06%，是健康人群的3倍[8]。糖尿病合并眼部微血管病變易導致眼內(nèi)營養(yǎng)供給不足，在手術或外傷時，結(jié)膜囊定植細菌易變成致病菌。萬宇等[9]研究顯示，糖尿病組患者結(jié)膜囊細菌檢出率高于非糖尿病組，且結(jié)膜囊微生態(tài)菌群可隨年齡、環(huán)境、免疫力等因素發(fā)生改變，易誘發(fā)眼內(nèi)感染。針對手術切口感染，應保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1.0 h內(nèi)或麻醉開始時給藥。清潔手術（Ⅰ類切口）的預防用藥療程不超過24 h，過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染機會增加[10]。清潔手術應盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，減少細菌的耐藥性及副反應。

干預后，眼科Ⅰ類切口圍術期全身預防性使用抗菌藥物在用藥時機、用藥療程、聯(lián)合用藥的合理率分別由干預前的90.50%，94.50%，97.50%提高至干預后的99.50%，99.75%，100.00%。

3.3 改進

圍術期預防手術部位感染管理的前提和基礎是明確規(guī)范手術切口分類[11]。藥師通過加強清潔手術、污染手術宣教以提升手術類別填報準確率。部分臨床醫(yī)師仍存在錯誤認識，即將糖尿病作為預防用藥指征。實際上，血糖控制不佳才是感染高危因素，方可考慮預防性使用抗菌藥物。藥師建議：1）血糖控制較佳者無需常規(guī)預防性使用抗菌藥物；2）術前應加強對血糖及糖化血紅蛋白的控制和管理，圍術期實時監(jiān)測血糖濃度，血糖濃度低于3.9 mmol/L時須調(diào)整用藥，必要時延期手術[12]。處方點評在評價抗菌藥物用藥時機和用藥療程時有一定滯后性，需要藥師與臨床醫(yī)師加強交流、學習，并就抗菌藥物的用藥天數(shù)及停藥指征達成共識。前置審方可實時干預抗菌藥物的選擇，但因本研究開展期間受到新型冠狀病毒肺炎疫情影響，眼科手術病例相比同期減少，故數(shù)據(jù)采集有限，出現(xiàn)藥物選擇的合理率下降，尚需進一步跟蹤評價藥物選擇的合理性。臨床科室與藥學部不定期開展合理用藥溝通會議，藥師通過結(jié)合具體病例、分享專科指南、提出改進建議等方式點評臨床科室中存在的用藥問題，獲得了臨床醫(yī)師的廣泛認可。眼科采納并修訂了糖尿病性白內(nèi)障、老年性白內(nèi)障臨床路徑，取消圍術期常規(guī)全身預防用藥，有助于鞏固抗菌藥物合理應用管理取得的成效，促進臨床合理使用抗菌藥物。