“4+7”帶量采購政策對某院抗血小板藥物合理使用的影響分析*

王 一，王 慶，宿美林，戚 蕾，楊 璐

（四川省崇州市人民醫院藥劑科，四川 成都 611230）

2019年1月，國務院辦公廳印發《國家組織藥品集中采購和使用試點方案》[1]，也稱“4+7”帶量采購政策（以下簡稱“4+7”），我院自2019年4月起參與試點工作。第一輪藥品“4+7”中標產品涉及的抗血小板藥物硫酸氫氯吡格雷片（商品名泰嘉，深圳信立泰藥業股份有限公司，規格為每片25 mg或75 mg）。氯吡格雷和阿司匹林是心腦血管疾病常用抗血小板藥物，但目前尚未見有研究報道“4+7”帶來的氯吡格雷價格變化，是否會對抗血小板藥物的使用合理性產生影響，本研究中對此進行了探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2018年6月（執行“4+7”前）和2019年6月至8月（執行“4+7”后）住院患者使用抗血小板藥物的病歷。

1.2 數據收集

抽取醫院病案管理系統數據，時間設定為2018年6月和2019年6月至8月，分別篩選不同時間段使用抗血小板藥物患者的病歷和不同抗血小板藥物的使用數量與金額，記錄每個病歷抗血小板藥物的診斷。根據國家衛生健康委員會2010年印發的《醫院處方點評管理規范（試行）》（衛醫管發〔2010〕28號）、藥品說明書、相關指南對抽取病歷中抗血小板藥物進行點評，包括使用合理性、優化性、存在問題等。不優化是指在無禁忌證情況下不優先選用指南優先推薦的藥物，主要表現在冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）、短暫性腦缺血發作（TIA）、急性腦梗死、腔隙性腦梗死、頸動脈粥樣斑塊和椎基底動脈供血不足等，在無阿司匹林不耐受、未做基因檢測或血小板活性檢測的情況下首選氯吡格雷長期單藥治療。

1.3 數據處理

采用Excel軟件計算藥物的使用數量、金額、價格、用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）、占比、增幅、降幅。藥物限定日劑量（DDD）采用世界衛生組織（WHO）官方網站提供的數據，參考《新編藥物學（第17版）》[2]及藥品說明書，確定各藥物的DDD值。DDDs=該藥年銷售總量/該藥DDD值。DDDs反映該藥在臨床的使用頻率，DDDs越大，使用頻率越高，臨床越常用。DDC=該藥年銷售總額/該藥DDDs值。

2 結果

2.1 一般情況

收集到2018年6月的病歷465份，抗血小板藥物使用合理病歷416份，不合理49份；合理病歷中不優化病歷109份。收集到2019年6月至8月的病歷共1379份，抗血小板藥物使用合理1 357份，不合理22份；合理病歷中不優化病歷76份。

2.2 價格變化

抗血小板藥物中標品種為硫酸氫氯吡格雷片，其中深圳信立泰藥業股份有限公司泰嘉25 mg由執行“4+7”前 的3.26元/片 降 至1.32元/片（降 幅 為59.51%），泰嘉75 mg由9.30元/片降至3.18元/片（降幅為65.81%）；賽諾菲＜杭州＞制藥有限公司的波立維75 mg由15.47元/片降至13.1元/片（降幅為15.32%）。詳見表1。

表1 執行“4+7”前后抗血小板藥物的價格變化Tab.1 Price changes of antiplatelet drugs before and after the implementation of″4+7″quantity purchase policy

2.3 使用數量、金額、DDDs及DDC比較

2019年3月前，我院未采購泰嘉75 mg、歐意、替格瑞洛。抗血小板藥物DDDs變化最大的為波立維75 mg，由2 176降至323，降幅為85.16%；其次為拜阿司匹靈，由4 053升至5 335.67，升幅31.65%；泰嘉（2個品種與規格）DDDs由1 129降至1 097.11，降幅為2.82%。氯吡格雷（3個品種與規格）DDDs由3 305降至1 420.11，降幅為57.03%。氯 吡 格 雷 月 均 總 金 額由44 694.05元降至7912.08元，降幅為82.30%。抗血小板藥物月均總金額由46 788.17元降至11251.78元，降幅為75.95%，共節約35 536.39元。執行“4+7”后，泰嘉75 mg的DDC為拜阿司匹靈的6.12倍，泰嘉25 mg的DDC為拜阿司匹靈的7.62倍，波立維75mg的DDC為拜阿司匹靈的25.19倍。詳見表2。

表2 執行“4+7”前后抗血小板藥物的使用數量、金額、DDDs、DDCTab.2 Quantity，sales amount，DDDs and DDC of antiplatelet drugs before and after the implementation of″4+7″quantity purchase policy

2.4 使用合理性及優化性比較

執行“4+7”前，單用氯吡格雷患者172例（36.99%），執行“4+7”后，月均38.33例（8.34%）；執行“4+7”前，單用阿司匹林209例（44.95%），執行“4+7”后，月均343.33例（74.69%）。其中，不合理使用率由10.54%（49/465）降至1.60%（22/1 379），不優化率由23.44%（109/465）降至5.51%（76/1 379）。執行“4+7”前后不合理用藥排名首位的為合并房顫患者抗凝未首選氯吡格雷，由月均29例降至3例；氯吡格雷用于高血壓和（或）糖尿病由16例降至月均0.67例。詳見表3和表4。

表3 執行“4+7”前后抗血小板藥物不合理使用情況比較[例（%）]Tab.3 Comparison of irrational use of antiplatelet drugs before and after the implementation of″4+7″quantity purchase policy[case（%）]

表4 執行“4+7”前后單用氯吡格雷不優化情況比較[例（%）]Tab.4 Comparison of non-optimization of clopidogrel alone before and after the implementation of″4+7″quantity purchase policy[case（%）]

3 討論

3.1 經濟負擔

截至2018年，我國心腦血管疾病患病人數達2.9億，其中高血壓2.45億，腦卒中1300萬，冠心病1100萬[3]。心腦血管疾病是需要終身服藥的慢性病，給患者家庭和國家醫保造成了極大的經濟負擔，作為心腦血管疾病一級預防和二級預防必不可少的抗血小板藥物，執行“4+7”前每年費用巨大。我院使用的抗血小板藥物有阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛，阿司匹林和氯吡格雷為主要使用品種。由表1和表2可知，執行“4+7”后調整價格的品種為泰嘉75 mg、泰嘉25 mg和波立維75 mg，價格降幅分別為65.81%，59.51%，15.32%。對于氯吡格雷，調價后價格相對高的原研藥波立維的DDDs大幅下降，仿制藥泰嘉的DDDs略微下降。盡管各品名和規格氯吡格雷降價后的DDC仍高于拜阿司匹靈數倍，但氯吡格雷總DDDs下降了57.03%，而拜阿司匹靈的DDDs卻提高了31.65%。因此，2019年6月至8月相比于2018年6月，在使用總人數相差不大的情況下，抗血小板藥物的總金額卻大幅下降，極大地降低了患者的經濟負擔和醫保負擔。

3.2 使用合理性

多個心腦血管相關指南[4-7]提示，冠心病、TIA、急性腦梗死、腔隙性腦梗死患者應首選阿司匹林單用，或對急性冠脈綜合征、介入術后1年和缺血性腦卒中21 d內給予阿司匹林聯合替格瑞洛或氯吡格雷的雙抗方案，對于無阿司匹林禁忌證的患者在無基因檢測或血小板活性檢測的情況下長期單用氯吡格雷替代單用阿司匹林屬用藥不優化方案。原因主要為：從藥物經濟學考慮，氯吡格雷的DDC高于阿司匹林；從藥理學作用考慮，氯吡格雷存在基因多態性，理論上來講黃種人單用氯吡格雷抗血小板的心腦血管事件的再發率會提高[8]。對于慢代謝患者，單獨長期使用氯吡格雷代替阿司匹林的心腦血管風險會增大[9-14]；對于心腦血管疾病一級預防只推薦使用阿司匹林[15-16]。故氯吡格雷用于一級預防點評為不合理用藥。《老年人非瓣膜性心房顫動診治中國專家建議》[17]中已不再推薦氯吡格雷單藥用于未抗凝的房顫患者，故在點評過程中房顫或合并房顫患者未抗凝情況下首選氯吡格雷判斷為不合理用藥。

由表3和表4可知，執行“4+7”后抗血小板藥物的使用合理性和優化性均明顯提高，特別是因單用氯吡格雷導致的不合理、不優化用藥方案明顯減少。原因可能在于，“4+7”從根本上打破了醫藥商業利益鏈，醫療收入與藥品價格無關聯后，醫師從患者病情實際需求出發，為患者開具質優價廉的藥品，避免了承擔不必要的法律風險[18-19]。

3.3 小結

“4+7”帶量采購政策的執行，既引導了醫療機構合理使用抗血小板藥物，又減少了藥品支出，給患者和社會減輕了經濟負擔，是一個雙贏舉措。但本研究中僅針對成都某一家三甲醫院做調查，分析有局限性，未來需擴大研究范圍進行更全面地分析。