某院心內(nèi)科住院患者質(zhì)子泵抑制劑合理用藥分析*

丁 全，劉憲軍，成 華，張曉蘭

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院藥學(xué)部，北京 101149）

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）特異性作用于胃黏膜壁細(xì)胞，可降低壁細(xì)胞中H+，K+-ATP酶的活性，能抑制胃酸分泌的共同及最終環(huán)節(jié)，抑制基礎(chǔ)胃酸和組胺、乙酰膽堿、胃泌素、進(jìn)食等多種刺激引起的胃酸分泌，目前除治療性應(yīng)用外，還作為相關(guān)高危疾病的預(yù)防用藥，我國(guó)2004年至2013年的PPI支出增長(zhǎng)10.1倍[1]，2017年P(guān)PI總銷售金額約為235.6億元，僅次于抗菌藥物。本研究中在對(duì)我院心內(nèi)科住院患者的PPI使用情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，臨床在PPI的使用方面存在較多問題，如無適應(yīng)證用藥、用藥途徑不適宜、用法用量不適宜、超療程用藥等，既增加了醫(yī)保支出，又加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，同時(shí)增加了不合理用藥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果。現(xiàn)對(duì)PPI的使用情況及其合理性進(jìn)行分析，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

隨機(jī)抽取我院醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中2019年1月至12月心內(nèi)科和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）中使用PPI的出院患者病歷200份，并對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，通過查閱病歷及醫(yī)囑，記錄患者的性別、年齡、用藥目的、PPI藥品名稱、用法用量、用藥時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查等相關(guān)資料，以《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知（2015版）》《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見》[2]《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》[3]《注射用質(zhì)子泵抑制劑合理利用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[4]《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用專家指導(dǎo)原則（2020年版）》[5]及藥品說明書等為評(píng)價(jià)依據(jù)，制訂合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，詳見表1。

表1 PPI合理應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Tab.1 Evaluation criteria for rational use of PPI

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本情況

200例患者中，男95例，女105例；年齡34～94歲，平均67.5歲；用藥時(shí)間1～22.5 d（每天2次，若當(dāng)天只用1次，計(jì)為0.5 d），平均5.6 d；176例患者應(yīng)用1種PPI，22例患者先后應(yīng)用2種PPI，2例患者先后應(yīng)用3種PPI，9例患者治療過程中換用不同廠家的藥品。

2.2 用藥情況

應(yīng)用的PPI包括奧美拉唑口服、靜脈制劑，泮托拉唑口服、靜脈制劑，雷貝拉唑、艾司奧美拉唑口服制劑。90例患者口服給藥，86例患者靜脈給藥，24例患者既有口服又有靜脈給藥。PPI用藥金額3.21～2 633.8元，平均298.91元；28例為治療用藥，11例為無適應(yīng)證用藥；161例為預(yù)防用藥（80.50%），高于張擁軍等[6]報(bào)道的77%，這可能與心內(nèi)科患者抗血小板藥物應(yīng)用較多，需預(yù)防相關(guān)消化道損傷有關(guān)。

2.3 不合理用藥情況

200例患者中，29例患者應(yīng)每天給藥1次，實(shí)際每天2次，其中16例應(yīng)用了奧美拉唑40 mg，每天2次（14例靜脈用藥，2例口服用藥），占8.00%；12例應(yīng)用了泮托拉唑40 mg，每天2次（11例靜脈用藥，1例口服用藥），占6.00%；1例應(yīng)用了艾司奧美拉唑40 mg，每天2次（口服），占0.50%。詳見表2。

表2 不合理用藥情況（n=132）Tab.2 Irrational drug use（n=132）

3 討論

心血管疾病尤其是急性冠脈綜合征（ACS）和冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)患者均需要進(jìn)行長(zhǎng)期抗血小板治療，但抗血小板治療不可避免地引起出血并發(fā)癥，且以消化道出血最常見[7-8]。PPI不可逆地使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌，直到新的質(zhì)子泵產(chǎn)生，胃黏膜壁細(xì)胞才恢復(fù)泌酸功能。因此，PPI的藥效持續(xù)時(shí)間比血漿藥物半衰期長(zhǎng)，通常每日用藥1次，藥效可維持24 h，被廣泛用于急、慢性消化系統(tǒng)疾病的治療。

本次抽取的200份病歷中，溶劑選擇都正確，可能與我院設(shè)置了靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS）有關(guān)，藥師要對(duì)所有靜脈用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核，包括溶劑選擇、藥物濃度、是否有配伍禁忌等；遴選的藥物間無相互作用，這與心血管內(nèi)科醫(yī)師對(duì)常用藥物氯吡格雷的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)都非常熟悉有關(guān)，氯吡格雷發(fā)揮抗血小板作用需經(jīng)細(xì)胞色素P450酶CYP2C19代謝為活性產(chǎn)物，與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)CYP2C19酶的藥物會(huì)影響抗血小板作用，引發(fā)心血管事件，故合用時(shí)均選用了對(duì)酶抑制作用較弱的泮托拉唑或非酶途徑代謝的雷貝拉唑。不合理用藥情況包括以下4個(gè)方面。

無適應(yīng)證用藥：11例患者無用藥指征，占不合理用藥的8.33%，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為PPI是一種安全、經(jīng)濟(jì)、無嚴(yán)重不良反應(yīng)，且可治療大部分消化系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)藥物[9]，故患者有消化道不適則常規(guī)給予PPI治療，這是造成PPI無適應(yīng)證用藥和超療程用藥的主要原因。

用藥途徑不適宜：心內(nèi)科的患者主要應(yīng)用PPI治療與酸相關(guān)疾病（如反流性食管炎）和預(yù)防抗血小板藥物引起的消化道黏膜損傷，使用口服制劑即可達(dá)到滿意的治療效果，不能口服者才考慮靜脈給藥。世界衛(wèi)生組織提倡“能口服用藥就不推薦靜脈用藥”；《湖南省質(zhì)子泵抑制劑的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（試行）》指出，防治抗血小板藥物相關(guān)應(yīng)激性潰瘍時(shí)，對(duì)于急性消化道出血者，可大劑量靜脈應(yīng)用PPI，其他情況首選口服，不能口服者才考慮靜脈給予藥物[3]；《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議（2015版）》建議，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍時(shí)應(yīng)首選口服PPI，僅在患者需禁食或不耐受或急重癥時(shí)才推薦使用注射劑型[10]；《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2020年版）》推薦，對(duì)于輕、中度患者，應(yīng)口服治療；對(duì)于口服療法不適用和/或中、重度患者，可先靜脈給藥，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為口服治療[5]。抽取的200份病歷中，89例患者可口服給藥，但實(shí)際選擇靜脈給藥或2種途徑給藥，這可能與我國(guó)住院患者的藥物治療中習(xí)慣性首選靜脈給藥，與部分醫(yī)師和患者認(rèn)為靜脈給藥可快速改善癥狀有關(guān)。

用法用量不適宜：29例患者應(yīng)每天用藥1次，實(shí)際用藥2次，占不合理用藥的21.97%。PPI預(yù)防用藥的推薦劑量為：奧美拉唑40 mg，艾司奧美拉唑40 mg，泮托拉唑40 mg，推薦頻次均為每天1次[2，11]。這可能與醫(yī)師對(duì)PPI預(yù)防用藥的推薦劑量不熟悉而與治療用藥混淆有關(guān)。

其他：22例患者先后應(yīng)用2種PPI，2例患者先后應(yīng)用3種PPI，9例患者治療過程中換用了不同廠家的藥品，可能與醫(yī)師根據(jù)自己的主觀經(jīng)驗(yàn)換用不同種類的PPI有關(guān)。PPI的品種選擇應(yīng)遵循“安全、有效，價(jià)格適當(dāng)，用藥適宜”的原則，只有使用某種PPI后出現(xiàn)明確的不良反應(yīng)才可換用其他PPI。3例患者靜脈用藥的同時(shí)口服另1種PPI，可能與患者應(yīng)用藥物后仍有消化道癥狀有關(guān)。從合理用藥的角度考慮，PPI類藥物的藥理作用機(jī)制相似，不應(yīng)聯(lián)合使用，會(huì)增加不良反應(yīng)，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。

為規(guī)范我院PPI的臨床應(yīng)用，應(yīng)從以下幾方面制訂干預(yù)措施。1）臨床藥師把點(diǎn)評(píng)結(jié)果反饋給臨床科室，醫(yī)師、藥師結(jié)合點(diǎn)評(píng)結(jié)果并參考相關(guān)文件和指南，聯(lián)合醫(yī)療部，共同制訂院內(nèi)PPI合理使用指導(dǎo)原則。2）臨床藥師積極開展宣傳和培訓(xùn)工作，為臨床醫(yī)師和患者提供用藥咨詢和合理用藥知識(shí)[12]，包括PPI的臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、相關(guān)疾病診療指南、藥品說明書，以及最新藥物資訊等。3）臨床藥學(xué)室制訂合理的病歷抽檢方案，結(jié)合患者的臨床癥狀、既往史、用藥史及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，定期點(diǎn)評(píng)使用PPI的病歷[13]，必要時(shí)與醫(yī)師溝通，匯總問題，并上報(bào)醫(yī)療部[14]，并每月公示臨床藥師的點(diǎn)評(píng)結(jié)果，施行懲罰措施。4）重點(diǎn)監(jiān)控臨床應(yīng)用不合理或藥品使用數(shù)量異常增長(zhǎng)的品種，包括適應(yīng)證、用法用量、療程等，減少濫用或不合理使用率。