骨痹湯熏蒸聯合經筋推拿治療早中期膝骨關節炎臨床研究*

李 陽，李國麗，張麗曼，張立穎，王 菲

（1.河北省石家莊市中醫院，河北 石家莊 050051； 2.河北省石家莊市合泰恒醫院，河北 石家莊 050051）

膝骨關節炎為骨科臨床常見的以退行性病理改變為基礎的慢性炎性疾病，好發于中老年人群，表現為膝關節處腫脹、疼痛，膝蓋紅腫，關節僵硬等癥，在正常步行、上下樓梯時出現劇烈疼痛，導致活動受限，嚴重影響患者的日常活動[1-2]。若不進行積極、有效治療，會出現關節腔的積液、彈響和關節畸形等[3]。目前，西醫治療均以緩解膝關節處腫脹、疼痛感為主[4]。雙氯芬酸鈉為經典的非甾體抗炎藥，有明顯的鎮痛、消炎及解熱作用，目前臨床常用于治療骨關節炎、腰背疼痛、肩周炎等慢性炎性疾病[5]。中醫學認為，膝骨關節炎的發生與患者機體肝腎虧虛、氣血淤滯、經絡不通等有關，中醫理論通過辨證論治直達病機，可發揮良好的治療作用[6-7]。本研究中結合近期臨床實踐經驗，探討了骨痹湯熏蒸聯合經筋推拿治療早中期膝骨關節炎的臨床療效，以及對患者膝關節活動度的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：確診為早中期膝骨關節炎，符合中華醫學會骨科學分會《骨關節炎診療指南（2018年版）》中相關診斷標準[8]；表現出膝關節的腫脹、疼痛及僵硬、跛行等典型癥候；對本研究中所用藥物無過敏反應，能耐受熏蒸；依從性良好，能配合治療過程的實施；自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：并發全身其他骨科疾病；自身免疫性疾病；入組前接受其他治療藥物干預；合并全身炎性疾病；基礎資料、臨床檢測資料缺失或不完整。

脫落/剔除標準：未嚴格按本研究方案接受治療；病情發生變化需調整治療方案；中途自愿退出本研究。

病例選擇與分組：選取河北省石家莊市中醫院推拿科2018年10月至2020年10月收治的早中期膝骨關節炎患者100例，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=50）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=50）

1.2 方法

對照組患者予塞來昔布膠囊（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20193349，規格為每粒0.2 g），1 d 2次，每次0.2 g，飯后口服，連續服用4周。觀察組患者在對照組治療基礎上予骨痹湯熏蒸聯合經筋推拿。骨痹湯組方：乳香10 g，沒藥10 g，艾葉20 g，海桐皮20 g，透骨草30 g，蘇木20 g，紅花15 g，防風10 g，伸筋草30 g，木瓜15 g，淫羊藿15 g，羌活10 g，獨活10 g，川牛膝15 g，澤蘭15 g，桂枝20 g。將上述中藥裝入紗布袋中，放入YZ-200A型熏蒸治療機（杭州一真醫療器械有限公司），熏蒸膝關節，設置溫度42～45℃，時間40 min，每次1劑，每周5次。經筋推拿治療法：患者取仰臥位，按足三陰經筋和足三陽經筋，在人體下肢內外側行走，施行法、拿捏法、掌揉法對患者膝關節周圍軟組織進行梳理，從足踝開始，直至大腿中部；使用拇指指尖按患者足三陰經筋和足三陽經筋，在下肢內外側行走，使用撥、彈、點、揉、按等方法；點按膝周阿是穴、委陽穴、委中穴、鶴頂穴、足三里穴、陰谷穴、陽陵泉穴、膝眼穴、犢鼻穴、梁丘穴、血海穴等。推拿時手法要持久有力、柔和，直達筋骨。每天1次，14 d為1個療程。兩組均連續治療1個月。

1.3 觀察指標與療效判定標準

觀察指標：治療1個月后，評估臨床療效。于治療開始前、療程結束后采用視覺模擬評分量表（VAS）、WOMAC骨性關節評分量表（WOMAC）、Lequene和Mery膝骨性關節炎嚴重度指數評分量表（Lequene&Mery）評估癥狀改善程度。VAS得分范圍0～10分，分值越高，疼痛程度越劇烈；WOMAC包括24個評分項目，每項得分10分，總得分為240分，分值越高，骨性關節炎嚴重程度越嚴重；Lequene&Mery包括疼痛或不適、最大行走距離、日常活動能力等主要評分項目，總分為18分，分值越高，膝關節功能狀態越差。對兩組患者治療前后的主要中醫證候（包括腫脹、疼痛、僵硬、跛行）進行評分，根據證候評分分為無、輕、中、重4個等級，采用四級評分法分別計為0，1，2，3分，分值越低，證候越輕。分別于治療開始前、療程結束后采集患者的空腹靜脈血各3 mL，加入含有枸櫞酸鈉的抗凝管中，置C400型臺式多功能高速離心機中（湖南湘儀離心機設備有限公司）離心（轉速為5 000 r/min）10 min，分離得血清。以放射免疫熒光分析法檢測炎性因子水平，包括基質金屬蛋白酶9（MMP-9）、單核細胞趨化蛋白1（MCP-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），并進行組間比較，檢測儀器為FM-PC型放射免疫熒光分析儀（青島黃海醫療科技有限公司），試劑盒購于蘇州美倫生物科技有限公司。

療效判定[9]：顯效，治療后患者的腫脹、疼痛、僵硬、跛行等癥狀、體征減退甚至消失，膝關節活動度恢復正常；有效，上述癥狀、體征均顯著改善，膝關節活動度明顯好轉；無效：上述癥狀、體征均無明顯改善。總有效=顯效+有效。

安全性評估：統計兩組患者治療期間的不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、腹痛腹瀉、皮疹、局部疼痛等。

1.4 統計學處理

2 結果

觀察組自愿退出1例、失訪2例，對照組退出2例，均予以剔除。結果見表2至表6。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%）]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between the two groups[case（%）]

表3 兩組患者癥狀評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of symptom scoresbetween thetwo groups（±s，point）

表3 兩組患者癥狀評分比較（±s，分）Tab.3 Comparison of symptom scoresbetween thetwo groups（±s，point）

組別VAS WOMAC Lequene&Mery觀察組（n=47）對照組（n=48）t值P值治療前7.05±1.49 6.89±1.54 0.501 0.617治療后0.79±0.24*1.14±0.30*6.111 0.000治療前172.56±19.41 177.50±20.47 1.175 0.243治療后68.61±7.36*75.90±8.38*4.385 0.000治療前10.49±2.44 10.97±2.43 0.935 0.352治療后3.17±0.72*5.21±1.18*9.900 0.000

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表4和表6同。

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s）Tabl.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s）

表4 兩組患者炎性因子水平比較（±s）Tabl.4 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups（±s）

組別MMP-9（ng/L） MCP-1（μg/L） TNF-α（ng/L）觀察組（n=47）對照組（n=48）t值P值治療前63.21±8.29 62.42±8.39 0.461 0.645治療后29.17±4.32*34.26±5.87*4.805 0.000治療前80.22±8.11 81.25±8.39 0.608 0.545治療后44.87±5.87*49.23±6.07*3.558 0.001治療前98.31±10.92 99.05±10.81 0.332 0.741治療后53.43±6.19*59.16±6.07*4.555 0.000

表6 兩組患者中醫證候積分比較（±s，分）Tab.6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（±s，point）

表6 兩組患者中醫證候積分比較（±s，分）Tab.6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups（±s，point）

腫脹 疼痛 僵硬 跛行組別觀察組（n=47）對照組（n=48）t值 P值治療前2.43±0.52 2.38±0.51 0.473 0.637治療后0.71±0.24*0.90±0.35*3.079 0.003治療前2.50±0.42 2.56±0.44 0.680 0.498治療后0.62±0.32*0.87±0.34*3.689 0.000治療前2.40±0.48 2.35±0.43 0.535 0.594治療后0.63±0.30*0.90±0.32*4.241 0.000治療前2.43±0.42 2.48±0.43 0.573 0.568治療后0.52±0.24*0.83±0.31*5.442 0.000

Note:Compared with those before treatment，*P＜0.05，as well as Tab.4 and Tab.6.

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%）]Tab.5 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%）]

3 討論

膝骨關節炎的發生主要由患者膝關節退行性病變、外傷、過度勞累等因素引起，其中疼痛和關節活動受限為主要癥狀[10]。塞來昔布為強效非甾體抗炎藥物，通過抑制環氧合酶2阻斷前列腺素合成而產生鎮痛、抗炎作用，是目前臨床緩解骨關節炎、風濕性關節炎、肩周炎等骨科慢性炎性疾病的常用治療藥物，但停藥后易復發，難以根治[11]。

膝骨關節炎屬中醫“痹病”“骨痹”“膝痹”“筋痹”“鶴膝風”經筋病范疇，病機主要在于氣血瘀滯、筋脈失養、經絡不通[12]，以補益肝腎、活血祛瘀、調經通絡、祛風止痛、通利關節為主要治療原則[13]。中醫治療膝骨關節炎的方法眾多，包括中藥內服、中藥外敷、中藥熏蒸、膏藥外敷、針灸、理療、推拿及小針刀等，各有利弊。骨痹湯方中，乳香調氣活血、定痛、消腫、生肌，沒藥散瘀定痛、消腫生肌，艾葉散寒止痛，海桐皮舒筋通絡、祛風除濕，共為君藥；透骨草、蘇木祛風除濕、舒筋活血、散瘀消腫、解毒止痛，紅花活血通經、散瘀止痛，防風祛風解表、勝濕止痛，伸筋草祛風除濕、舒筋活絡，共為臣藥；木瓜、淫羊藿補腎陽、強筋骨、祛風濕，羌活、獨活解表散寒、祛風勝濕、止痛，川牛膝逐瘀通經、通利關節，共為佐藥；澤蘭活血調經、祛瘀消癰，桂枝散寒止痛、通陽化氣、調和諸藥，共為使藥。全方共奏活血行氣、祛瘀通絡、散結止痛、強筋續骨之功效[14]。采用熏蒸機進行熏蒸治療，能使藥物通過皮膚滲透進入膝關節周圍，直達病所，更好發揮藥物作用。另外，本研究中觀察組聯合經筋推拿治療，選取膝周陽明經筋、太陽經筋、少陽經筋、三陰經筋、膝周痛點等相應的功能筋絡位置，能發揮舒筋通絡、活血止痛作用[15]。本研究結果顯示，觀察組患者療效顯著高于對照組，表明骨痹湯熏蒸聯合經筋推拿治療早中期膝骨關節炎可發揮協同增效作用。

膝骨關節炎的發生、發展過程伴隨著多種炎性反應介質水平的上升，其中MMP-9，MCP-1，TNF-α均為膝骨關節炎發病過程中代表性的炎性反應因子，在該類患者人群中呈現高表達。現代藥理學研究表明，骨痹湯中的艾葉、防風、蘇木等中藥活性成分解毒、抗炎作用顯著，可抑制機體的炎性反應[16]。本研究中，觀察組患者治療后的MMP-9，MCP-1，TNF-α水平均顯著低于對照組，從分子生物學角度證實了骨痹湯熏蒸聯合經筋推拿治療，能改善早中期膝骨關節炎患者的炎性反應狀態，表明該聯合治療方案能改善患者的腫脹、疼痛、僵硬、跛行等癥狀，有助于恢復膝關節功能。觀察組增加骨痹湯熏蒸聯合經筋推拿治療，不良反應未顯著增加，提示治療安全性良好，這是因為采取患處局部熏蒸的給藥方式，不會產生較多的全身不良反應。

綜上所述，骨痹湯熏蒸聯合經筋推拿治療早中期膝骨關節炎療效顯著，能減輕患者的癥狀，降低中醫證候積分，改善機體的炎性反應狀態，且治療安全性良好。