反復發作的“月經性氣胸”1例及文獻復習

趙靜，周遠征

(1.阜陽市人民醫院生殖醫學科，阜陽 236000；2.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，國家婦產疾病臨床研究中心，北京

一、病例資料

患者魏某，女性，47歲，G2P1，因“反復氣胸發作1年余”就診于北京協和醫院?；颊咴陆浺幝?，6～7 d/26～28 d，量中，無痛經。1998年因早孕行人工流產術1次，2001年行剖宮產1次。因“發現子宮肌瘤5年，經期延長1年”于2014年5月8日來北京協和醫院行“宮腔鏡檢查+子宮內膜息肉電切術+腹腔鏡子宮肌瘤剔除+盆腔子宮內膜異位病灶灼燒術”，術中見直腸窩和膀胱腹膜反折，可見多個紫黑色子宮內膜異位癥病灶，術后促性腺激素釋放激素受體激動劑(GnRHa，達菲林，益普生，法國，3.75 mg/支)治療5周期。因“子宮粘膜下肌瘤”于2019年4月16日來北京協和醫院行“宮腔鏡下子宮粘膜下肌瘤摘除+曼月樂放置術”。為預防子宮粘膜下肌瘤復發所放置的曼月樂致術后長期子宮不規則出血，遂于2020年6月取出。患者無煙酒嗜好，15歲時診斷Ⅰ型糖尿病，現使用胰島素泵控制血糖滿意。父親患有肺癌，母親體健。

2019年2月，患者走路時自覺右側胸痛，氣短，限制活動后癥狀緩解，未重視及就診。2019年3～5月無明顯胸部不適癥狀。2019年6月23日患者胸痛劇烈，7月4日外院查胸部CT：右側氣液胸，右肺壓縮30%；保守治療后8月14日復查氣液胸基本吸收，右肺復張。自2019年6月至2021年1月4日患者氣胸反復發作12次，完善相關檢查，氣胸的影像學特點如圖1、圖2箭頭所示，患者自第3次氣胸發作時開始有意識記錄氣胸與月經的關系發現，此后記錄的10次氣胸多發生于月經來潮前24 h內：其中9次是氣胸發作后次日月經來潮、1次是氣胸發作后2日月經來潮。病程中行胸腔閉式引流2次，CT引導下穿刺1次，胸腔穿刺1次，其余均保守治療。2019年11月20日就診于北京協和醫院呼吸科，考慮月經性氣胸(Catamenial pneumothorax，CP)可能，建議胸外科手術治療，患者出于對手術的顧慮未遵執。2020年6月14日就診于北京協和醫院婦科內分泌與生殖中心，建議GnRHa診斷性治療，但患者顧慮相關副作用未執行。自2020年6～12月仍伴隨月經周期性發作氣胸。2020年12月30日患者同意行GnRHa試驗性治療，當日給予第1針GnRHa(達菲林，益普生，法國，3.75 mg/支)肌肉注射(系患者月經前4 d)，患者末次氣胸發作于2021年1月4日，2021年1月27日、2021年2月24日、2021年3月24日分別給予第2、第3及第4支達菲林注射。至撰稿時3月余患者未見氣胸發作。

二、討論

(一)胸部子宮內膜異位癥(TES)臨床表現及診斷

TES由哈特在1912年首次描述，多項研究提示盆腔子宮內膜異位癥(EMS)與TES之間存在顯著相關性，EMS大約在出現TES癥狀前5～7年[1-2]。

箭頭所示處見氣胸線外透亮度增加，肺紋理消失圖2 患者胸部CT檢查圖像

TES包括月經性氣胸(TES-CP)和非月經性氣胸(TES-nonCP)，前者發生在經期，后者發生在月經間期[3]。TES-CP是TES最常見的表現形式(約70%)[1，4-5]，是一種月經前1 d至月經后72 h反復發作的胸部病變[3]，常見癥狀為：氣胸、血胸、咯血和肺結節，除了上述癥狀外，亦有以消化道癥狀或流感樣癥狀等不典型癥狀而確診的TES病例報道[6-7]。TES病因不明，難以用單一理論或假說闡明，其中以逆行月經理論最為著名：子宮內膜細胞通過輸卵管逆行進入腹腔，并通過腹腔液循環從骨盆經右結腸旁溝流入右半膈進入胸腔[2]。大多數學者認為該病的病因很可能是多因素造成[8-10]。

多中心及病例的回顧性研究提示出現TES的平均年齡為35歲[1-2，11-13]，并且90%以上的病變出現在右半胸[1，14-17]，其次為左半胸[14]，罕有雙側TES-CP病例報道。關于TES主要發生在右半胸的原因尚未有確切解釋，可能與以下幾種假說有關：體腔化生、淋巴或血源性擴散或月經逆行以及隨后的子宮內膜細胞經膈遷移等[2，16]。

TES的診斷標準為：(1)臨床癥狀與月經周期相吻合；(2)影像學改變與月經周期相吻合；(3)組織病理學診斷，其中胸部病灶的病理學診斷是金標準[7，18]。故眾多學者建議當女性出現伴隨月經周期波動的癥狀時應考慮EMS相關疾病[15，19-21]。

(二)TES治療

TES治療包括藥物治療和手術治療。該病是激素依賴性疾病，因此以抑制卵巢類固醇激素產生為目標的治療被認為是一線治療。在抑制下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO)和子宮內膜樣細胞生長方面非常有效的GnRHa被視為首選藥物，另外口服避孕藥、孕激素(甲羥孕酮)、達那唑、芳香酶抑制劑，以及GnRH拮抗劑都被用于該病的治療，目前的文獻報道多認為不同藥物的選擇對于疾病療效沒有明顯差異[2，4-5，22]。但有文獻報道單獨使用激素治療時，停藥后6個月內復發率大于50%[23]。

隨著胸部微創手術技術的發展，胸腔鏡及支氣管鏡的多種手術方式被應用于TES的治療以切除胸部病灶，并便于獲得組織行病理學檢查以明確診斷[8，18，24]。但不同中心統計的術后復發率在5%～55%不等，總體仍較高[13，16，25]。

對于少數采用全子宮雙側輸卵管卵巢切除術(HBSO)或雙側輸卵管卵巢切除術的患者，術后外源性補充雌激素后仍有TES復發的報道[2，15，26]。

鑒于單一采用藥物或手術治療均存在較高的復發率，因此越來越多的學者傾向于手術治療聯合藥物治療。Tsakiridis等[27]認為胸部病灶切除術后進行6～12個月的GnRH類似物等藥物治療有助于降低術后復發率。

綜上，TES屬于罕見病，其發病機制尚不明確，目前臨床上對其的治療尚未形成成熟統一的標準。當女性患者出現與月經周期相關的胸部癥狀時應引起警惕。治療方面應結合患者年齡、癥狀、生育要求、藥物副作用、手術并發癥、有效性、安全性、治療成本等因素綜合考慮。對于有生育要求、癥狀較輕或影像學提示病灶較小的患者可嘗試GnRHa藥物治療6～12個月；癥狀明顯且需要保留生育功能、預計復發可能性大的患者可行胸部病灶切除術后藥物鞏固治療6周期。因妊娠對子宮內膜異位性疾病是最好的生理治療，故對這類患者在治療后應鼓勵其盡快懷孕，必要時可行助孕治療。本病例2014年診斷EMS，術后5年出現與月經周期嚴密相關的反復氣胸發作，GnRHa試驗性治療有效，即使缺少肺部組織病理學證據，也基本符合TES-CP診斷。綜合患者年齡(47歲)且無生育要求可考慮行全子宮+雙附件切除術，阻斷內源性雌激素來源，最大限度降低TES復發概率；若術后出現更年期癥狀，可嘗試植物藥或中藥制劑緩解癥狀，提高患者生活質量；亦可評估卵巢功能，若已衰減殆盡，可適當延長GnRHa療程至自然絕經，也不失為一種可行方法。