茵陳蒿湯加味治療膽石癥臨床研究*

李兆龍，周海生，海曉宇

寧夏第五人民醫院，寧夏 石嘴山 753000

膽石癥是指膽管及膽囊部位發生結石的病癥，臨床以腹痛、寒戰發熱、黃疸、惡心嘔吐等為主要癥狀，膽石癥作為常見的急腹癥之一，在此基礎上發生的化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道梗阻、甚至膽囊穿孔等危害更大，嚴重影響人們的生活質量及生命健康，因此，針對膽石癥積極、有效的治療極為重要。有研究顯示，我國成人膽石癥的發病率可達9%～10.1%[1]，近年來，人們生活水平不斷提升，生活方式及飲食習慣改變，膽石癥的發病率呈逐年上升趨勢。膽石癥具有復發率高、溶石困難以及排石不通等特點。目前，西醫治療膽石癥多采取膽囊切除術和保膽取石術兩種治療方式，前者不僅對膽管造成損傷，且不能保留膽囊功能，影響機體的消化和吸收。保膽取石術主要包括超聲碎石術、腹腔鏡取石術、內鏡取石術以及傳統藥物溶石等方法，雖避免了膽囊切除的缺點，但并不能去除結石形成的根本原因，具有較高的術后殘石率和結石復發的概率[2]。中醫藥在膽石癥的溶石、排石治療中具有無創、療效安全可靠的優點，在預防膽結石再生方面也有顯著成效，且副作用小、復發率低。臨床上常用的消炎利膽藥物多為對癥治療，排石效果有限且療程較長。金錢膽通顆粒是中藥排膽石的復方藥物，具有良好的清熱利濕、疏肝利膽、止痛排石的功效，能有效改善患者右上腹疼痛、壓痛癥狀，以及發熱、口苦咽干、惡心嘔吐或黃疸等臨床表現。本研究探討茵陳蒿湯加味治療膽石癥的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月寧夏第五人民醫院治療的膽石癥患者90例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組45例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經寧夏第五人民醫院倫理委員會審核批準。

1.2 診斷標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]以及《超聲醫學》[4]中膽石癥診斷標準。

中醫辨證標準參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中膽石癥濕熱證標準：右上腹疼痛，連及肩背部，性質呈陣發性加劇，嚴重者絞痛難忍，可伴有惡心嘔吐、畏寒發熱、口苦咽干等癥；或者鞏膜、皮膚黃染，小便短黃，大便溏而不爽或秘結，右上腹壓痛明顯，拒按，可有肌緊張，或可觸及腫大膽囊。舌紅苔黃膩，脈弦數或弦滑。

1.3 病例納入標準符合上述診斷標準以及辨證標準者；18歲≤年齡≤65歲；無手術指征，患者自愿進行保守治療者；患者或家屬簽署知情同意。

1.4 病例排除標準膽囊或肝內膽管結石長、寬均≥0.5 cm，以及膽總管結石長、寬≥1.0 cm者；伴有急性感染或炎癥者，如梗阻化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、壞疽性膽囊炎、萎縮性膽囊炎以及膽囊穿孔腹膜炎等；伴有器質性病變而導致膽囊管、膽總管下端狹窄者；伴有重要臟器或造血系統、免疫系統等嚴重疾病者；伴有神經或精神障礙者；懷孕、備孕以及哺乳期女性；不能按規定服藥、依從性差者以及資料不全影響療效和安全性判斷者。

1.5 治療方法指導所有患者低脂、低蛋白、低熱量、高纖維飲食結構，并定時、定量的規律飲食，忌酒、忌飽餐。對照組給予熊去氧膽酸片(輔仁藥業集團有限公司，國藥準字H20073318，規格：50 mg·片-1)口服治療，每次50 mg，早、晚進餐時分次給予，共治療4周。

觀察組在對照組治療的基礎上給予茵陳蒿湯加味治療，方藥組成如下：茵陳20 g，虎杖15 g，梔子、黃芩各10 g，白花蛇舌草25 g，金錢草30 g，茯苓 15 g，薏苡仁30 g，青皮、陳皮各10 g，柴胡15 g，郁金15 g，延胡索15 g，生大黃7 g，玄明粉8 g。有脈細舌紅、熱盛傷陰癥狀的患者加生地黃、石斛各 12 g，天花粉15 g；有嘔吐癥狀的患者加半夏、竹茹各15 g；右上腹有腫塊的患者加三棱、莪術、赤芍、白芍各10 g。加 1 000 mL 水共煎，濃縮至200 mL湯藥，每日1劑，早晚溫服，共治療4周。

1.6 觀察指標治療前后檢查并記錄兩組患者白細胞和膽紅素變化情況。

于治療過程中觀察并記錄兩組患者出現的頭暈、頭痛、心悸、皮疹、惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等不良反應情況。

1.7 療效判定標準溶石、排石療效判定標準：痊愈：B超檢查顯示，結石完全消失；顯效：B超檢查顯示，最大結石減小一半以上或結石排出率超過50%；有效：B超檢查顯示，結石相較于治療前變小或數量減少；無效：B超檢查顯示，結石無變化或加重[2，5]。

中醫濕熱證證候積分：將右上腹痛、右上腹壓痛、發熱、惡心嘔吐、口苦咽干、黃疸及小便均按照正常、輕度、中度和重度分為4級進行觀察記錄。中醫證候療效判定標準：痊愈：療效指數減少90%以上者；顯效：療效指數減少60%以上但未達到90%者；有效：療效指數減少30%以上但未達到60%者；無效：療效指數未達到30%者。

療效指數=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%

有效率=(痊愈+顯效+有效)/n×100%

2 結果

2.1 兩組膽石癥患者治療前后白細胞、膽紅素水平比較具體結果見表1。

表1 兩組膽石癥患者治療前后白細胞、膽紅素水平比較

2.2 兩組膽石癥患者溶石、排石療效比較對照組溶石、排石有效率為75.56%，觀察組溶石、排石有效率為86.67%，觀察組有效率高于對照組，但差異無統計學意義(χ2=1.813，P=0.178)，見表2。

表2 兩組膽石癥患者溶石、排石療效比較 例(%)

2.3 兩組膽石癥患者治療前后中醫證候積分比較具體結果見表3。

表3 兩組膽石癥患者治療前后中醫證候積分比較 分)

2.4 兩組膽石癥患者中醫證候療效比較具體結果見表4。

表4 兩組膽石癥患者中醫證候療效比較 例

2.5 兩組膽石癥患者不良反應比發生情況比較兩組患者均未發生惡心、嘔吐、皮疹、腹瀉等藥物相關不良反應。

3 討論

膽石癥可發生于膽道系統任何部位，其成分主要包括膽固醇、膽汁酸、膽紅素以及鈣等無機元素，膽固醇結石為膽石癥的主要類型，膽固醇比例失衡是結石形成的主要因素，若膽固醇含量增多，而膽鹽和卵磷脂的含量減少，膽固醇在膽汁中過飽和致其相互聚集而析出[6-7]。此外，膽石癥的發生發展與多種因素相關，膽道內寄生蟲、細菌感染均是其主要形成原因[8-9]。基因變異以及蛋白質的功能障礙均與膽石癥相關[10-11]。膽石癥危險因素研究表明，血糖升高、血脂代謝異常以及脂肪肝等都是形成膽石癥的危險因素[12-13]。手術作為臨床治療膽石癥的常用方式，也是起效最迅速的方式。但傳統開腹術不僅創傷大、并發癥多，且疼痛較重，嚴重影響患者預后。隨著微創手術的出現和發展，其逐漸成為替代傳統開腹術的臨床治療方案[14]。此外，腹腔鏡由于其創傷小、恢復快且疼痛輕的特點得到廣泛認可[15-16]。但上述手術方法對于結石的大小具有一定限制，針對部分細小結石，微創手術很難取出，甚至還會導致結石殘留，進而增加復發概率。

膽石癥屬于中醫學“脅痛”“痞滿”“黃疸”“膽脹”等范疇，多以右上腹疼痛、脘脹、納差、惡心及厭油膩等癥狀為特征，嚴重者可有劇烈絞痛、高熱、寒顫、黃疸等[17]。歷代醫家多認為，膽石癥主要由飲食不節、嗜食肥甘厚膩，感受外邪以及七情內郁等病因導致肝膽氣機不暢，膽汁的生成和排泄均受肝臟疏泄功能的調節，肝失疏泄、膽失通降、膽汁郁積，外加濕熱、痰濕、瘀血等病理產物蓄積于膽，使膽汁排泄不暢，久而熏蒸、煎熬成石[18-19]。本病病位雖在膽，與肝、膽、脾、胃等臟腑關系密切[20]。

茵陳蒿湯出自《傷寒論》，具有疏通肝膽、清利濕熱及排石止痛的功效，臨床上多用于治療膽石癥濕熱郁結于少陽膽腑所致的脅痛等癥。茵陳蒿湯加味中茵陳、虎杖、金錢草為君藥，性寒，可清熱利濕排石；梔子、黃芩、白花蛇舌草為臣藥，瀉火解毒，既可清肝膽之濕熱，又能夠疏肝膽之郁滯。相關研究表明，金錢草提取物能明顯減少離體膽囊平滑肌條收縮，具有松弛膽囊平滑肌，增加膽囊排空的作用[21]。此外，金錢草還能夠抑制結石形成，對急性、慢性炎癥反應亦有良好的抑制作用[22-23]。茵陳清熱利濕、退黃，去除脾胃、肝膽之濕，現代藥理學研究表明，茵陳具有解熱抗炎、利膽保肝、降血脂、降血壓等作用[24]；虎杖入肝經血分，常用于血瘀諸證，具有祛風利濕，散瘀消腫之功效，研究表明，虎杖能夠舒張肝總管平滑肌，有利于膽汁的排出，從而保持管道通暢，與金錢草合用能夠增強肝總管收縮[25-26]；白花蛇舌草可清利濕熱，涼血解毒，散結消腫，可助君藥增強祛濕熱、散郁結之效。薏苡仁清肝瀉熱、潤腸通便；大黃瀉熱逐瘀，導瘀熱從大便而下；茯苓、青皮、陳皮與柴胡相配，疏肝膽暢、活血止痛，共為佐使之用；配以烏梅酸澀收斂，防止諸藥有傷津液之慮，亦為佐藥。諸藥相合，祛除郁結之邪而脅痛等癥自平，共奏疏通肝膽、清熱利濕及排石止痛之效。有研究證實，金錢膽通顆粒不僅能夠顯著改善Oddi括約肌痙攣狀態，還可使膽管不規則收縮的頻率增加及幅度增強[27]，改善膽石癥患者臨床癥狀。

綜上，金錢膽通顆粒能夠顯著改善膽石癥患者的臨床癥狀，改善炎癥水平，具有一定的溶石、排石作用，且無不良反應。