經鼻高流量濕化氧療系統治療重癥肺炎的觀察和護理

劉仁紅

（太倉市第一人民醫院，江蘇 太倉 215400）

重癥肺炎是一種肺實質性炎癥，病情進展快，易并發呼吸衰竭、器官衰竭等癥狀，多收治在重癥監護室，以發熱、肺部浸潤性改變、肺部濕音等為主要臨床表現，嚴重威脅患者生命安全。有創機械通氣可以改善通氣及換氣功能，緩解呼吸肌疲勞，減少呼吸做功，是重癥肺炎早期的重要救治手段。而機械通氣撤機后，由于呼吸肌勞損等各種原因，可導致撤機失敗和再次插管，故在拔管后選擇有效的氧療手段進行序貫治療是重癥肺炎患者提高脫機成功率重要的策略［1］。臨床研究[2-3]認為經鼻高流量氧療（HFNC）能改善患者的氧合、維持呼氣末肺容積、提高舒適度和耐受性、降低呼吸做功，并能降低術后患者的再插管率，提升患者整體治療的效果，本文旨在研究HFNC 在重癥肺炎患者有創機械通氣拔管后序貫治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年3月-2021年6月我院重癥醫學科接受有創機械通氣治療脫機拔管后，予序貫氧療的68 例重癥肺炎患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；符合重癥肺炎診斷標準[4]；需要進行氣管插管機械通氣治療；符合有創機械通氣脫機拔管指證。排除標準：機械通氣時間＜24 h；面部手術或外傷等因素不能佩戴無創呼吸機面罩；氣管切開；不能配合治療者。本研究獲得醫院倫理委員會批準，并獲得患者或家屬的知情同意。按隨機數字表法分為兩組，其中觀察組34例（男26 例，女5 例），年齡45-79 歲，平均（60.32±15.24）歲，有創機械通氣時長平均值85.19±17.21h，拔管前血氣分析PaO2平均值 46.56 ±5.91mmHg、PaCO2平均值79.49 ±11.23mmHg；對照組34 例（男24 例，女5 例），年齡為46-78歲，平均（61.18±14.68）歲，有創機械通氣時長平均值87.04±16.46 h，拔管前血氣分析PaO2平均值47.14±5.23mmHg、Pa－CO2平均值80.06±10.12mmHg。兩組患者在年齡、性別、有創機械通氣時長、APACHE II 評分等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組

給予常規治療護理措施，主要包括予有創機械通氣、抗感染、化痰、平衡水電解質、營養支持等對癥治療和護理。拔管后使用瑞思邁無創呼吸機，機器模式調節為S/T，吸氣壓力起始為5～8 cmH2O，待患者適應后再調整參數，調整為每次2cmH2O 左右，以感到舒適為宜，30min 內逐漸調至15～20cmH2O；氧流量4～8L/min，呼吸頻率15～25 次/min，治療過程中嚴密觀察患者呼吸情況，教給患者深呼吸及有效咳痰方法，過程中可暫停15-30min 協助患者飲水或排痰，維持SPO2≥92%。

1.2.2 觀察組

患者在常規治療護理措施基礎上，拔管后使用AirvO2呼吸濕化治療儀（Fisher Paykel 生產）予HFNC，連接氧氣，設置參數變量，流量為30～60L/min，從低到高設置，同時根據患者臨床癥狀、體征、動脈血氣分析結果調整氧濃度、流量，維持SpO2≥92%。

1.2.3 護理

①正確佩戴無創呼吸機面罩及HFNC 裝置，及時處理報警，保證機器有效運行，最大化保證患者的舒適。②注意對吸入氣體進行加熱，維持37℃的機體核心溫度，避免熱損傷；以無菌注射用水進行氣體濕化，提高患者黏膜纖毛的清除能力。③氧療期間患者會出現呼吸道分泌物增多，護士需注意觀察，指導患者深呼吸及有效咳嗽，促進患者有效排痰如扣背及正確體位引流，必要時予機械吸引，及時清理呼吸道分泌物。④對患者進行心理護理，大多數重癥肺炎患者都會有恐懼、緊張、焦慮等不良情緒出現，此時護理人員要給予其關心、鼓勵，并告知，為其提供治療的醫療設備以及醫生均是最精密、最權威的，讓患者對治療充滿信心。為患者制定針對性的治療方案，并將此方案告知患者，同時讓患者了解積極配合治療以及良好心態對于疾病治療的重要性。同時對患者家屬進行全面的健康宣教，引導其積極配合醫護工作，并給予大力的支持，制定科學的探視制度，實行人性化管理。⑤針對患者皮膚以及口腔進行相應的護理，幫助患者在餐后利用溫水進行漱口，保證口腔清潔，同時還要保持患者口腔的濕潤度。為避免患者有壓瘡出現，定時協助患者翻身，并幫助其擦拭身體，定時更換床單被褥等。針對坐便器切勿強行塞拉。將患者所處病區的溫濕度調節至10%-28℃、60%-65%，做好患者保暖工作，并指導患者保持絕對的臥床休息。

1.3 觀察指標

①血氣分析指標：觀察兩組患者拔管后2h、24h 動脈血氣分析指標變化，包括動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數（PaO2/FiO2）。②患者氣道痰液黏稠度。治療后痰液黏稠度：Ⅰ度為白色泡沫狀稀痰，Ⅱ度為黃白色黏稠痰液，Ⅲ度為明顯黏稠的黃色痰液，吸痰時大量滯留吸痰管不易沖干凈。③48h 內再插管率。

1.4 統計學方法

選用SPSS18.0 軟件對觀察的數據進行統計學處理，計量資料用（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者序貫治療后2h，24h 血氣分析中PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組拔管前后不同時間點血氣分析指標比較(±s)

表1 兩組拔管前后不同時間點血氣分析指標比較(±s)

組別對照組觀察組p PaO2 PaCO2 PaO2/FiO2拔管前56.14±4.23 58.56±3.91> 0.05 2h 65.33±5.46 65.79±4.85> 0.05 24h 92.13±5.32 93.34±4.28> 0.05拔管前53.06±6.12 52.49±5.23> 0.05 2h 50.25±4.73 51.03±5.39> 0.05 24h 40.18±4.24 42.27±3.46> 0.05拔管前145.77±15.33 147.58±13.57> 0.05 2h 163.32±13.65 164.75±12.14> 0.05 24h 228.33±13.37 231.35±10.02> 0.05

2.2 兩組患者序貫氧療后痰液黏稠度比較，對照組I 度10（29.41%）、II 度16（47.06%）、III 度8（23.53%），觀察組16（47.06%）、II 度15（44.12%）、III 度3（8.82%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者序貫氧療后48h 再插管率比較，對照組4（11.76%）、觀察組3（8.82%），差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

有創機械通氣是臨床治療和搶救重癥肺炎患者的重要手段，患者病情控制后需考慮盡早脫機拔管，有效的無創輔助呼吸支持是早期安全撤離機械通氣的重要保障。HFNC 可以減少鼻咽部解剖死腔，產生氣道正壓，維持相對穩定的PEEP，提高呼氣末肺容積，降低上呼吸道阻力，減少患者呼吸做功，有效改善氧合[5]。本研究顯示，對照組和觀察組患者拔管后2h、24h 血氣分析PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2較拔管前均有明顯改善，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

人工氣道的開放與有創機械通氣會加劇呼吸道水分的蒸發，出現黏稠分泌物，難以咳出或吸出，而脫機后實施HFNC 有良好的氣道加溫濕化作用，降低痰液黏稠度，改善支氣管黏膜纖毛的清除功能，有利于痰液引流，改善肺不張，減輕肺部感染[5]。本研究顯示，兩組患者的痰液黏稠度比較，觀察組濕化效果明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。研究發現使用HFNC 的加溫濕化作用，可以降低脫機拔管后的再插管率，但本研究顯示48h 再插管率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量少及數據統計的時間節點等因素相關。

綜上所述，重癥肺炎患者在有創機械通氣脫機后，進行HFNC 能有效減少呼吸做功，改善氧合，同時可有效降低痰液黏稠，保護患者呼吸功能，提高舒適度，增加臨床獲益，值得在基層醫院推廣應用。