青少年脂肪肝與焦慮性情緒障礙傾向相關性研究

周惠清，姚 敏

（1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科，上海 200092；2．上海中醫藥大學附屬中西醫結合岳陽醫院兒內科，上海 200437）

脂肪性肝病是遺傳-環境-代謝應激相關性肝病，其發病率不斷攀升并成為包括我國在內的全球第一大慢性肝病[1]。更為嚴峻的是，隨著肥胖癥的全球化流行，兒童青少年脂肪肝越來越常見[2]。成人研究目前已揭示脂肪肝是一種心身疾病，與焦慮性情緒障礙關系密切[3]。由于青少年健康是全生命周期健康的重要基礎，其快速生長發育形成的特殊心理及與成人分處迥異的社會環境，對其相關疾病診治尤為特殊[4]。本研究旨在初探上海市虹口區青少年脂肪肝與焦慮性情緒障礙之間的相關性。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 樣本量

采用先前的研究結果[4,5]及樣本量計算公式n=t2pq/d2（t為一類誤差1.96, p 為估計值，q 為1-p，d 為允許誤差），根據公式完成本研究所需樣本量為1118 名學生。

1.1.2 調查對象

2019年5月在上海市虹口區隨機抽取8 所初級中學初三畢業班。在被抽到的各初級中學初三畢業班中再隨機抽取4 個班級，所有被抽到班級中的學生均被納入研究對象，共1164 名學生。在開始調查前，這1164 名學生會受到一份有關自愿進行此次調查的說明信及知情同意書。1164 名學生均無遺傳代謝性、藥物及其他特定性疾病慢性肝病史，有26 名學生拒絕參加調查，另有15 名學生因患有胃潰瘍及2 名學生患有炎癥性腸病而被排除，最終1121 名學生參與了調查。本調查獲得上海交通大學附屬新華醫院醫學倫理委員會批準(XHEC-D-2021-020)。

1.2 方法

①肝脂肪變程度測定：FibroScan 瞬時彈性記錄儀即振動控制瞬時彈性成像技術是利用超聲波在脂肪組織傳播中出現顯著衰減特征，通過受控衰減參數（CAP）定量反映肝脂肪變程度，可以準確區分輕度、中度及重度肝脂肪變，比B 超及CT 更敏感[6]。CAP 值反映肝脂肪變程度不受肝臟疾病病因影響，因其檢測面積比肝活檢組織大100 倍，故與肝活檢相比CAP 會更少受到抽樣誤差干擾。CAP 值（db/m）100-248 為正常、248-268 為輕度脂肪肝、268-280 為中度脂肪肝及280-400 為重度脂肪肝。本研究使用的FibroScan 瞬時彈性記錄儀是由法國Echosens 公司生產，已獲得歐盟CE，美國及中國FDA 認證。②調查問卷：兒童青少年焦慮性情緒障礙篩查表（the screen for child anxiety related emotional discords,SCARED）由廣泛性焦慮、軀體化驚恐、分離性焦慮、學校恐怖及社交恐怖5 個領域組成，可用于9～18 歲兒童青少年焦慮性情緒障礙的臨床診斷、科研及流行病學調查的篩查工具。我國在2002年對該量表已制定全國常模及在以前研究中被認為具有較好的信度及效度，靈敏度為74%及特異度為79%[4]。

1.3 統計學處理

SAS9.0 統計軟件包進行統計學分析。在校正年齡及性別后，脂肪肝與焦慮性情緒障礙傾向間相關性采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

1121 名初中生 的年齡在13.61 ± 1.52 歲，其中男554名，女567 名。所有男女生之比在1:1.02。

2.2 脂肪肝檢出率

在1121 名學生中無一名低體重學生，脂肪肝檢出率為9.01% (101/1121; 95%可信區間7.33%-10.69%), 其中男8.84% (49/554; 95%可信區間6.48%-11.20%)；女9.17% (52/567; 95%可信區間6.79%-11.55%)，但男女生之間差別無統計學意義χ2=0.03 ，P>0.05)。

2.3 焦慮性情緒障礙傾向狀況

290 名學生有焦慮性情緒障礙傾向，經校正不同學校抽樣的分層因素影響后的焦慮性情緒障礙傾向檢出率為25.87% (95%可信區間23.31%-28.43%)，其中男生為21.84%，女生為29.81%，兩者之間差別有統計學意義(χ2=5.469，P<0.05)。

2.4 脂肪肝與焦慮性情緒障礙傾向相關性

在101 名脂肪肝學生中焦慮性情緒障礙傾向檢出率為25.74% (26/101；95%可信區間17.21%-34.27%)，相反1020名非脂肪肝學生中焦慮性情緒障礙傾向檢出率為25.88%(264/1020；95%可信區間23.19%-28.57%)，兩組之間差別無統計學意義(χ2=0.001，P>0.05)。脂肪肝學生與非脂肪肝學生在SCARD 量表5 個領域的分值比較揭示脂肪肝與焦慮性情緒障礙之間的相關性無統計學意義(P>0.05)（見表1）。

表1 脂肪肝與非脂肪肝學生焦慮性情緒障礙傾向比較

3 討論

最近20 余年來，我國慢性肝病的病因譜發生了巨大變化。一方面隨著新生兒甲肝及乙肝疫苗的普遍接種，我國病毒性肝炎發病率不斷下降[1]。但另一方面隨著生活方式發生改變，人口老齡化、肥胖及酒精濫用，脂肪肝正成為我國越來越常見的慢性非傳染性疾病[2]。自20 世紀90年代以來，我國多地開展了脂肪肝流行病學調查。因診斷標準、調查時間及人群不同，脂肪肝患病率在1%-50%之間。鑒于目前我國肥胖及代謝綜合癥患病率呈上升趨勢，脂肪肝已取代病毒性肝炎成為我國第一大慢性肝病。脂肪肝很少在10 歲以下兒童中發生，但與肥胖相關的脂肪性肝病是青少年最常見的慢性肝臟疾病。青少年脂肪肝如未得到及時有效干預，進入成年期后會很快并發糖尿病、動脈粥樣硬化心腦血管疾病及肝硬化[7]。遺憾的是我國有關青少年脂肪肝流行病學調查非常稀少，這主要與兒童青少年脂肪肝最佳篩查方法受限有關。目前兒童青少年脂肪肝最佳篩查方法是檢測血清丙氨酸轉氨酶水平及普通超聲檢查，但因有創、缺乏足夠敏感性及特異性使研究結果的可靠性下降。據我們所知，本研究是國內第一個基于學校為基礎采用FibroScan 瞬時彈性記錄儀利用受控衰減參數理論（CAP）來評估肝脂肪變，具有無創、安全、快速及可重復等優點[6]。臨床上既可用于病情隨訪及療效判斷，亦可用于流行病學調查，其結果將更為客觀。

現代醫學模式已從傳統生物醫學轉變為生物、心理及社會醫學模式，健康是身體、精神及社會方面的完美狀態[8]。生物及遺傳因素雖與疾病密切相關，但心理及不良行為在疾病發生及進展中也起著至關重要的作用。情緒變化就像一雙隱形之手，暗中支配著患者行為，如對生活的感知、評價及體驗，從而影響其生活質量[9]。成人研究目前已揭示脂肪肝就是一種心身疾病，與焦慮性情緒障礙關系密切。焦慮性情緒障礙可引發植物神經功能紊亂，導致相應內臟器官發生器質性改變[10]。有報道焦慮性情緒可通過下丘腦-腦垂體-腎上腺通路分泌過多的腎上腺皮質激素，使肝脂肪代謝發生異常。另外焦慮易對脂肪肝過度關注，可引發其它心理障礙[11]。但我們的研究結果未揭示青少年脂肪肝與焦慮性情緒障礙之間相關性有統計學意義，不同研究結果可能歸因于不同人群、診斷標準及檢測方法。青少年是個體發育的特殊時期，因此在許多方面由于身心發育未健全而與成人不同，揭示今后需在青少年中圍繞脂肪肝展開相關流行病學研究，將對進一步闡明青少年脂肪肝發病機制做出巨大貢獻。

本研究的缺點在于：①橫斷面研究的結論還需在今后隨訪中加以證實；②目前青少年脂肪肝發病機制尚不十分明確及治療方法帶有一定經驗性，揭示還應對其相關危險因素展開大規模流行病學調查；③根據青少年自身生長發育特點，對青少年脂肪肝治療目前主要采用運動處方為基礎，以行為矯正、飲食控制及健康教育為關鍵的綜合方案，但至今還無有關一旦脂肪肝得以控制后，焦慮性情緒障礙會有所改善的兒科研究報道。