164例因良性病變行子宮切除術后遠期發現盆腔包塊病例的回顧性分析

韋旖旎，袁志英，卜祥靜，朱蘭，向陽，曹冬焱，潘凌亞，樊慶泊，鄧姍*

(1.晉城市人民醫院婦科，晉城 048026；2.唐山中心醫院婦科，唐山 063000；3.寧夏銀川市婦幼保健院婦科，銀川 750001；4.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院婦產科，國家婦產疾病臨床研究中心，北京 100730)

子宮切除術是最常用的婦科手術之一，而對于年輕或是絕經前的患者，通常會保留卵巢，在機會性輸卵管切除理念普及之前，輸卵管往往也會同時保留，故存在后期發生附件區病變的可能性。目前針對子宮切除術后再發盆腔包塊的相關研究較少，報道的發生率差別較大，其中2.7%～5.5%的患者需要再次手術[1-2]。

無論有無子宮，卵巢來源的腫瘤都是最常見的盆腔包塊來源，切除子宮后如果疏于檢查，因其癥狀隱匿可能增加延誤診斷的風險。由于既往的手術史，臨床醫生常會首先考慮有無包裹性粘連的可能，為避免再次手術風險，傾向于穿刺等保守性治療，但這其中需要謹慎的鑒別診斷。

本研究對北京協和醫院8年間收治的前期因子宮良性病變行子宮切除術、后期又發現盆腔包塊行手術治療患者的臨床資料進行回顧性分析，一方面希望了解此類盆腔包塊的類型分布，另一方面希望探究良惡性腫瘤的預測因素，以期更好地指導臨床實踐。

資料和方法

一、研究對象

本研究為回顧性研究。選取2012年10月至2020年9月北京協和醫院收治的因子宮良性病變行子宮切除術，術后因發現盆腔包塊再次接受手術診斷和治療的患者為研究對象。納入標準：(1)經手術病理證實，系因子宮良性病變既往行全子宮切除術或次全子宮切除術；(2)此次因盆腔包塊行手術診斷和治療，有明確的病理證據。排除標準：(1)因惡性疾病接受子宮切除術；(2)在指定時期內未進行盆腔包塊手術者。

二、研究方法

詳細記錄患者的病例特點，包括子宮切除術的年齡和適應證、發現盆腔包塊的年齡、與前次子宮切除術的時間間隔、盆腔包塊癥狀、體征、術前血清糖類抗原 125(CA125)、CA199水平、影像學特征、病理類型、手術路徑和手術方式等。CA125和CA199采用瑞士羅氏電化學發光免疫分析儀進行檢測，其正常參考值為：CA125 0～35 U/ml，CA199 0～34 U/ml。使用美國GE超聲診斷儀行經陰道超聲常規檢查。

對考慮卵巢腫瘤的病例采用超聲診斷(Ultrasonography，USG)評分系統[3]來評分。該評分系統根據卵巢腫瘤的5個形態學特征：雙側性、多房性、實性區域的存在、腹水的存在和腹腔內轉移的跡象分別賦值。如果不存在以上形態特征，USG評分為0；有形態學特征之一存在，USG評分為1；存在兩個或更多形態學特征，USG評分為3。根據世界衛生組織分類系統[4]對卵巢腫瘤進行組織病理學分類，并根據國際婦產科聯盟(FIGO)的建議[5]對卵巢腫瘤進行手術分期。

三、統計學方法

結 果

最終本研究共納入符合標準的患者164例，平均年齡(57.0±8.7)歲(35～89歲)。

一、前次手術情況

納入患者在接受子宮切除術時的年齡為(43.9±5.4)歲(28～78歲)。行全子宮切除術149例(90.9%)，次全子宮切除術15例(9.1%)。

子宮切除術的指征包括：子宮肌瘤118例(72.0%，118/164)，其中合并卵巢囊腫8例(6.8%，8/118)，合并子宮內膜異位癥6例(5.1%，6/118)，合并子宮腺肌病4例(3.4%，4/118)；子宮腺肌病18例(11.0%，18/164)，其中合并子宮內膜異位癥3例(16.7%，3/18)；子宮內膜異位癥6例(3.7%，6/164)；卵巢囊腫5例(3.0%，5/164)；異常子宮出血5例(3.0%，5/164)；宮頸上皮內瘤變6例(3.7%，6/164)；子宮內膜非典型增生3例(1.8%，3/164)；子宮脫垂3例(1.8%，3/164)。

二、因盆腔包塊就診及治療情況

前次子宮切除術至后期發現盆腔包塊的間隔時間中位數為9年，最短1個月，最長46年。5年內發現的占28.7%，5～10年間發現的占17.2%，≥10年發現的占54.1%。大多數患者無明顯癥狀，半數以上的患者在體檢時偶然發現盆腔包塊(63.9%)，有患者表現為腹痛(19.7%)、腹脹和尿頻(17.2%)。

盆腔包塊最大徑線平均值為8.55 cm(0.8～27.5 cm)。按照術后病理結果進行分組，其中良性腫瘤組(104例)最大徑線平均值為8.45 cm(1.5～27.5 cm)，惡性腫瘤組(含交界性腫瘤，共60例)為9.60 cm(0.8～25.0 cm)，兩組間比較無統計學差異(P=0.079)。

卵巢來源的盆腔包塊病例數為122例，其中118例可檢索到術前陰道超聲結果，檢查發現，43.2%(51/118)的盆腔包塊呈多房性，11.0%(13/118)為雙側腫瘤；57.6%(68/118)有實性成分，16.9%(20/118)有腹水，僅有5.1%(6/118)的患者有腹腔轉移征象(盆壁、腹腔實性結節，腹膜餅狀增厚等)。USG評分，0分占16.1%(19/118)，1分占46.6%(55/118)，3分占37.3%(44/118)。術前檢測過CA125和CA199的病例分別為117例和100例，其中CA125的檢測M(IQR)為22.1 U/ml(10.1～146.65 U/ml)，CA199的檢測M(IQR)為14.25 U/ml(7.05～21.80 U/ml)。CA125和CA199分別以35 U/ml和34 U/ml為截斷值，陽性(高于參考值范圍的視為陽性)占比分別為40.2%(47/117)和17.0%(17/100)。

非卵巢來源的盆腔包塊病例數共計42例，輸卵管來源的13例，其中僅有2例為惡性；盆腔假性囊腫11例，均為良性；平滑肌源性腫瘤14例，有5例為惡性；其他來源的4例。

盆腔包塊治療選擇的手術方式：采用腹腔鏡手術者占56.1%(92/164)，經腹手術占42.7%(70/164)，腹腔鏡轉開腹手術占1.2%(2/164)。惡性包塊患者中腹腔鏡手術占30.0%(18/60)，經腹手術占68.3%(41/60)，腹腔鏡轉開腹手術占1.7%(1/60)；良性包塊患者中腹腔鏡手術占71.1%(74/104)，經腹手術占27.9%(29/104)，腹腔鏡轉開腹手術占1.0%(1/104)。

三、盆腔腫塊的組織學來源和病理類型

74.4%(122/164)的盆腔包塊來源于卵巢，輸卵管來源的占比7.9%(13/164)，盆腔假性囊腫占比6.7%(11/164)，其他分散來源的盆腔包塊占比11.0%(18/164)。總體的惡性率(含交界性腫瘤)為36.6%(60/164)，其中來源于卵巢的占83.3%，平滑肌源性占8.3%，輸卵管源性占3.3%，盆腔其他來源占5.0%，詳見表1。

表1 盆腔包塊的來源及病理類型分類[n(%)，n=164]

卵巢腫瘤中，良性、交界性和惡性腫瘤的比例分別為59.0%(72/122)、11.5%(14/122)和29.5%(36/122)，具體組織學類型參見表2。50例卵巢交界性、惡性腫瘤中44例(88.0%)為卵巢上皮癌，其中漿液性癌占61.4%(27/44)，粘液性癌占20.4%(9/44)，混合型上皮性癌占6.8%(3/44)，透明細胞癌占2.3%(1/44)，子宮內膜樣癌占9.1%(4/44)。惡性性索-間質腫瘤占4.0%(2/50)，其他少見惡性腫瘤占8.0%(4/50)，詳見表2。在卵巢惡性腫瘤中，81.3%(26/32)為FIGO Ⅲ-Ⅳ期(4例未行手術分期的未納入統計)。

表2 卵巢來源盆腔包塊的組織病理學分布[n(%)，n=122]

13例輸卵管來源的盆腔包塊中，84.6%(11/13)為良性病變，其中炎性包塊占比63.6%(7/11)和輸卵管系膜囊腫占比36.4%(4/11)；輸卵管癌2例，占15.4%(2/13)。

四、良性和惡性卵巢腫瘤術前臨床特征的比較

兩組比較，良性腫瘤組行盆腔包塊手術時的年齡顯著小于惡性腫瘤組(含交界性腫瘤)，子宮切除術至發現盆腔包塊間隔時間顯著短于惡性腫瘤組(P<0.05)；且兩組的超聲影像特點及腫瘤標志物檢測水平均有顯著性差異(P<0.05)，詳見表3。

表3 良性腫瘤及惡性腫瘤組的臨床特征比較[(-±s)，n(%)，M(IQR)]

五、卵巢惡性腫瘤發病的多因素Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示：行盆腔包塊手術時年齡、子宮切除術至發現包塊的間隔時間、CA125>35 U/ml、CA199>34 U/ml及USG評分3分是卵巢惡性腫瘤發生的危險因素(P<0.05)。通過受試者工作特征曲線(ROC)分析評估USG評分、CA125、CA199的診斷性能，詳見表4。提示預測卵巢腫瘤的良惡性，就單個指標而言，CA125陽性的預測效能最高[ROC曲線下面積(AUC)=0.814]，其次是USG評分(AUC=0.638)。采用聯合診斷模式，即各指標有兩個或兩個以上同為陽性時，預測效能較單個指標更高(AUC=0.839)。

表4 CA125、CA199、USG評分的診斷性能比較

討 論

針對子宮切除術后再發盆腔包塊的相關研究較少。有研究發現，不同手術路徑子宮切除術后總體盆腔包塊的發生率約為2.75%，其中開腹手術后的發病率最高(5.74%)，陰式手術最低(0.69%)，腹腔鏡手術居中(3.18%)[6]。另一篇研究發現，在73例切除子宮但保留左側卵巢的婦女中，37例(50.7%)發現有盆腔病變，但僅有4例(5.5%)婦女需要再次手術[7]。本研究涉及的病例前次子宮切除手術并非均在我院進行，而我院術后的病例也不一定均始終在我院復診，故術后發生盆腔包塊的病例基數無法確定，僅能對發病且手術治療的患者進行橫斷面的調查研究。為了大致估算子宮切除術后繼發包塊的概率，我們檢索了同期以及前10年因良性病變切除子宮的病例數，約10 000例次左右，故估算的發病率約1.5%；考慮到可能還有部分患者采用保守觀察、藥物治療或超聲引導下穿刺治療等，不在我們研究的手術病例當中，總體的術后盆腔包塊發生率估計跟上述文獻相符或更低。

從本研究納入病例的手術病理結果來看，總體的惡性占比高達36.6%，而與粘連相關的盆腔假性囊腫僅占6.7%。考慮是否有更多的良性病例僅行超聲穿刺等門診治療，我們檢索了2018～2020年間在我院超聲科行盆腔囊腫穿刺的395例患者的臨床資料，其中因良性疾病行子宮切除術后再發現盆腔包塊行超聲穿刺的50例，考慮為盆腔假性囊腫的27例，占54%(27/50)。提示我們，子宮切除術后繼發的盆腔包塊，適合保守性治療的病例較少，臨床上需謹慎鑒別，腹腔鏡探查以明確組織病理學診斷是合理的診治策略。

就子宮切除術后盆腔包塊的組織病理學來看，卵巢腫瘤占主體。本研究所涉及的病例中卵巢腫瘤占74.4%，其中良性、交界性和惡性的比例分別為59.0%、11.5%和29.5%。大多數患者無明顯癥狀，臨床表現無特異性，半數以上的患者在體檢時偶然發現盆腔包塊(63.9%)。而在卵巢惡性腫瘤中，以晚期多見，81.3%(26/32)為FIGO Ⅲ-Ⅳ期。這與我們原本對“卵巢癌發現常為晚期，影響預后”的認識是一致的。子宮切除與卵巢腫瘤的發生并無直接聯系，所以切除子宮的患者仍需要定期查體。

除卵巢腫瘤外，輸卵管來源的包塊占比7.9%，其中惡性率15.4%。近年來的研究數據顯示很大一部分卵巢癌和腹膜癌均來源于輸卵管傘端的惡性轉化，而雙側輸卵管切除術在預防卵巢癌，尤其是漿液性卵巢癌方面起著至關重要的作用[8]。2013年，美國婦科腫瘤學會(SGO)發布的一項實踐聲明指出，對于有罹患卵巢癌風險的女性，在行子宮切除術(完成生育后)及其他盆腔手術時，應考慮同時行輸卵管切除術，以代替輸卵管結扎術[9]。2015年，美國婦產科醫師學會(ACOG)建議在子宮切除術中同時切除雙側輸卵管以預防卵巢癌[10]。此外，保留的輸卵管有繼發良性病變的風險，如輸卵管積水、輸卵管卵巢膿腫、輸卵管脫垂、輸卵管間質囊腫等[11]，而預防性切除輸卵管(Prophylactic bilateral salpingectomy，PBS)可切實減少術后附件病變以及再次手術的風險[12]。我院自2015年后開始有意識地落實PBS臨床策略，本研究的資料也一定程度地證實了PBS的優點，2015年后未再發現有輸卵管來源的盆腔包塊。

平滑肌源性的腫瘤占比8.6%，包括子宮平滑肌瘤、惡性潛能未定的平滑肌腫瘤及平滑肌肉瘤，由于為實性成分，通常都需要手術探查，其中惡性腫瘤占比35.7%，其他還包括盆腔子宮內膜異位癥惡變、腹膜間皮瘤和闌尾粘液性腫瘤等，雖然發生率低，但危害性較大，均需要及時診斷和治療。

就卵巢惡性腫瘤的警示指標而言，目前并無明顯進展，主要還是參考超聲檢查的圖像特點和CA125等腫瘤標志物。超聲檢查是臨床最常用的篩查或初檢手段。卵巢囊腫的超聲圖像形態可以提供關于腫塊惡性可能有價值的信息[13]。Meys等[14]的綜述表明，由經驗豐富的超聲醫師預測卵巢惡性腫瘤具有93%的敏感性和89%的特異性。為了整體提高超聲的診斷準確性，圍繞超聲參數標準化的不同評分系統應運而生，其中較常用的為USG評分系統[3]。在我們的研究病例中，USG評分為3的敏感性為57.4%，特異性為76.1%，陽性預測值為61.4%，陰性預測值為73.0%，看似診斷性能并不理想，這可能與超聲醫師的水平參差不齊，且大多數患者并沒有同時進行腹部超聲的檢查，還有一部分可疑惡性的患者直接進行了盆腹腔CT、MRI等檢查有關，導致我們收集的超聲數據存在偏差。

在卵巢腫瘤標志物中，CA125臨床價值的公認度最高，也應用最廣泛，敏感性雖高，但特異性欠佳[15-16]。CA199多用于消化道腫瘤的篩查，就卵巢腫瘤而言主要用于檢測黏液性卵巢癌和透明細胞癌[17]，臨床上常與CA125聯合檢測[18-19]。在本研究中，我們分析了CA125、CA199和USG評分對卵巢惡性腫瘤的預測效能，結論是單指標的敏感度及特異度均不高，采用聯合檢測可能會更有幫助。

目前還有一個被高度認可的上皮性卵巢癌的標志物——人附睪蛋白4(human epididymis protein 4，HE4)[20]，其靈敏度及特異度均明顯優于CA125[21]，且HE4也適用于子宮切除術后的盆腔包塊病例。但本研究所納入病例，均為我院開展HE4檢測項目之前的病例，因此無法涉及其的相關分析。后續將開展更敏感和準確的術前評估。

綜上所述，對于因良性婦科疾病行子宮切除術后出現盆腔包塊的患者，非腫瘤性的良性病變(包括盆腔假性囊腫和輸卵管相關病變)概率低于10%，惡性病變率較高(本研究中高達36.6%)，其中最常見的為卵巢來源的上皮性腫瘤，術前的超聲和腫瘤標志物等輔助檢查有助于鑒別診斷，但腹腔鏡探查仍是普適性最強的臨床策略。子宮切除術后發生病理性腫瘤的病程，半數以上超過10年，而間隔時間久和發病年齡大傾向于惡性的可能性更大，因此應提高對子宮切除術后患者需長期隨診的臨床意識。輸卵管來源的盆腔包塊可通過PBS策略避免發生。

致謝 本文涉及的病例資料來自北京協和醫院婦科多位醫生多年的臨床工作積累，在此一并致謝！(按照姓氏漢語拼音排序) 成寧海 馮鳳芝 黃惠芳

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