醫(yī)院病案管理的信息化建設實踐與思考

摘 要：病案是全面記錄患者在醫(yī)院疾病診療的檔案，是醫(yī)院管理、科研、教學與醫(yī)療工作水平的綜合性信息庫，也是醫(yī)療糾紛、事故處理的第一手資料，可提供合法依據(jù)的重要內(nèi)容。病案作為醫(yī)院檔案的組成部分，其資料的保存及準確性一直都是醫(yī)院管理的重要工作。隨著社會進步和信息技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)院病案管理信息化建設也正逐步實現(xiàn)網(wǎng)絡化、數(shù)字化、現(xiàn)代化。本文介紹所在醫(yī)院——福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院病案管理的信息化建設實踐與成效，也對未來建設規(guī)劃提出思考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;病案管理;信息化

為適應教學研究、醫(yī)療保險、醫(yī)療糾紛等日益廣泛的需求，病案內(nèi)容日益豐富、精細。伴隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，各種檢查項目越來越多，隨之而來的病案內(nèi)容也越來越充實，紙質(zhì)病案越來越厚。面對日益增長的病案信息，運用有效的信息化手段，提升病案信息的管理和使用水平，滿足醫(yī)院管理者、醫(yī)護人員、患者、保險機構(gòu)、政府機關(guān)等不同對象的需要，早已成為現(xiàn)代醫(yī)院管理的迫切需求。病案管理系統(tǒng)是利用計算機、網(wǎng)絡及管理技術(shù)等手段和方式對病案實行的現(xiàn)代化管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)將信息技術(shù)、網(wǎng)絡技術(shù)代替人工操作，用電子病案代替紙質(zhì)病案，由各科室醫(yī)生直接將病案所包含的信息輸入計算機，并進行病案的追蹤管理，通過醫(yī)院病案信息化管理的網(wǎng)絡平臺，使全院的醫(yī)護人員可以隨時查閱患者的住院情況和各種資料。這樣既方便了醫(yī)護人員，提高了醫(yī)護人員的工作效率，也減少了患者的就診時間及醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

一、醫(yī)院概況

我院作為福建醫(yī)科大學的附屬醫(yī)院，始建于1881年，為英國教會醫(yī)院，原名“惠世醫(yī)院”，是一家有著140年歷史的百年老院。我院是福建省首批通過衛(wèi)生部評審的四家三級甲等綜合醫(yī)院之一，省內(nèi)主要的醫(yī)療、教學、科研、畢業(yè)后教育基地之一，博士、碩士研究生學位授權(quán)點單位、國家級博士后科研工作站，是福建省南部區(qū)域醫(yī)療中心領銜醫(yī)院、福建省呼吸醫(yī)學中心建設依托醫(yī)院。醫(yī)院在首次全國三級公立醫(yī)院績效考核評價中進入全國前10%，等級A+。

我院歷來以外科技術(shù)精湛著稱，二十世紀四五十年代率先在泉州地區(qū)開展大、中型外科手術(shù)，并為泉州地區(qū)培養(yǎng)了大批醫(yī)學骨干力量。近幾年來，醫(yī)院在各方面取得長足發(fā)展，內(nèi)外學科發(fā)展水平整體處于省內(nèi)先進，介入呼吸病學、低視力康復、產(chǎn)前超聲醫(yī)學等亞?？埔衍S入國內(nèi)先進水平。目前醫(yī)院設有兩個院區(qū)，編制床位2000張，年門急診量150萬人次，住院量8.5萬人次，年住院手術(shù)近5萬臺次，躋身“2020中國綜合醫(yī)院手術(shù)量百強榜”。

二、傳統(tǒng)病案管理概況

我院病案管理工作由病案室負責，依法收集醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)，進行統(tǒng)計分析以提供各級各類信息和統(tǒng)計報表，參與醫(yī)院管理決策與規(guī)劃，并負責全院病歷的收集、整理、歸檔、存儲、借閱供應、分類編碼、保管、復印、質(zhì)量監(jiān)控及索引登記等，為醫(yī)療、科研、教學提供數(shù)據(jù)服務，為滿足院內(nèi)外及社會的需求提供信息服務。

早期的病案管理為傳統(tǒng)的手工病案管理，從病歷的回收到病案首頁信息的編碼及病案數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，全程手工完成，并且病案信息加工基本上局限于病案首頁，只是初步的、基本的信息管理，數(shù)據(jù)的準確性和資料的完整性方面無法得到保證，人力、物力花費較多且工作效率低下。隨著醫(yī)院住院人次突飛猛漲，病案資料的急劇增多，原來的工作模式在高效、準確、全面做好病案信息管理的要求下顯得更加不合時宜。尤其在2000年以后，國家對醫(yī)療健康的重視，醫(yī)療體制改革逐步深入，基本醫(yī)療保險覆蓋面不斷擴大，以及醫(yī)療付費日趨科學和完善，對病案首頁質(zhì)量與病案管理工作也提出了更高的要求。為提高醫(yī)院病案管理質(zhì)量，建立更規(guī)范的管理標準，來確保病案管理工作穩(wěn)步進行，解決病案管理瓶頸日益迫切，而這些問題只有依靠病案管理的信息化建設才能得以有效解決。

三、病案管理信息化建設起步階段

我院整體信息化建設起步較晚，病案管理信息化提升較慢，直至2004年，醫(yī)院開放病床656張，而年住院人次已超過2萬人。為提升醫(yī)院信息化管理水平，信息化系統(tǒng)建設開始提步。隨著病區(qū)醫(yī)師、護理、藥房等管理軟件的不斷新增并投入使用，患者的診療信息通過數(shù)字化傳輸保存到服務器數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)了信息從紙質(zhì)到電子化的過渡。病案信息的電子化使運用信息化手段處理各項數(shù)據(jù)成為可能。

這一年，醫(yī)院從初期的DOS病案管理軟件升級成基于windows的病案管理軟件，實現(xiàn)了病案歸檔、首頁錄入、統(tǒng)計分析等工作的電子化，病案管理信息化得到了一定程度的建設應用。但早期的病案管理系統(tǒng)停留在數(shù)據(jù)處理的初級階段， 其功能上還較為單一，專業(yè)性不夠，只能滿足日常的數(shù)據(jù)錄入、數(shù)據(jù)查詢及簡單報表。如每份病案的回收，需每天從HIS系統(tǒng)手工導入數(shù)據(jù)，導入的數(shù)據(jù)準確性無法保證，還需一一核對;再如，首頁錄入，HIS系統(tǒng)導入的只有每份病歷的病案號等最基本信息，從患者基本信息如住址、聯(lián)系電話，到診療信息如醫(yī)生診斷、手術(shù)名稱等，都需要編碼員一字字手動錄入，錄入完成情況受工作人員數(shù)量、熟練程度等因素的影響較多，不僅低效且無法保證錄入的準確性，而統(tǒng)計分析因邏輯校驗不嚴，每做報表時也需花費大量時間核對數(shù)據(jù)。此外，舊病案系統(tǒng)還存在疾病編碼庫不規(guī)范、用戶授權(quán)過大導致信息不安全等問題，并不能完全滿足病案管理的快速發(fā)展。

四、病案管理信息化近期建設成效

隨著我院規(guī)模的進一步發(fā)展，尤其是新院區(qū)的投用開診，醫(yī)院病床數(shù)和出院人數(shù)也大幅度提升，數(shù)據(jù)至2020年，實際床位數(shù)為1850張，年出院人數(shù)75907人（受疫情影響有所下降），使得原有的病案管理軟件越來越無法滿足病案信息精細化管理的需求。

2017年開始，我院加大信息投入與建設力度，對整體網(wǎng)絡及業(yè)務系統(tǒng)進行一系列的改造措施，建立了統(tǒng)一完善、互聯(lián)互通的信息管理平臺。隨著各種配套軟件及電子病歷系統(tǒng)、PACS等系統(tǒng)日漸完善，眾多醫(yī)療數(shù)據(jù)實現(xiàn)了在不同系統(tǒng)之間的共享，在此基礎上，醫(yī)院適時將初期的病案軟件更換為專業(yè)的病案管理系統(tǒng)，病案數(shù)據(jù)質(zhì)量管理采用國家2016年最新的首頁填寫規(guī)范數(shù)據(jù)標準進行整合修改，病案首頁數(shù)據(jù)的上報也可統(tǒng)一從病案統(tǒng)計系統(tǒng)中輸出，目前已經(jīng)支持大部分關(guān)于病案首頁數(shù)據(jù)上報平臺，并建立與衛(wèi)生部病案首頁上報系統(tǒng)的有效對接，支持單個和批量病人病案首頁信息的即時上報與存儲，同時將系統(tǒng)內(nèi)病案信息進行相對應的單份或者批量數(shù)據(jù)整理。

國際疾病分類編碼和手術(shù)操作編碼按照國家、省市下達標準制定，實現(xiàn)了病案信息化管理的巨大提升。歷經(jīng)實際使用經(jīng)驗的積累，我院的病案管理系統(tǒng)在全國病案統(tǒng)計管理中處于領先位置。

首先，病案管理系統(tǒng)可以查出全院各科當天實際出院病人數(shù)，待歸檔、已歸檔電子病歷的狀況，利用系統(tǒng)在病案回收上實現(xiàn)了巨大提升。配合新病案管理軟件的投入使用，醫(yī)院重新梳理了病案回收流程，改變由病案室工作人員至收費處回收病案的模式，而由科室在病人出院后將病歷及時交至病案室。

醫(yī)生在電子病歷開具“離院醫(yī)囑”，電子病歷的狀態(tài)自動由在院狀態(tài)轉(zhuǎn)為待歸檔狀態(tài)。病案室通過掃描病案首頁條形碼，進行紙質(zhì)病例的歸檔，記錄歸檔人及歸檔時間，根據(jù)歸檔時間及出院日期自動生成病歷回收天數(shù)，進行病歷回收率統(tǒng)計（24小時歸檔率、3天歸檔率、7天歸檔率）。系統(tǒng)按科室對逾期未歸檔的病歷按醫(yī)療組發(fā)送信息進行通知，這樣既能保證病歷的完整回收，又能督促醫(yī)生及時進行病歷的歸檔，同時回收記錄保存至數(shù)據(jù)庫中，通過對接醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等數(shù)據(jù)對接，自動統(tǒng)計出院病歷3日回收率等數(shù)據(jù)。另外，新病案管理系統(tǒng)提供完整的病案示蹤功能，實時顯示當前病案所在節(jié)點，對逾期回收的病歷可以進行及時催收，通過病案示蹤系統(tǒng)，對每份借出病案室的病例通過掃描條形碼在系統(tǒng)中登記，錄入借用人的姓名、出借時間和借閱目的。病案歸還后，掃描條形碼即可消除示蹤系統(tǒng)中的借閱病案的信息。通過系統(tǒng)檢查借閱情況，督促借用人按期歸還借閱的病例。

同時，對借閱的病歷也能及時跟蹤。病案室可通過病歷示蹤時間軸直觀形象地展示病案各流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)的操作人、操作時間以及當前病案的狀態(tài)：

入院時間→在院→轉(zhuǎn)出時間→轉(zhuǎn)入時間→出院時間（正常出院/已出院但欠費）→病歷提交時間（已提交/已出院未提交）→歸檔時間（已歸檔/已提交未歸檔）→編碼時間（已歸檔未編碼/已編碼未審核）→編碼審核時間（已審核/已審核待修改）→編碼修改時間（已修改）。

其次，首頁錄入更加智能、便利。按照全國統(tǒng)一病案首頁標準，通過與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等數(shù)據(jù)對接，新的病案管理系統(tǒng)實現(xiàn)了病案首頁病人患者信息、診療信息、住院信息、費用信息的自動導入，整個首頁編碼員只需要錄入疾病編碼與手術(shù)操作編碼，將編碼員從首頁基本信息錄入的繁重工作中解放出來，便于編碼員將編碼工作進一步做精做細。同時，病案管理系統(tǒng)自帶編碼審核提示功能，實現(xiàn)了首頁完整度的校驗。病案首頁76個必填項，附頁必填項在病案首頁保存時設置缺項漏項提醒功能，首頁缺項時自動提示編碼員，實現(xiàn)了病案編碼與患者信息之間、病案編碼與病案編碼之間的邏輯校驗，病案首頁編碼部分僅導入醫(yī)生的臨床診斷和入院病情，不導入電子病歷的編碼，編碼由病案室人員完成，以保證編碼的唯一性及準確性，進一步提高了編碼的質(zhì)量。

再次，統(tǒng)計檢索功能更加便利、豐富。與HIS系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等數(shù)據(jù)庫同步，保證統(tǒng)計的基礎數(shù)據(jù)的準確，通過預設的標準格式的表格，實現(xiàn)了出院人次、病床使用率等常用統(tǒng)計指標的一鍵提取，減少了數(shù)據(jù)上報工作量，同時還支持醫(yī)院按需求增設特定類別、定制統(tǒng)計表格，適應更廣泛的數(shù)據(jù)需求。在資料檢索上，檢索條件的設置更加多樣化，便利了不同用戶的數(shù)據(jù)需求。

經(jīng)過病案管理系統(tǒng)的完善，醫(yī)院還建立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測（HQMS）數(shù)據(jù)上報系統(tǒng)，該系統(tǒng)具有8個方面的內(nèi)容：（1）住院死亡情況;（2）患者住院重返情況;（3）醫(yī)院感染;（4）手術(shù)并發(fā)癥情況;（5）患者安全;（6）合理用藥;（7）醫(yī)院管理類——月報;（8）醫(yī)院管理類——季報。醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測（HQMS）的工作重點是自動對接臨床醫(yī)生負責填寫電子病歷上的病案首頁、附頁并通過病案首頁接口自動生成的指標，數(shù)據(jù)統(tǒng)一上傳至醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測網(wǎng)站，這對醫(yī)院整體的信息化和管理水平有較高要求。

病案信息化建設的成果充分展示了信息化建設在病案管理中基礎性技術(shù)支撐的重大作用。信息化將病案人員從繁重、低效的工作中解放出來，既減輕了病案人員的工作負擔，提高了其工作質(zhì)量與效率，同時實現(xiàn)了信息的共享互通，改善了醫(yī)療服務質(zhì)量，提高了醫(yī)院運營效率的成果。

五、未來病案信息化建設方向

病案信息化建設既是提高病案信息管理的必要之舉，也是順應醫(yī)院管理、醫(yī)保付費等形勢的必然要求。未來醫(yī)院將在以下方向進一步提高病案信息管理的信息化水平。

一是實現(xiàn)病案的無紙化、數(shù)字化。病案無紙化是醫(yī)院信息管理的重要發(fā)展趨勢，是電子病歷分級應用的重要一環(huán)。無紙化病案節(jié)約紙張和打印耗材，掃描后直接打包裝箱，加貼條碼后堆放，無需上架。一般的病案調(diào)閱將不再依賴原件，因此病案原件可以實現(xiàn)異地或地下室堆放，這樣可以節(jié)省醫(yī)院庫房空間，使得存放空間問題得到根本解決，并且提升醫(yī)護人員與病案人員整理病案的效率。目前病案室的病歷保存所有管理工作均采用手工工作，不僅工作強度大，效率低，而且容易出錯，病案數(shù)字化后，所有管理工作均可在計算機上進行，大大提高了管理水平，使得過去無法做到的工作可以輕松完成。

病案的數(shù)字化過程就是對病案的整理過程，使得手工整理的病案錯誤在數(shù)字化時被發(fā)覺并得到改正，同時便于病案資料的長久保存，能避免病案的損毀或丟失，是檔案管理的趨勢，也是綠色發(fā)展的需要。法律規(guī)定住院病案保存要達到30年，一旦出現(xiàn)法律糾紛還需原始紙質(zhì)病案作為依據(jù)，這就更需要保護好紙質(zhì)病案，最好的辦法就是病案數(shù)字化，簡單來說就是為病案做一個數(shù)字化的備份，而這樣的備份管理起來難度和花費相對較小。

病案是非常寶貴的醫(yī)學資源，很多的科研課題需要利用大量病案，但是紙質(zhì)病案查閱不便，會嚴重阻礙醫(yī)院教研的開展。病案數(shù)字化后，醫(yī)護人員可在系統(tǒng)上檢索病案，統(tǒng)計分析結(jié)果，且數(shù)字化病案可以幫助醫(yī)護人員提供研究水平和診療水平，從而提升醫(yī)院的軟實力。

二是提高病歷智能化質(zhì)控水平。隨著國家推進DRG付費制度，加強病歷規(guī)范化管理要求越來越高。對病歷的質(zhì)控將不再是終末質(zhì)控、事后質(zhì)控，而將是實時的、全流程的質(zhì)控，通過對病歷質(zhì)控實現(xiàn)對醫(yī)療行為的質(zhì)控。醫(yī)院將通過信息化的手段，完善質(zhì)控標準知識庫，統(tǒng)一質(zhì)控標準，通過對病歷的實時質(zhì)控而實現(xiàn)診療過程中的錯誤行為和危及患者安全的行為的實時監(jiān)控，提高了醫(yī)護人員的工作效率，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高醫(yī)院整體病案管理水平。

三是促進檔案信息的一體化管理。病案是醫(yī)院檔案中最具潛力的一種。整合病案信息和其他的管理信息資源，實現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)療檔案與其他檔案的一體化管理和資源共享是醫(yī)院未來努力的方向。將利用數(shù)據(jù)挖掘、統(tǒng)計分析、人工智能等多種技術(shù)和方法對醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行分析，構(gòu)建面向臨床醫(yī)療和健康服務的智能決策知識庫，助力醫(yī)院醫(yī)療、教育、科研及管理等各項工作，為提高居民健康水平、降低疾病風險與醫(yī)療負擔、有效提高醫(yī)院經(jīng)濟效益和綜合競爭力提供數(shù)據(jù)依據(jù)。

信息化建設已經(jīng)成為未來醫(yī)院競爭力的重要組成部分，是事關(guān)全局、長遠的戰(zhàn)略問題。病案信息化建設的發(fā)展，是醫(yī)院信息化建設中的重要一環(huán)，離不開病案部門與信息部門的通力合作，也離不開醫(yī)院領導的高瞻遠矚與大力支持。做好病案信息化建設，才能夠有效促進醫(yī)院管理水平的提高，促進整個衛(wèi)生事業(yè)的健康、可持續(xù)發(fā)展。

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[2]鄧艷芬.淺談醫(yī)院病案信息化建設[J].信息工作，2017

（作者單位：福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院）

基金項目：2015-2019年泉州市科技局項目名稱“新時期公立醫(yī)院人力資源管理信息平臺建設”項目編號：2015Z61。

作者簡介：曾紅華（1973-），女，漢族，福建泉州人，本科，副院長/副研究館員，研究方向：醫(yī)院人力資源檔案、文書檔案、病案等。