公立醫院內部控制建設問題及解決措施研究

張小鋒 包頭市第四醫院

引言

財政部印發的《行政事業單位內部控制規范（試行）》從2014 年1 月1 日起施行，《規范》明確指出內部控制是指單位為實現控制目標，通過制定制度、實施措施和執行程序，對經濟活動的風險進行防范和管控。大部分公立醫院根據要求建立起了內部控制制度，而且對提升醫院內部管理水平和風險防范能力，起到了一定的積極作用。但公立醫院的特殊性又決定了其內部控制建設不可能完全照搬行政事業單位內部控制的指引，所以在內部控制方面仍然存在一些問題。

一、內部控制建設存在的問題

（一）管理層思想認識方面

一是在宣傳培訓方面重視不夠，沒有真正認識到內控的作用。內部控制手冊只是簡單的下發和執行，各業務科室在執行過程也只是從表面文字理解去執行，從而內部控制的真實目的得不到體現，久而久之變成了應付檢查。二是管理層理念沒有轉變過來，對權力的制約監督不習慣，甚至錯誤地認為內部控制制度就是對權利的剝奪和控制，沒有認識到風險的防控和對管理層的保護。三是各項資源保障不足，由于管理層對內部控制認識不足，忽視了其重要性，對內部控制建設和執行的各項人力、資金等支持不夠，導致內部控制的作用發揮不出來。四是內部控制的作用認識不夠，長期以來醫院重醫療、輕管理的思想比較嚴重，導致運營成本高，資源使用效率低下，缺乏良好的約束機制，內部控制建設意義就是要提高效率、降低成本、規范運營、實現發展目標。

（二）醫院治理結構方面

從體制機制方面，公立醫院舉辦責任和管理責任職責不清晰，公立醫院要回歸公益性，其主要目標就是實現社會效益最大化，政府代表社會對醫院和醫院管理者進行管理和監督，這種管辦不分造成責、權、利不明，從而影響醫院內部規范運營和戰略目標的實現。從運行機制方面，公立醫院沒有建立像企業一樣股東會或董事會決策、經理層執行、監事會監督，同時執行與監督都向決策層負責的三權分立的運行機制。公立醫院一把手常常集決策、執行、監督三權于一身，三重一大事項集體決策，一把手的態度影響其他人員的意見，發揮作用有限，相互制約牽制對于管理層來說形同虛設。從用人機制方面，目前公立醫院還普遍存在編制內和編制外二元體系結構，這種體制下人員調動比較復雜，一些崗位安排不合理，導致權責不一致。

（三）內控制度建設方面

一是部分醫院沒有按照財政部《規范》的要求建設符合醫院實際需要的內部控制制度。二是內部控制制度建設缺乏科學性，不管采取自主建設還是外聘專家，都是按照業務模塊分項編制相應的制度和指引，對醫院管理理念以及文化氛圍沒有充分的調研了解，弱化了單位層面對內部控制體系建設和執行的影響。三是對平衡風險和效率的指導性不強，每個人對風險的偏好不同，是以“效率優先、兼顧管控”還是“管控優先、兼顧效率”抑或是“效率與管控雙管齊下”，導致在風險防控措施和流程選擇時產生分歧，從而形成各業務的風險管控因人而定，而不是完全基于風險評估為基礎。四是制度執行僵化，隨著醫改的不斷推進深入，醫院管理的內外部環境不斷發生變化，原先制定的內部控制制度不能滿足管理的需要，不僅不能提升醫院內部管理水平，反而增加管理成本。

（四）內部控制制度評價方面

一是對內部監督和評價不重視，獨立性不強。醫院把主要精力放在了內部控制制度的建設和執行上，對評價在促進內部控制建設的作用認識不足，甚至將評價由建設部門來負責，沒有相互保持獨立。二是內部控制評價部門或工作組人員職位安排不合理。內部控制評價是涉及醫院各部門以及各管理環節的評價系統，一個部門的人員難以對整個業務全部都熟悉，形成的評價結果不夠全面。三是以評促建的作用沒有發揮出來，評價的目的在于發現設計和運行過程中存在的漏洞，從而分析原因，制定整改措施加以完善。

二、有效發揮公立醫院內部控制的應對措施

（一）營造良好的內控環境，夯實內控執行的基礎

良好的內部環境是醫院有效實施內部控制的基礎，影響具體業務內控的執行。營造良好的控制氛圍需要注意以下幾點：一是按照現代醫院管理制度建設要求，探索建立起同醫院管理相適應的科學的治理結構，按照權責相適應的原則構建起合理的權力運行和監督體系，目的就是在制衡原則下，形成決策權、執行權和監督權三權分立的機制。二是要重視醫院文化的建設，塑造一種積極向上的文化，并不斷進行總結提煉，使這種文化成為每位職工潛移默化的行為準則，這種積極的醫院文化有利于信息溝通，促進內控制度的落實。三是應該加強對全員的培訓教育，內部控制是全體人員都要參與其中，管理層的重視和支持會對全員傳遞一種憂患意識，使員工意識到內部控制的重要性，從而促進制度的落實和執行。

（二）構建起完善的內控制度，保證內控制度設計有效

完善的內部控制體系是有效實施內控的保障，醫院在建立內部控制體系時，要注意以下幾點：一是詳細的內控制度建設路線圖是建設完善的內部控制制度的保障，不僅要做好宣貫，還要成立組織保障，落實資源配置，發揮好各職能部門在建設中的角色，診斷現狀，開展風險評估，才能進入實質性的內部控制體系建設。二是全面進行風險評估，繪制醫院風險坐標，根據不同的風險事件發生的概率和影響程度，采取不同的措施進行控制，綜合考慮風險防控與效率提升的成本效益問題。三是要重視對各部門責任和權力進行分配，通過流程優化對控制制度的責任和權力進行分配，根據80/20 法則，抓重要業務、關鍵流程和關鍵環節的控制，體現重要性原則。四是醫院的內部控制制度不是一成不變的，隨著醫改的不斷推進，內外部環境的發展變化需要定期做出適當的調整。特別是醫院要根據醫改和管理的特點與需求，對原有的制度進行精簡，將不適應、效率低下的內容刪除。五是規范簡化內控體系，便于通過信息化手段實現內控執行，不斷優化內部控制體系，實現管理制度化，制度流程化，流程崗位化，崗位職責化，職責表單化，表單信息化，進而充分運用信息化技術，搭建內部信息系統，將重要業務與關鍵環節的控制流程及崗位職責全部納入信息系統中，通過信息化流程控制，加強業務銜接，從而將財務與業務緊密銜接，保證各項工作有序、有效、快捷方便，既保證了風險的管控，又提高了工作效率。

（三）加強內部控制的執行力度，保證內控制度運行有效

保證內控制度有效執行才能保障內控目標的實現，強化內部控制執行力度，是醫院內部目標實現的主要環節。一是要明確內部控制體系建設與執行的完整性，不能只重內控制度建設，而輕內控制度執行，制度建設與執行同等重要。二是要對各項經濟活動業務事前、事中、事后進行過程控制，并對過程和結果進行分析，特別是過程控制中發現的問題要不斷地規范完善。三是要做到人盡其責、人盡其才，使每個人能夠準確履行自己職責，保持信息暢通，避免信息傳遞失真等現象的發生；四是醫院領導對內控執行給予大力支持，發揮好帶頭作用，要對內控執行過程中不按要求、違反內控制度的人和行為給予嚴厲處罰，保證內控制度的權威性。

（四）完善的評價體系，促進內控制度不斷規范

完善的內控評價體系，有助于發現運行中存在的缺陷，通過不斷完善，以達到規范醫院管理的目的。一是要建立醫院內部專業的內控評價部門或團隊，并定期培訓，同時深入各業務科室，熟練應用定量與定性等評價方法，如果醫院內部缺乏相應的人才，可以借助第三方資源定期開展內部評價。二是在醫院內部要建立高效的溝通機制，正確認識評價工作，給內部評價工作創造一個比較開明的空間，在開展內部控制評價的過程中，能夠相互配合、相互制約，提高內控評價的效率。三是要建立完善內部控制缺陷整改制度，對醫院認定的內部缺陷，要形成相應的整改方案，及時采取應對措施。

（五）積極利用外部監督

內部監督是醫院的內部控制發現問題不斷改善的主要途徑，發揮著極為重要的作用，但內部監督存在固有觀念，許多問題被合理化，不易發現。外部監督能消除固有的觀念，對發現問題促進內控改善也發揮著重要作用，醫院不僅要重視上級單位的各項督查檢查，做好舉一反三整改的同時，還要積極利用外部各項審計、監理、造價、咨詢等第三方機構，有效將內外部監督資源結合起來，從而發揮更大的評價監督作用。

結語

醫院內部控制活動涉及醫院經濟活動的方方面面，雖然經過幾年的內控體系建設運行取得了一定成績，但內控的有效性和效率等方面還存在一定的缺陷和不足。不斷提升醫院內控的有效性和效率，對規范醫院內部經濟管理，控制運營成本將起到積極的推進作用。