運動員前交叉韌帶重建后重返賽場研究進展

閔 偉

蘇州大學體育學院，江蘇 蘇州 215021

1 前交叉韌帶損傷

前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament, ACL）分為前內束和后外束，在膝關節屈伸活動過程中具有防止脛骨向前移位、膝過伸或過屈以及防止膝內翻的作用，對維持膝關節穩定性有重要的意義。[1]許多流行病學研究表明，ACL損傷是最常見的下肢損傷之一，如在美國普通人群中，ACL損傷的發病率為0.08%，運動愛好者及運動員群體中發病率更高，[2,3]中國運動員ACL損傷發病率甚至高至0.47%。[4]對于運動員來說，ACL損傷將對其職業生涯造成嚴重的影響，不僅可能會使半月板和關節軟骨變性，而且可能會增加骨關節炎的發病風險 ，[5,6]從而造成一系列臨床后遺癥和經濟負擔。ACL損傷常發生于足球、滑雪、籃球、橄欖球、排球、手球等膝關節扭轉、半屈、急停、碰撞等動作較多的運動項目中。ACL損傷可以分為部分斷裂和完全斷裂兩種，如在膝關節近伸直位內翻或外翻時跌倒或受到強大的外力，可能會造成前交叉韌帶后外束的損傷，若膝關節處于屈膝90°外翻、外旋位置，可能會損傷前內束；在足球等項目中盡力踢球落空，膝關節發生超范圍過伸運動時，可能造成前交叉韌帶單獨損傷；膝關節屈曲狀態下，大腿前面受到外力的撞擊也是ACL常見的損傷方式。[1]除上述接觸性損傷外，已有大量研究結果表明解剖結構、年齡、體型及神經肌肉疲勞狀態等也是影響ACL損傷風險的重要因素。

2 ACL損傷的治療方法

ACL損傷不僅會影響個體的運動能力及日常生活，還可能會造成關節內部的進一步損傷。膝關節鏡下ACL重建術因其創傷小、出血量少等優點，被視為恢復膝關節功能結構的有效治療手段。目前，根據材料不同，ACL重建手術可被分為自體組織重建ACL、同種異體組織重建ACL以及人工韌帶重建ACL三種，不同的材料對術后身體機能狀態的恢復會造成影響，還有研究發現盡管都是用自體組織，使用骨-髕腱-骨（BTB）、腘繩肌腱（HT）或髂脛束（ITB）對術后6-9個月患者的股四頭肌和腘繩肌肌力的影響也存在著顯著的差異。但ACL重建術的操作過程也會對膝關節內結構如血管、軟組織等造成破壞，促使機體產生炎癥反應，從而導致關節腫脹、膝關節疼痛等癥狀。為了減輕患者術后的痛苦，常會使用阿片類止痛藥物并結合多種物理療法如加壓冷療、熱療、磁療及超短波治療等來緩解患者ACL重建術后早期膝關節腫痛的癥狀，從而減輕膝關節腫脹對術后早期膝關節功能的康復訓練的影響。

ACL損傷會導致腘繩肌、股四頭肌及膝關節處肌力的降低；術后早期可出現關節腔積液、關節腫痛引起關節粘連,最終導致關節僵直畸形，影響膝關節的功能；ACL損傷還會破壞附著在ACL滑膜周圍的機械感受器,導致肌力下降、空間位置感減弱；此外，由于肌力下降、關節腫脹、疼痛、關節活動減少、本體感覺減弱等原因, 患者在ACL重建術后無法形成完整、連續的步態。肌力訓練、膝關節活動度、本體感覺及步態訓練與核心訓練等康復訓練在膝關節鏡下ACL重建術后的重要性不言而喻。[7]

3 ACL重建后重返賽場

對于運動員來說，治療ACL損傷的最終目的是盡量將膝關節功能恢復至傷前狀態，從而重返賽場。最近，張美珍等[8]運用Excel、Bicomb、Ucinet等工具軟件對自2013年以來的以“前交叉韌帶損傷 (Anterior Cruciate Ligament injury) ”為研究主題的3168篇英文文獻進行關鍵詞共現網絡分析，發現前交叉韌帶手術重建術后進行康復的時間節點、運動方案以及有效評價重返賽場的標準是ACL損傷研究領域的研究熱點和難點。但目前，僅有少數針對于運動員ACL重建術后重返賽場的時機、評估標準、身體機能水平、運動表現及心理狀況等因素的研究，且沒有具體定論。

3.1 重返賽場的時機

由于ACL重建手術方案、術后康復訓練手段、患者的個人年齡、身體素質、運動水平等存在很大的差異，明確患者重返賽場的時機至今仍是一個難點。運動員在重返賽場前，肌力、運動表現、功能測試、心理狀態都應恢復到較好的水平，雖然這些因素的評判仍沒有統一的標準，但之前有研究提出允許在3個月后進行跑步運動, 6個月后可以進行側切/旋轉或無特定限制性的動作，此外，Kaplan Y等最近提出，手術后至少要經歷9個月的康復訓練運動員才可重返賽場，以保證其安全。

3.2 重返賽場的生理標準

身體機能的恢復是運動員重返賽場的前提條件，但通過哪些測試來評價他們的運動功能是否足以重返賽場尚無定論。由于ACL損傷會對運動員肌力、關節活動度、及膝關節穩定性等身體機能造成影響，故目前主要是采取Lachman試驗、前抽屜試驗、KT -2000膝關節松弛試驗(arthrometer test)及等速肌力測試來評估其身體機能的恢復，進而對其能否恢復體育活動進行評價，但這些評估方式的可靠性仍受到質疑。Ithurburn MP等的研究采用等速肌力測量股四頭肌和腘繩肌肌力，使用國際膝關節文獻委員會評估表（IKDC）和單腿跳躍測試測量膝關節相關功能，此外，他們還用肢體對稱性指數（LSI）計算跳躍和測試強度。在此基礎上，劉書芳等[9]認為運動功能測試比各臨床試驗更能夠反映運動員的整體狀態，故針對協同收縮試驗(Cocontraction test)、折返跑( Shuttle run test)和卡里奧卡試驗(Carioca test)三項運動功能測試方法與現有重返賽場臨床評估標準中的、患側腿肌力及單腿跳之間的相關性進行探討，發現了運動功能測試方式與臨床評估標準具有較高相關性，所以三項運動功能測試可能也可以作為運動員康復后重返賽場的測試指標。綜上所述，重返賽場的生理標準制定還需進一步研究與明確。

3.3 重返賽場的心理準備

已經有大量研究證明ACL損傷和ACL重建后心理狀態的恢復對運動員重返賽場后的表現及安全性有很大的影響。Ardern CL等報道過，表現出積極心理狀態（如動機，信心和較低恐懼）的運動員在損傷后可以更快地恢復體育運動，并且更容易恢復到受傷前的水平。Nagelli CV等研究發現，在ACL重建運動員的單腿著陸任務中，運動員對重返賽場的心理準備越強，就可以在運動中更多依賴于膝關節的運動，而不是過度使用髖關節，所以在ACL重建術后對運動員進行康復訓練時，也應考慮到心理因素對運動員運動方式的影響。Beischer S等則發現青少年運動員，特別是女性，與成人相比自我效能感增強，恢復運動率更高，并且在ACL重建后更有動力達到目標。此外，McPherson AL等的研究還證實心理準備較低的年輕患者在重返賽場后再次發生ACL損傷的風險較高。如何在重返賽場前幫助運動員恢復心理狀態值得進一步進行探究。Courtot L等發現，在ACL重建術時，讓患者通過關節鏡觀察手術過程對流程進行了解可能可以提升術后患者對手術的滿意程度，且可以促進患者術后的機能恢復，這可能可以給我們提供一個新的思路。

3.4 預防重返賽場后二次損傷的措施

由于多數運動員重返賽場時，身體機能及心理狀態等尚未恢復到傷前水平，運動員重返賽場的安全性并無法得到很好的保障，如 Stares JJ等對一支澳大利亞精英足球隊進行了一項長達5年的前瞻性研究，研究結果表明在重返賽場數周內，運動員受傷的風險顯著升高。如何在運動員重返賽場后預防二次損傷也是一個值得深思的問題。Taylor JB等對1994-2015年9項有關預防非接觸性ACL損傷的干預訓練研究進行Meta分析，結果表明，僅有少數研究得出現有干預手段可以降低ACL相對損傷率。目前多數研究采用的預防ACL損傷的訓練方案是通過損傷教育、力量訓練、肌肉伸縮復合訓練、平衡訓練和動作反饋訓練等方式來提高運動員神經肌肉功能，但由于訓練手段較多, 針對性差,訓練時間長,運動員參與度較低等原因, 干預訓練的效果并不理想。

4 結語

作為下肢最常見的損傷之一，膝關節前交叉韌帶損傷一直以來都是下肢損傷研究的熱點。盡管臨床上膝關前交叉韌帶重建術已經成為交叉韌帶損傷的常用治療手段，但ACL重建術仍會給運動員造成一些術后的后遺癥，這些癥狀不僅涵蓋生理層面，對運動員心理狀態也會造成嚴重的影響，從而減緩運動員重返賽場的進程。故運動員重返賽場前，不僅要使機能水平恢復到傷前，克服對損傷的恐懼，運動員應該通過訓練及提高對損傷的認知水平等方式預防重返賽場后ACL二次損傷的風險。