“公益性”視角下失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系研究

厲慶云

(南京財(cái)經(jīng)大學(xué)公共管理學(xué)院，江蘇南京210023)

一、引言

1999年中國(guó)正式進(jìn)入老齡化社會(huì)，截至2018年，老齡人口仍顯著逐年上升，甚至伴隨著高齡化的特征。據(jù)民政部公布的《2017年社會(huì)服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》結(jié)果顯示，截至2017年底，全國(guó)60周歲及以上的老年人口24090萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?7.3%，其中65周歲及以上老年人口15831萬(wàn)人，占總?cè)丝诘?1.4%。第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果顯示，中國(guó)失能、半失能老年人已超過(guò)4000萬(wàn)人，日益增加的失能老人群體對(duì)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)提出了更多和更高的養(yǎng)老服務(wù)需求。

國(guó)外針對(duì)失能老人專(zhuān)門(mén)建立了比較完善的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給體系，比如美國(guó)建立了綜合性老年健康護(hù)理計(jì)劃(PACE)；英國(guó)、瑞典、丹麥等建立了集合社會(huì)照顧與醫(yī)療服務(wù)為一體的“整合照料”(integrated care)模式；挪威實(shí)施“個(gè)人照料方案”(individual care plan)。我們國(guó)家經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展，初步建立了以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為補(bǔ)充的養(yǎng)老服務(wù)體系，失能老人也涵蓋其中，但是專(zhuān)門(mén)針對(duì)失能老人的養(yǎng)老服務(wù)供給力度不夠，在失能老人養(yǎng)老服務(wù)的供給過(guò)程中存在大量的質(zhì)量問(wèn)題。所以，如何對(duì)失能老人所獲得的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，使其能夠獲得更好的服務(wù)已經(jīng)成為迫切需要解決的問(wèn)題。

二、文獻(xiàn)綜述

首先，通過(guò)大量文獻(xiàn)的知識(shí)梳理，發(fā)現(xiàn)不同的學(xué)者基于對(duì)養(yǎng)老服務(wù)認(rèn)識(shí)的不同，質(zhì)量評(píng)價(jià)選取角度也不同，趙娜、方衛(wèi)華以老年人的個(gè)體差異性為視角，研究城市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響因素；Sun-kyung Shim從護(hù)理人員的角度出發(fā)，研究其公共性服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知程度對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的影響；Seo Sunhee等人主要從送餐服務(wù)這一角度做定性研究，以反映老年人的需求，提高家庭送餐服務(wù)的質(zhì)量。其次，不同的學(xué)者研究養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系采用了不同的方法，如宋鳳軒、趙娜、章曉懿等人使用了SERVQUAL模型；楊波等人綜合SERVPERF與SERVQUAL模型，以G1法確定主觀賦權(quán)和以熵權(quán)法確定客觀賦權(quán)的組合權(quán)重，嘗試開(kāi)發(fā)了智慧居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量量表；張紅鳳等人基于拓展的利益相關(guān)者理論和平衡積分卡模型，分別為老年群體人口特征、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員素質(zhì)與政府投入、老年人支付能力與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)投入等。最后，學(xué)者們對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的不同提供形式都做了服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)方面的研究，主要有城市機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)、居家養(yǎng)老服務(wù)。

綜合上述文獻(xiàn)梳理，文章發(fā)現(xiàn)針對(duì)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)研究中，研究群體大致都是60周歲以上的所有老年人，缺少老人類(lèi)型的區(qū)分，即專(zhuān)門(mén)針對(duì)失能老人的養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量研究仍存在空白；并且忽略了失能老人養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)屬性，這就需要引入一個(gè)全新的視角——“公益性”。

三、公益性：失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的新視角

(一)失能老人養(yǎng)老服務(wù)的公益性屬性

1.失能成為一種新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)

由于生活水平的不斷改善，人們的平均壽命逐漸延長(zhǎng)，長(zhǎng)壽的同時(shí)也帶來(lái)了一種風(fēng)險(xiǎn)：失能風(fēng)險(xiǎn)。老年人隨著年齡的增長(zhǎng)，除去發(fā)生疾病，身體的各項(xiàng)功能都在逐步弱化，這是普遍趨勢(shì)，隨之而來(lái)的是輕度失能、中度失能、重度失能。而且失能具有不確定性，不能準(zhǔn)確地判定老人在什么時(shí)候會(huì)出現(xiàn)失能，它是一種潛在的威脅。所以，隨著老年人的數(shù)量不斷增加，失能群體也在不斷擴(kuò)大，家庭出現(xiàn)要贍養(yǎng)的失能老人的概率不斷提高，失能逐漸由一種家庭個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化為社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，成為社會(huì)不穩(wěn)定的潛在影響因素。

2.失能老人養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)品性質(zhì)

失能老人的與日俱增給社會(huì)和家庭都帶來(lái)了沉重的壓力，他們由于身體的原因經(jīng)常需要人陪伴和照顧，束縛了很多家庭勞動(dòng)力。這時(shí)如果社會(huì)上有專(zhuān)門(mén)針對(duì)失能老人的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)，且價(jià)格低廉或無(wú)償，服務(wù)質(zhì)量可以達(dá)到失能老人的預(yù)期，對(duì)于家庭來(lái)說(shuō)，解決了一項(xiàng)沉重的負(fù)擔(dān)，有助于家庭更好地追求美好生活，提升幸福度；對(duì)于社會(huì)來(lái)說(shuō)，解放了更多的勞動(dòng)力，有助于社會(huì)生產(chǎn)力提高，經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展。這些都體現(xiàn)了解決失能老人的養(yǎng)老問(wèn)題可以給家庭和社會(huì)帶來(lái)正外部影響，因此，有關(guān)于失能老人養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)品也具有正外部性，能使許多人受益。

綜上所述，從“公益性”角度去研究失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)題是非常有意義的。

(二)失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的維度

前述已經(jīng)分析失能老人養(yǎng)老服務(wù)具有公益性屬性，因此服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)也需要體現(xiàn)公益性，具體從“可及性”“可得性”“公平性”“可適性”“可持續(xù)性”五個(gè)維度去搭建質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的分析框架?！翱杉靶浴弊鳛槭芾先损B(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)構(gòu)建的一個(gè)維度，解釋了失能老人獲得養(yǎng)老服務(wù)的難易程度，也是失能老人獲得養(yǎng)老服務(wù)的前提條件?！翱傻眯浴笔鞘芾先双@得養(yǎng)老服務(wù)的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，可以理解為失能老人獲得養(yǎng)老服務(wù)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平，即是否以低廉的價(jià)格或者無(wú)償?shù)男问将@得需要的服務(wù)。失能老人養(yǎng)老服務(wù)同樣需要“公平性”?！肮叫浴笔鞘芾先似降全@得養(yǎng)老服務(wù)的保障?！翱蛇m性”是失能老人養(yǎng)老服務(wù)的基本要求，即為失能老人提供的養(yǎng)老服務(wù)是切實(shí)適合他們的，而不能出現(xiàn)服務(wù)濫用的現(xiàn)象?！翱沙掷m(xù)性”是失能老人養(yǎng)老服務(wù)的最終目標(biāo)，有益于失能老人群體的良性發(fā)展。這五個(gè)維度很好地保證了失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的完整性。

四、國(guó)外失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的公益性

(一)美國(guó)

美國(guó)是最早進(jìn)入老齡化社會(huì)的國(guó)家之一，因此其在應(yīng)對(duì)失能老人養(yǎng)老服務(wù)方面經(jīng)驗(yàn)豐富，建立了比較完善的社會(huì)保障制度，特別是在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)和管理以及服務(wù)質(zhì)量的評(píng)估改善方面積累了大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。美國(guó)護(hù)理院養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的24個(gè)指標(biāo)主要涵蓋了意外事件、臨床處理、感染控制、行為及情緒狀態(tài)、認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)與進(jìn)食、排泄、身體功能、皮膚照護(hù)、抗精神藥物使用、感覺(jué)與溝通、生活質(zhì)量12個(gè)方面。關(guān)于質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的制定和使用，顯然，最終會(huì)影響?zhàn)B老院的服務(wù)質(zhì)量，這些舉措包括使用質(zhì)量評(píng)估(QA)、全面質(zhì)量管理(TQM)、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)(CQI)和完善患者護(hù)理。這一套質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)使老人成為決策過(guò)程的中心，它允許傳統(tǒng)的自上而下的決策模型倒置變?yōu)楣ぷ魅藛T與老人一起做出決定(如何時(shí)進(jìn)食)，這體現(xiàn)了老人生活質(zhì)量的重要性，充分體現(xiàn)了服務(wù)的可適性和可持續(xù)性，深度考慮了老人的睡眠、自尊和掌握感。此外，為了實(shí)現(xiàn)失能老人養(yǎng)老服務(wù)的公平性，增加了護(hù)理院的病例組合，對(duì)于不同原因?qū)е碌牟煌艹潭鹊睦先怂@得的養(yǎng)老服務(wù)可以有一個(gè)明顯且公開(kāi)的對(duì)比。

(二)日本

日本養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)具體指標(biāo)的構(gòu)建遵循全面性、目標(biāo)導(dǎo)向性、可操作性原則，下文以日本熊本縣養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)為例，分析其評(píng)價(jià)指標(biāo)所體現(xiàn)出的公益性。

熊本縣養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)主要分為五個(gè)一級(jí)指標(biāo)，①組織建設(shè)評(píng)價(jià)，包括的二級(jí)指標(biāo)為理念及基本方針、經(jīng)營(yíng)狀況的把握、經(jīng)營(yíng)計(jì)劃和策略、服務(wù)質(zhì)量提升制度；②組織運(yùn)營(yíng)管理評(píng)價(jià)，下設(shè)管理者能力和領(lǐng)導(dǎo)者能力、服務(wù)人才培養(yǎng)與人事管理制度、運(yùn)營(yíng)透明性三項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)；③服務(wù)內(nèi)容設(shè)施評(píng)價(jià)，主要從服務(wù)接受方的角度來(lái)評(píng)價(jià)服務(wù)提供的質(zhì)量，主要包括對(duì)服務(wù)接受者的理解與尊重程度、隱私和權(quán)利保護(hù)的程度、服務(wù)提供的及時(shí)性和有效性、服務(wù)依賴(lài)程度、傳染病的預(yù)防治療的安全保障程度等11項(xiàng)具體指標(biāo)，全面評(píng)價(jià)了老人基本需要的服務(wù)內(nèi)容；④服務(wù)質(zhì)量確保度評(píng)價(jià)，分服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和個(gè)性化服務(wù)兩個(gè)二級(jí)指標(biāo)；⑤社會(huì)關(guān)系與社會(huì)貢獻(xiàn)評(píng)價(jià)，主要有接受志愿者的制度、必要社會(huì)關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)聯(lián)系程度、與本地區(qū)緊密聯(lián)系程度、社會(huì)公益新聞和活動(dòng)參與程度這四項(xiàng)指標(biāo)。

五、失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)公益性構(gòu)建

基于公益性的分析框架，借鑒國(guó)外適合本國(guó)國(guó)情的有利指標(biāo)，文章試圖搭建一個(gè)失能老人養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系。主要從可及性、可得性、公平性、可適性和可持續(xù)性五個(gè)維度去考慮。

首先，對(duì)于可及性這一維度，建議的一級(jí)指標(biāo)為可達(dá)性、匹配性、及時(shí)性?？蛇_(dá)性即失能老人的家庭離服務(wù)機(jī)構(gòu)的距離；匹配性即老人的服務(wù)需求和服務(wù)提供之間的匹配程度；及時(shí)性即失能老人享受服務(wù)的等待時(shí)間。

其次是可得性這一維度，建議的一級(jí)指標(biāo)為可負(fù)擔(dān)性(經(jīng)濟(jì)性)和多樣性。為了保障失能老人可以切實(shí)獲得養(yǎng)老服務(wù)，必須仔細(xì)衡量服務(wù)的價(jià)格，同時(shí)為了讓老人有更多的服務(wù)選擇性，服務(wù)種類(lèi)也必須滿(mǎn)足多樣性，讓失能老人體會(huì)到最大程度的幸福。

對(duì)于公平性這一維度，建議的一級(jí)指標(biāo)是需求服務(wù)水平和透明度。前者是指失能老人的服務(wù)需求被滿(mǎn)足的程度；后者是指服務(wù)機(jī)構(gòu)為所有失能老人提供的服務(wù)以及服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的公開(kāi)程度。

對(duì)于可適性這一維度，建議的一級(jí)指標(biāo)為滿(mǎn)意度和標(biāo)準(zhǔn)性。滿(mǎn)意度即失能老人自身及其家人的滿(mǎn)意度；標(biāo)準(zhǔn)性即給失能老人提供醫(yī)療護(hù)理方面的服務(wù)時(shí)，藥物使用是否符合標(biāo)準(zhǔn)，以及為其提供其他服務(wù)時(shí)，是否出現(xiàn)言語(yǔ)過(guò)激和行為不當(dāng)。

最后一個(gè)維度是可持續(xù)性，建議的一級(jí)指標(biāo)是全面性和補(bǔ)貼力度。全面性衡量的是服務(wù)機(jī)構(gòu)提供各類(lèi)服務(wù)的時(shí)長(zhǎng)以及為失能老人提供的整套服務(wù)的連貫性；補(bǔ)貼力度即政府給予服務(wù)機(jī)構(gòu)的補(bǔ)貼額。