事故調查：跳出“問責” 走向“問題”
——訪中國安全生產科學研究院原院長劉鐵民

文/本刊記者 包冬冬

習近平總書記指出：“安全是發展的前提，發展是安全的保障?！秉h的十九屆五中全會已經明確提出：要統籌發展和安全，建設更高水平的平安中國。在“十四五”乃至更長時期，統籌好發展與安全兩件大事，事關國家發展的各領域和全過程，事關國家和人民群眾的根本利益。

事故調查與處理，作為安全生產工作中的重要一環，應該如何貫徹落實“統籌發展與安全”這一重要原則？本刊記者專訪中國安全生產科學研究院原院長劉鐵民，請他提出自己的見解。

本刊記者（以下簡稱“記”）：劉院長，您好。據了解，近年來，您對比分析過多起典型的生產安全事故，并總結了一些規律。您認為，同類型事故反復發生的根本原因及規律是什么？

劉鐵民（以下簡稱“劉”）：經驗告訴我們，對反復出現的某種現象應從規律上尋找答案，而對普遍存在的問題要從包括體制和機制在內的系統結構上分析原因。

近年來發生的多起重特大事故的分析結果證明：重特大事故的發生及演變涉及整個經濟、社會、文化和技術的復雜過程，不能簡單地把事故原因僅僅歸咎于誰，或什么方面的責任。大多數重特大事故是在復雜系統內的非線性交互和多元耦合的情況下發生。

簡單的事故鏈模型和因果關系判定方法認為：事故是多個個別事件按時間序列發生的結果，因此就認為：切斷失效鏈就可以防止事故發生?，F代系統安全思想則認為：事故緣于系統各部分之間的交互，一般不能歸結為單一變量和個別局部失效，而幾乎肯定是存在結構性風險（系統性風險）。重大事故災難與其說是多個獨立事件的同時發生，還不如說是系統隨著時間向風險增加狀態的遷移，復雜系統本質上具有逐漸向風險遷移的特征，這種遷移傾向是可檢測和預知，并可以通過適當系統設計和事先設定的風險檢測指數來加以控制，防止事故發生。

風險治理和系統安全不是僅僅常規性依據法規和標準就可以獲得的安全。法律法規只是安全的基準尺度，不是確保防止事故災難發生的高端要求，在基線到高端之間存在很大的工作空間。大量事故調查結果一再證明，建立在法規符合性上的安全方法對于非常復雜的系統遠遠不夠，因為常規的法規符合性無法覆蓋由于系統的復雜性與涌現性所產生的高度不確定性，也無法刻畫具體的工作細節，而且新技術和新情況的不斷出現，所產生新的危害也不可能包含在原有法規標準之中。

安全生產作為復雜、開放巨系統，其系統安全的管理思維除強調總體性（總體不等于各部分之和）之外，另一個關注要點是系統的層次性。層次性是系統論、系統工程乃至系統安全的一個基本特征。依據系統安全的理論，安全管理系統應劃分為若干個結構或組織層級，安全性是基于上層對下層的約束來實現。

記：您提到，不能簡單地把事故原因歸咎于誰，或什么方面的責任。請從系統安全的理論出發，深入介紹下這一觀點。

劉：各類事故災難大體上有3 個來源，一是基于自然災害的，二是基于技術、設備的，三是基于人為的。可見，事故災難不僅僅是人為的責任事故，而且在人為導致的事故中，由于主觀故意違法造成的事故占比更小。簡單把事故原因歸咎于誰，一出事故就認定為責任事故，既不科學，也不符合事實。

從系統安全的觀點來看，重大事故發生是緣于系統約束的失效或反饋失誤，這個運動過程不僅僅取決于單一變量或僅僅局部因素的作用。即使整體中某個子系統或局部進行優化，也不能使系統最優。實際上，個別人的失誤和局部故障都難以完全避免，但系統結構上的冗余性和容錯機制，以及系統環境可以明顯降低事故發生的風險。

多年來安全生產實際情況證明，僅僅依靠追究個人責任，雖然可暫時緩解來自社會的壓力，解決一些局部或表層的問題，但不能從根本上解決系統性、基礎性和制度化建設上存在的深層次問題。由于個人或單一因素造成重大事故的概率很低、驅動力也十分有限，而源于組織性因素、社會性因素和文化性因素的系統結構性缺陷才是導致事故不斷誘發，甚至同類事故反復出現的主要原因。

當前，我國安全形勢嚴峻，它所暴露出的問題，決不僅僅是個別單位的管理形式問題，源頭主要歸因為廣泛存在的基礎薄弱、體制機制不健全和法治建設缺失，這在我國安全生產領域中具有全局性和普遍性。

歷史經驗證明：重大事故災難之后，如果把事故原因一律歸于“責任”，即使責任分配非常均衡，追究力度也較合理，充其量也不過是從思想上認識到了問題的嚴重性，只是接受了教訓和找到事故一部分原因。

從風險治理的角度來看，任何一個事故都是可知和可預防的。而對于復雜系統所發生的高度不確定事故，確實很難在事前從時間與空間維度上作出精確、具體感知，并且越是復雜的系統，由于系統脆弱性的潛在，越容易導致系統失效，從而發生重特大事故災難。相對而言，復雜程度高且緊密耦合的系統發生事故的風險更高。復雜系統可能帶來更大的不確定性，并且在多因素緊密性耦合狀態下會存在非線性交互，導致事故風險增加。正如著名安全專家詹姆斯·萊森曾指出，“復雜和緊密耦合的系統能夠突然涌現嚴重的意外”。

2015 年6 月1 日發生的“東方之星”號客輪翻沉事件，造成442 人死亡。這起事件主要是因為船體本質安全性能缺乏可靠性。在船體的設計和改造上，存在安全缺陷，在航行安全管理系統上存在明顯漏洞和隱患；輪船管理人員風險意識不足和應急準備欠缺，在突發危險的應對上也都存在突出問題。

對這樣的案例，應該更加注重查找我們自身存在的問題。尤其是注意事件發生過程中所涌現出來的系統脆弱性，這對于防止同類事故再次發生至關重要。風險治理和系統安全的重要意義，就是要在事故發生之前對可能導致嚴重意外的風險識別并加以控制，杜絕嚴重意外發生。

記：近年來，生產安全事故責任追究，一直是大家十分關注的話題。您認為，當前事故責任追究主要存在哪些問題？

劉：法治是安全生產工作最主要、最根本性的措施，對違法行為的懲罰和對重大事故的責任追究自然就成為安全生產法治工作的重要手段，全世界亦然。

我國從建國初期到21 世紀的今天，一直是對重特大生產安全事故的直接責任人實施嚴格的責任追究。尤其是2001 年4 月21 日，《國務院關于重大安全事故行政責任追究的規定》（國務院令第302 號）發布，進一步強化了對領導干部的安全事故責任追究；2007 年4 月，國務院公布了《生產安全事故報告和調查處理規定》（國務院第493 號令），對生產安全事故的報告程序，事故調查處理過程，生產安全事故分級和事故責任的有關要求都作了明確規定，就此形成當前生產安全事故調查與處理的基本制度，對規范我國生產安全事故調查處理工作發揮了重要作用。

從多年實踐來看，生產安全事故責任追究對保護廣大人民群眾的安全與健康，維護法紀的嚴肅性，提高各級干部安全生產工作的責任和防止重大生產安全事故頻發，都發揮了十分重要的作用，已成為推動安全生產法治工作的一件利器。但是，通過對許多重特大事故的調查處理過程的深入分析也發現，如果對責任追究的力度、范圍和方法把握失當，也會帶來一些負面的效應，使事故責任追究成為一把“雙刃劍”。近十幾年來，這類問題顯現得愈加突出。

首先，過度的事故責任追究無形中加大了安全生產監督管理成本。

當前，我國安全生產監管執法工作的績效評估體系還沒有形成，在安全生產形勢嚴峻的背景下，難免會促進事故責任追究并形成高壓態勢，在這種高壓力、嚴處理的情況下，干部的安全監管責任加大、成本也同時加大，但其收益卻沒有相應的增加，形成了成本—收益的嚴重不對稱。

干部無論工作如何辛苦、如何努力，不出事故也沒有足夠表揚和及時提拔（收益），但一出事故，不論已經付出了多少艱辛的努力，都要追究責任（成本）。這種情況下，可能會造成有些干部為了其自身利益不受損害，或者為了降低其自身利益受損害的概率，會按照政府中心主義的原則處理問題，不斷采取高壓政策?！耙蝗擞胁?，大家吃藥”，這會導致整個社會成本的提高，進而影響經濟的運行、產生新的矛盾，出現通常所說的“政府失靈”問題。另外，這種職業的高風險特征，也使安監系統很難吸納和留住最優秀的干部人才。

為了避免不計社會成本而采取監管措施，應該制定合理的安全監管績效評價體系，充分調動安監干部的積極性，使干部在實施安全管理時，既要考慮事故造成的損失，也要考慮預防事故所投入的成本，實現社會福利的最大化。

建議，在當前嚴峻的安全形勢下，針對政府及監管人員的問責也需要建立一種類似“漢德法則”的機制，在追究監管責任時，將政府和監管人員的責任與其在事故預防方面所開展的工作聯系起來，以促進生產安全事故主動事先風險治理和理性預防機制的形成。據此，應加強在事故發生前失職瀆職違法行為的執法監察和處罰的機制，強調責任追究的關口前移。

其次，過分強調事故調查過程中的責任追究，不利于查明事故真相和深度挖掘事故原因。

事故調查的主要任務是通過采集各類證據，分析事故演變過程和對事故發生各種復雜因素的邏輯推理而查明事故真相，應注意盡量避免來自外界過多的介入和干擾，其本質上是基于技術和法律的工作模式。實際上，訴訟的威脅、利益沖突和來自相關方與社會輿論壓力等因素，難免可能影響對調查過程和結果判定，使事故調查處理具有了更多政治和道義上的色彩，甚至有減少客觀性和公正性的風險，其結果不利于認真總結經驗教訓，也很難為“亡羊補牢”提供制度改進的依據。

事故調查的另一個目的是依據事故調查中發現的問題，尤其是系統結構上的缺陷，把認識上升為知識，把知識具體化為制度，才可能真正地堵塞漏洞完善系統結構，形成長效機制。

多年來，每當發生重特大事故時，在還沒有開展事故調查之前就認定為責任事故。首先，在事故調查開始之前有罪推定和先入為主，在邏輯上不盡合理，這似乎背離了一個普遍公認的事物認定的時間序列的基本原則，這樣的認識和方法的另一個弊端是在事故調查之前就設定了方向和目標，必然導致在事故調查中主要任務是查找當事人的失職瀆職或違法行為。這本是在事故技術分析過程完成之后啟動的工作，卻在事故調查之中同時進行，那么，為了避免追究到責任的風險，相關部門或當事人盡量減少或回避自己與事故有關的行為，甚至對一些重要事實隱瞞不報，因為隱瞞的后果遠遠小于被責任追究的實際風險，這種基于部門和個人趨利避害的判斷是顯而易見的，除非在制度中規定，真實反映情況不能對當事人增加責任追究的風險。

最后，過度事故責任追究的弊端是會對公眾和媒體產生誤導。

因為幾乎所有的事故都是責任事故，可能會使公眾認為：每一起事故都是由于政府的工作不力和干部的失職瀆職，這種傾向會不斷地削弱基層政府的公信力，同時也可能使公眾產生一種錯覺，預防事故和應急救援那是政府的責任，與自己關系不大，這兩種潛在的傾向對推動全社會的公共安全乃至安全生產工作十分有害。

記：既然事故調查和處理面臨著上述難題，我們首先應該從哪里突破？

劉：我認為，當前優先的任務應是對《生產安全事故報告和調查處理條例》（第493 號令）（以下簡稱“493號令”）進行修改。

493 號令自2007 年4 月頒布實施至今，已成為安全生產監督管理工作最基本的制度之一。這些年來，我國的經濟社會狀況已經發生很大變化，493 號令中內容和要求已經明顯不適合當前的形勢，急需對生產安全事故報告和調查處理工作提出一些修改和創新。建議對493 號令中存在的問題分析和主要修改如下：

首先，在493 號令中，沒有明確劃分出生產安全事故當事人、安全生產管理者和安全生產執法監督人3 個不同法律主體，因而導致事故調查處理很難分清各自的主體責任，都一概稱之為事故責任人，其實這就相當于把運動員、裁判員和教練員（管理人員）混為一談。這種現象也提示，我國安全生產監督管理體系應進一步明確其代表國家行政執法的主體功能，逐漸淡化其管理的職責，促進安全生產執法監管體系現代化建設。

近幾年，我們非常強調失職追責，這里最關鍵應明確什么是“失”。在2016 年底下發的《中共中央 國務院關于推進安全生產領域改革發展的意見》中已經明確，依法依規制定各有關部門安全生產權力和責任清單，盡職照單免責、失職照單問責。應建立一個制度，讓安全執法監督等部門有章可循，切實能做到盡職盡責，而避免失職的出現，既可減少事故發生的風險，也可同時降低被追究責任的風險。

其次，在493 號令的第一章第三條中規定，按照生產安全事故造成的人員傷亡或者經濟損失，把生產安全事故劃分成特大、重大、較大和一般事故四級。

例如，在本條的第一款，特別重大生產安全事故，是指一次造成30人以上死亡，或者100 人以上重傷（包括急性工業中毒），或者1 億元以上直接經濟損失的事故。按照這一分級方法，把30 人以上死亡或1 億元以上直接經濟損失并列作為事故等級的判定標準，這樣的規定在493 號令起草討論的過程中，就曾引起一些爭論。當時有專家認為，經濟損失和人員傷亡不是同質事件，不能一概而論。習近平總書記曾指出，人命關天，發展決不能以犧牲人的生命為代價，并曾多次強調人民至上、生命至上。如果把經濟損失也作為事故分級的標準，會造成似乎財產和生命同等重要的錯誤認識，即所謂出現制度措施的負導向性，明顯與總書記“生命重于泰山”的思想不符，已不適用于現代中國社會價值觀及現行的政策和法規。

第三，根據493 號令第二十九條，事故調查組應當自事故發生之日起60 日內提交事故調查報告；特殊情況下，經負責事故調查的人民政府批準，提交事故調查報告的期限可以適當延長，但延長的期限最長不超過60 日。給調查工作設立嚴格時間限制，不僅給事故調查組帶來很大的壓力，而且難免會影響調查工作的質量，最終影響調查結果的科學性。建議，我國的事故調查時間應該給出一個更加科學的范圍，時間應該服從質量。同時，事故調查前期應重視技術調查，基于技術調查結果再進行法律和行政的責任追究。

第四，按照493 號令的規定，我國事故調查組主要以相關政府職能部門的官員和業內專家組成。事故調查過程中缺乏嚴格的利益回避制度，很多參與事故調查的部門很有可能同時也是相關責任部門。這種做法往往很難保證調查結果的客觀中立，給人造成裁判員和運動員合二為一的印象，使得事故調查過程和結果的客觀性遭到公眾質疑。

事故調查處理必須遵循公開、公正和廣泛可信的原則，如果調查結果得不到社會的認同，矛盾可能激化，不但可能造成更大的經濟和社會損失，還有可能會影響國家的聲譽。

第五，建議在493 號令的修改中增加一些標準化、具體可操作的工作程序。例如，對調查組的分工；現場調查步驟；證據采集的要求；技術分析單位的資質；受害人或受害人親屬提出訴求的方式；司法介入的啟動與溝通的方法；事故調查過程的第三方監督與質疑；事故調查結論的公示及公眾溝通的規定等。

最后，建議在事故調查后，特別注意將經驗教訓反饋盡快運用于實踐。只有認真地總結經驗和教訓，并進一步分析其中普遍的規律和突出的問題，在進一步完善制度化的基礎上，才能有效地避免同類事故的反復發生。

在采訪的最后，劉鐵民感慨，我國正處在經濟社會發展的重要歷史時期，安全生產的體制機制創新方興未艾，展現了令人鼓舞的前景，我們有理由對生產安全事故調查的制度改革創新有更多的期待。