醫院醫保精細化管理探究

劉 倩 夏邑縣中醫院

一、醫院醫保精細化管理的必要性

(一)國家政策的要求

2020 年2 月25 日，黨中央、國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》，對醫療保障制度下一步改革方向提出意見，強調要聚焦臨床需要、合理診治、完善醫保目錄、結算管理，實施更有效率的醫保支付，明確要求加強醫療機構內部專業化、精細化管理。2020 年7 月9 日，國務院辦公廳《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》強調醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，要對其使用加強監管，完善各項監督檢查制度，建立和完善多形式檢查制度，從而保障醫保基金的安全。國家對醫保支付管控越來越嚴，醫院的醫保管理既要滿足國家管控的需要，又要提升自身效益，都要求醫院對醫保進行精細化管理。

(二)滿足人民群眾的需要

看病難，看病貴，已經成為影響社會安定的重要因素之一。醫院和患者之間糾紛頻發也從另一方面折射出人民群眾對醫院的不滿，不滿的原因之一就是醫療費太貴。醫院為了獲得更高的收益，基層醫院拍的片子到大醫院得不到認可，只要進入醫院，各種必要或者不必要的檢查項目多如牛毛。曾經新聞報道的哈爾濱天價醫療費事件，翁姓老人在哈爾濱某三甲醫院住院67 天，總計花費550 萬元，其中暴露了醫院亂收費、多收費、重復檢查等問題，引起社會的強烈反響。這也源于醫院獲得醫保基金支付主要看醫院提供多少診療項目，所以獲利就靠提供過度服務，提供不合理的用藥，提供非必要的高價服務等，以收取更高的醫療費用，獲得更多的醫保基金支付。這些都導致醫保基金得不到有效利用，也滿足不了人民群眾的基本醫療需要，更無法讓人民群眾有更多的幸福感。

(三)提升醫療機構管理水平

隨著醫保支付制度的改革，政府加強對醫療機構診療行為規范性的評價，以評價結果為導向改變醫保支付制度，促進醫療機構加快提升醫保精細化管理水平，向管理要效益。近年來，政府對醫保支付監管的重點也從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制，直至延伸到對醫務人員醫療服務行為的評價。監管機構根據各級各類醫療機構的功能定位和服務特點，建立科學合理的考核評價體系，而考核結果又直接與醫保基金支付掛鉤，進而逼著醫療機構進行精細化管理，強化對醫務人員的管理。現階段國家已經要求對部分技術比較成熟、治療標準較明確的疾病實行按病種付費，而不是像以前一樣根據醫療費用付費，同時逐步統一疾病分類編碼、手術與操作編碼系統，明確病歷書寫規范，制定行業技術標準，為按病種收費奠定基礎。這些都需要以醫院精細化管理做基礎。

二、醫院醫療保險精細化管理現狀

經濟社會和醫療技術的高速發展，國家也隨之制定各種醫保改革政策。隨著醫改工作不斷向縱深推進，逐漸進入深水區，多數醫院尤其是一些大型醫院也在轉變觀念，從重規模擴大的發展方式轉向質量效益型的發展方式，從粗放化管理轉向精細化管理，從傳統官僚制管理模式轉向管理精細化的新時代管理模式。醫院醫保管理工作也由最開始的幾名人員附屬于財務或其他科室進行管理，發展為現在的全院參與，全員參與，多部門協調統籌，醫保管理科室也由最初的附屬小科室發展為現在獨立的一級大科室，地位越來越重要，顯示醫院對醫保管理重視程度的提高。同時，醫保付費也從以前的按服務項目付費改為總額預付制，又到現在的重點推行按病種付費，醫院像以前那樣通過增加服務項目來獲得更多的醫保基金支付已經不現實了。

(一)信息化建設水平不足

信息化是精細化管理的載體和基礎，是推動醫保高質量發展的必經之路，提升醫保精細化管理水平必須提升信息化建設水平。但實踐中，部分醫院信息化建設水平跟不上時代的發展，無法適應醫保精細化管理的需要。隨著醫保政策不斷完善和參保人員大幅度增加，醫保業務不斷擴大，信息數據傳遞任務和保存任務日益增加，傳輸速度慢、數據處理慢、穩定性差等問題嚴重影響醫保管理水平的提高。國家要求適應大數據的發展，完善智能監控系統，全過程監控，異地就醫、購藥即時結算，實現結算數據全部上線，現有信息化建設水平還相差甚遠。

(二)醫保管理人才建設問題突出

當前，醫院醫保管理人才建設方面，無論是數量上還是質量上，突出存在以下幾方面問題：一是醫保管理人員數量少，以河南某地級市為例，該市醫院現有醫保管理人員3—10 人不等，但專職醫保管理人員占比較少，遠不能滿足現有醫保管理的需要；二是人才結構不合理，醫保管理人員普遍年齡偏大，人才隊伍年齡老化現象普遍存在，還存在從退休人員返聘現象，未形成老中青相結合、易于傳承的人才隊伍；三是缺少專業的醫保管理人員，一方面現有大學培養的醫保管理專業人才不能滿足實踐需要，另一方面醫保管理是一個綜合性工作，對人才的專業素養、綜合素養要求較高，現有管理人員專業較雜，如不能及時學習更新知識結構，完全不能滿足現有政策下劇烈變動的醫保管理工作。

(三)醫保管理作用發揮不夠

醫保管理既要密切關注醫院的診療行為，對醫療質量進行監督審核，避免其沒有按照醫保政策要求診療，又要直接面對參保患者，對參保患者的費用審核，從而實現對醫保基金的管理控制，降低成本，提高效益。尤其是國家醫保政策劇烈調整的當下，醫保收入在醫院收入占比越來越高的情況下，醫保管理的核心作用日益突出，直接和醫院的效益、醫務人員的待遇相掛鉤。但實踐中，對醫保管理重視不夠，從醫保管理人才配置就可以略知一二，醫保管理被當作醫院的輔助機構，其提出的意見也往往得不到回應，也無法助力醫院管理水平的提高。

三、提高醫院醫療保險精細化管理的措施

(一)加快信息化建設進程

國家醫保局成立以來，大力推進醫保信息化建設，醫保信息化建設全面提速。國家要求完善醫保智能監控系統，并已在全國普遍開展醫保智能監控建設，醫院一方面要強化醫保信息化建設，提高醫保管理的信息化水平，加強醫保系統網絡監管，提高醫保管理和醫保基金使用的精細化水平，另一方面智能監控系統的落地迫在眉睫，要配合智能監控系統的建設，及時將醫院系統與醫保管理系統互聯互通，實現醫保管理全流程監管，提供便捷、高效的現代醫療服務，讓數據在線上運轉，讓群眾少跑腿，減輕人民群眾的負擔。

(二)加強醫保人才隊伍建設

醫院醫保管理人員是醫保政策落地的宣傳者和具體執行者，是聯系醫院、醫保經辦機構、患者三方的橋梁，直接決定醫院醫保管理質量的高低，進而影響醫院的收入。目前醫院醫保管理人員配備尚且存在諸多問題，與其工作的重要性不相稱。為提升醫院醫保管理水平，醫院應首先從提升醫保管理人員素質開始，優化人員結構，一方面引進跨學科、多專業的復合型人才，一方面培養醫保管理專業人才，尤其是選擇一些年富力強又有工作經驗的醫務人員，加大培養力度，打造一支高素質、高水準、年齡結構合理的醫保人才隊伍。打造隊伍只是第一步，更重要的是要讓人才能夠培養好、留得住、用得成，所以建立并完善相應的考核激勵制度和人才培養上升通道，以使這些人才能夠安心工作，為醫院醫保管理工作作出貢獻。

(三)完善醫保精細化管理體系

醫保管理不僅是醫保管理部門的責任，也是醫院各科室的共同責任，所以要建立并完善全員參與、全過程控制、全方位管理的醫院層級的醫保管理體系，明確各科室在醫保管理中的責任，互相配合，協同控制，并制定具體可行的考核和激勵制度，從制度層面上長久促進醫保精細化管理。在具體執行層面，可以采取定期召開醫保運行分析會的形式進一步強化管理，通過對醫院各科室年度醫保運行和核心指標情況進行分析，及時發現問題，明確整改方向，細化整改措施，實現有效管理。充分發揮醫保管理部門的核心作用，密切監控各科室醫療費用數據，一旦出現數據超高或者其他異常情況時，及時約談、提醒相應的科室主任，找出問題的根源所在，采取有效措施，減少異常情形發生。定期或不定期開展培訓和宣傳工作，樹立榜樣標兵，讓醫保精細化管理深入人心，成為一種內心信仰。

四、結語

2020 年12 月24 日，國家醫保局審議通過了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》，將醫療機構醫療保障定點管理納入法制化軌道，以部門規章的形式規范醫療機構醫療保障定點管理。該辦法要求經辦機構或其委托符合規定的第三方機構，對定點醫療機構開展績效考核，建立動態管理機制。政策的劇烈變化也促使醫療機構緊盯國家醫保政策，緊跟時代變化，轉變觀念，采取多種措施，方能在這輪改革大潮中立于不敗之地。總而言之，醫院醫保管理工作需要大力推進精細化管理，降本增效，減少不合理和不必要的醫療費用，既減輕患者的醫療負擔，營造和諧的醫療環境，又能獲得更高的醫保支付，實現醫院、患者、醫保三方多贏共贏。