我國醫養結合研究與實踐的知識圖譜分析
——基于CNKI的可視化計量研究

衛 松，胡 廷 云

隨著人口老齡化加快、人們健康意識增強，老年人對美好生活追求越來越高，國家“醫養結合”政策提出正當其時。“醫養結合”是將醫療和養老服務的資源有機整合、功能有機銜接、作用最大發揮的集成體，是基于老年人的醫療和養老等多樣化需求，長期性和連續性地為老年人提供基本生活照料、精神慰藉以及疾病預防、醫療診治、康復療養和臨終關懷等多元服務，以此增強老年人的歸屬感和幸福感。(1)杜彥等：《醫養結合服務供給存在的問題及對策》，《智庫時代》2019年第27期。

一、醫養結合是新時代中國特色社會主義事業建設的需要

一直以來，我國“醫療服務”和“養老服務”供給長期分離。特別是進入21世紀以來，我國社會人口結構發生劇烈變遷，人口老齡化和高齡化特征越發明顯?；谏鐣饕艿霓D變，老年人對健康的需求呈現多元化和高級化特征，而我國針對老人的醫療和養老服務供給結構性矛盾突出，“醫養結合”理念的提出則是順應了新時代中國特色社會主義事業建設的需求。

(一)老齡化加快的人口結構特征是宏觀背景

按照國際標準，60歲以上人口占總人口的比重為10%或者65歲以上人口占總人口比重為7%即視為老齡社會。按照此標準，我國1999年開始了人口老齡化進程。根據中國人口與發展研究中心預測，在2020年至2035年、2035年至2050年這兩個階段，中國人口老齡化趨勢呈現出新的特征：一是在2020年至2035年階段，老年人口數量迅速攀升，此后高齡化進程提速。2018 年，我國 65 歲及以上老年人口約為1.67億，占總人口的11.9%。二是在2035年至2050年階段老年人口比例增長速度有所減緩，老年人口高齡化趨勢明顯。在15年內老年人口占比增加約為7%，總量每年平均增長約為500萬。(2)賀丹、劉厚蓮：《中國人口老齡化發展態勢、影響及應對策略》，《中共中央黨校(國家行政學院)學報》2019第4期。由此可見，我國人口老齡化、高齡化局勢已不可逆轉。根據民政部2019年民政事業發展公報：2018年底，領取高齡補貼的老人有2972萬人左右。失能的老年人就有3750萬人，失智的老人已達到1000萬人左右，并且空巢老人將達到1億人左右，預計到2050年這三類老年人口占總人口的比重會進一步提高。(3)黃佳豪、孟昉：《“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策》，《中國衛生政策研究》2014年第6期。人口老齡化進程的加快改變了中國的人口結構，“老齡化加快”是其主要的特征?；谌丝诶淆g化的宏觀背景,“醫養結合”是實現健康老齡化和積極老齡化的基礎，是實現國家治理現代化的必然路徑。

(二)老年人健康需求急劇上升是中觀實際

隨著年齡的增加，老年人的生理和肌理功能逐步減弱和衰退，老年人變得思維緩慢，行動不便，心理脆弱，這導致了老年人在醫療服務和養老服務方面的需求日益增加。造成這一現狀的主要原因，一是由于老年人患病的種類多且復雜，治療和康復時間長，治療難度大,這都會使得老年人對醫療保障的需求不斷增加。(4)馬姍伊、李陽：《醫養結合養老服務模式與中國養老現實的契合》，《稅務與經濟》2016年第6期。二是由于城鎮化加快和進城務工人員增加，在職勞動者工作時間較長和生活壓力大等，其對家庭照顧時間減少，致使城鄉空巢老人數量急劇上升，家庭結構的變化使得家庭的重心不在照顧老人身上，在職勞動者則把更多的心思花在工作和培養下一代上。長期的老少分居導致老年人生理心理健康得不到即時的關心和照料，老年人的健康問題就會不斷積累，甚至可能會衍生出更多問題(5)劉明芝等：《農村醫養結合養老模式的制度變遷分析》，《醫學與哲學(A)》2018年第11期。。即使能自理的正常老年人在面對自身家庭地位的喪失和社會價值的降低時，會出現巨大的心理落差，此時更需要家人和社會的關懷。對大多數老人而言，晚年有一個積極的精神和愉悅的心態尤為重要。同時，對于患有長期慢性病的老年人來說，需要有專業的用藥的指導、身體各項指標定期的檢查和良好的環境來改善病狀以防疾病惡化。而對于那些半失能、完全失能癱瘓在床以及患有嚴重精神疾病的老年人來說更多需要的是長期照料服務，突發情況時能及時就醫。“醫養結合”相比傳統的“醫養分離”的養老模式更為科學和客觀，更能解決目前人口老齡化的實際問題。

(三)養老服務配套不足是微觀現實

當下，養老健康需求的多樣化和養老服務配套措施不足的鮮明反差是微觀現實。首先，一般的養老機構服務具有供給內容的普遍性，大多集中于為老年人提供日常料理和生活起居，而老年人的醫療服務供給方面幾乎是空白。服務管理人員老齡化和低水平特征明顯，專業護理人員供給不足，個性化和專業化的醫療設備嚴重缺乏，老年人有醫療需求時的唯一途徑是就近轉診。即使有的養老機構設有衛生室，但醫務室也相對簡陋，難以起到真正醫療的作用，所以很多老年人選擇居家養老。而少部分環境好、人員設施齊全并且具備醫療條件的養老機構由于需要老年人和其家庭負擔高昂的費用，不能大范圍普及，只適合物質基礎較好的老年人及其家庭。研究發現，首先，2019年約20%的養老機構入住率小于20%，約50%養老機構入住率小于50%，較好的“醫養結合”機構則是一床難求，入住率為100%的養老機構僅有10%。(6)王有良、李士同：《醫養結合服務結構性失衡分析及配置路徑選擇》，《醫學信息》2020年第9期。其次，醫療機構方面主要負擔的是老年人的疾病治療和診治，對于老年人的康復療養和長期照顧服務明顯不足。大部分鄉鎮的、小型的醫療機構由于要承擔高昂的成本、資源匱乏等原因不會聘請專業的養老服務人員和購買專業的養老設施，甚至直接忽視老年人的養老需求。即使大型的、醫療設施齊全以及環境較好的公辦醫院開辦有養老服務，也是供不應求的，但基于醫療保險制度和社會保障政策，很多老年人則愿意選擇醫療養老一體化服務的大型公辦醫院，既節約了成本又得到了專業的養老和護理服務，所以一度出現“壓床”的現象。再者，居家養老服務和社區養老服務的相關配套措施嚴重不足，發展緩慢且沒有建立完善的管理機制，缺乏老年人健康信息共享平臺和聯動合作機制，使得各項資源整合困難，不能向老年人提供全方位的養老服務，現實問題比較突出。

二、基于CNKI的我國醫養結合知識圖譜分析

Citespace，又稱引文空間或知識圖譜分析，此軟件是在科學計量學和數據可視化背景下逐漸發展起來的一款引文可視化分析工具。其被大范圍地用來分析各個研究領域中的潛在科學知識，通過可視化來呈現學科知識的結構、規律和分布情況。本文數據來源為中國知網(CNKI)2000-2020年的以“醫養結合”為主題的422篇相關文獻，運用CiteSpace文獻管理軟件對該數據進行關鍵詞共現和聚類分析，通過對關鍵詞聚類、作者發文量、時序發展以及Burst突發性主題等重要內容的關注與研究，使得能夠進一步了解“醫養結合”研究的歷史前沿和發展動態，對其時態變化問題進行精準掌握和分析，也有助于我們更客觀地提出推動“醫養結合”發展的建議及對策。

(一)關鍵詞共現分析

首先，在中國知網(CNKI)上搜索以關鍵詞為“醫養結合”的相關文獻，將發文時間限定為2000年至2020年，且只選取SCI、EI、CSSCI、核心期刊四種類型的文獻，獲得422篇文獻，通過Refworks格式批量下載并保存。然后，通過Citespace進行數據轉換，建立“醫養結合2020”新項目，再將Time Slicing的時間進行精確限定、Term Source設定、NodeTypes中Keyword選定，可視化運行后得到關鍵詞聚類圖1。內容如下，通過關鍵詞聚類得到由296個節點和629條線條組成的共現網絡圖。可以看出圖形是由內往外發散的，如左圖所示，關鍵詞共聚類為15類，關鍵詞主題由最中心的養老機構、養老服務、養老模式，以及分布在中心周圍的效度、影響因素、失能老人和最外層的防控效果等關鍵詞構成，根據分析可知越靠近圖形中心節點處且線條越密集就表示以此為關鍵詞的文章數量就越多，此類問題研究也越緊密，同時也是一直以來研究的熱點和重點。而從右圖可以觀察到，在15類主要關鍵詞的周圍呈現出許多顏色較淺的由各節點線條連接的相關次要關鍵詞，它們的聚集程度也非常緊密，就表明每個以此關鍵詞為研究的文章背后都是由很多相關聯的研究主題組成，文章研究內容就具有一定的交叉性。如圖1右邊可以看出人口老齡化、老年人、養老模式、居家養老、對策、養老機構，社區衛生服務、老年護理、養老需求、養老意愿、老年人保障服務、醫養結合以及健康中國等方面是構成15個主要類型研究的重要內容。

圖1 關鍵詞聚類

(二)作者發文量分析

通過圖1的關鍵詞聚類的演化數據和進行的將NodeTypes設定為Author的可視化操作得到圖2發文量統計數據表，此表包括兩大部分，分別是以各關鍵詞相對應年限的發文量數據圖和以各作者相對應年限的發文量數據圖。文中的這兩份數據只是原完整數據表的部分截取。分析時選取發文量大于等于10篇的數據能直觀較好地反映出近20年來“醫養結合”研究領域取得的發展成果和學界對其關注的程度的重要變化。由圖2左邊可以明顯地看到是此圖以Count即發文量的多少由高到低來排列，年份與關鍵詞一一對應。其中Centrality的含義是指介中心性，即關鍵詞作為一個媒介起到鏈接各文章的紐帶作用，介中心性越大說明關鍵詞起到的紐帶作用越大，該關鍵詞在各文章中出現的次數也越多。根據數據可知，在2000年，學界對“醫養結合”的研究呈現出角度廣、數量多、發散性和多樣性的特點。2000年該領域在研究文獻的總量和內容上尤為突出，其中有些學者以應急策略、新型冠狀病毒、扎根理論主題關鍵詞進行問題研究，有些學者則以智慧醫養、老年用戶及防控效果關鍵詞介入醫養研究，發文數量均在15篇-17篇左右。在2000年內發文量達到最高，也是近20年最高的以“醫養結合”為關鍵詞的文章數量，總計達到了360篇。而在2013年以后每年發表的文章數量就開始急劇下降，但從研究角度看依然是多維的，如從養老服務、健康老齡化、機構養老及社區衛生服務等方面研究。在1999年左右我國開始進入老齡化階段，關于我國老年人的養老和醫療問題成為一個新的研究熱點，也受到社會的密切關注。圖2的右邊是根據作者單獨的發文量多少來排序的，由表可知發表文章最多的作者是何海燕21篇，其次是喻秀麗20篇，第三是李雪瑩發文16篇，并且發文時間都是2000年。在2015年以后作者個人發表關于“醫養結合”的文章數量基本在個位數，但關注此類研究的學者仍然不在少數，這說明2000年后對于此方面的研究熱度減退，或者在該領域的研究已有一定的研究成果，學界關于此領域研究焦點有所轉移，關于“醫養結合”的研究不再是一個激增的情況而漸漸處于平緩持續狀態。

圖2 發文量統計表

(三)時序動態分析

同樣，通過Time Slicing的時間精確限定、Term Source和NodeTypes中Keyword等的限定進行Citespace可視化操作運行得到圖3，關于“醫養結合”的timeline時序發展動態圖。

圖3 timeline時序動態

圖3分別是由圖形正上方的2000年到2020年的時間序列、最右邊的主要關鍵詞聚類以及剩下的每個聚類在時間線上對應的具體研究內容三個部分共同組成。由圖可看出，近20年來“醫養結合”在每個階段聚類的發展特征和研究的詳細內容。#0養老機構關鍵詞聚類所對應的新型冠狀病毒肺炎、應急策略和養老機構研究內容在2000年就已經出現，#5影響因素關鍵詞聚類中關于醫養結合、老年用戶、扎根理論以及影響因素內容最早也是出現在2000年，并且關于養老機構、效度和影響因素內容的研究從2000年一直持續到當前。然而到了2013年關注點發生了些許變化，更多關注的是養老服務，包含的相關研究內容也更為豐富，關鍵詞更加寬泛。繼續觀察發現，在2014、2015和2016年關鍵詞聚類都發生了較大改變，出現了關于老年人、失能老人、養老模式、醫養結合模式等關聯研究內容，之所以有此發展趨勢，是因為在2013年以后，國家為積極應對健康老齡化頒布了一系列推動“醫養結合”新型養老模式的政策，2013年到2016年是相關政策頒布最頻繁的時間段。如2013年國務院頒布的《關于加快發展養老服務業的若干意見》《關于促進健康服務業發展的若干意見》，2016年國家衛生計生委頒布的《醫養結合重點任務分工方案》和國家衛生計生委和民政部《關于遴選國家級醫養結合試點單位的通知》(7)俞修言等：《基于政策工具的我國醫養結合政策內容分析》，《中國衛生政策研究》2017年第1期。等政策制度和部門規章。由于受到國家及地方政策的影響，學界研究的側重點和焦點發生了轉變，此變化表明關于“醫養結合”領域的研究是符合時宜的并且能根據現實需要轉換研究重點，跟隨時代的步伐。

(四)研究前沿分析

運用Citespace進行關鍵詞可視化后，在其Control panel控制面板上選擇Burstness進行相關參數設置就能夠瀏覽引文爆發最強的關鍵詞情況，然后得到“醫養結合”近20年來的研究前沿圖表。如圖4所示，這是一個標題為“引文爆發最強的8個關鍵詞”的圖表，由關鍵詞、強度和年份三部分組成?？梢钥吹皆诒l最強的8個關鍵詞中智慧醫養、防控效果以及老年用戶的強度最大數值都是8.6839，開始爆發至結束的年份也都是從2000年至2014年。養老機構關鍵詞的爆發度是8個中最低的數值為4.4183，爆發時間為2000年至2013年。由此可見，這8個最強的引文爆發關鍵詞是“醫養結合”研究領域中的熱點、關注點，且爆發的起始時間都是在2000年至2014年內，說明這個時期是該領域研究發展的重要階段。但是，我國進入人口老齡化以來“醫養結合”新模式是一個新興概念，相對于養老模式先進國家的實踐，它的提出和發展經歷了一個過程。這些引文爆發的關鍵詞只是研究前沿內容的部分反映，在此研究中除了這些聚焦外，未來可能會從跨學科、行業等視角擴展研究。

圖4 引文爆發關鍵詞強度

通過如上的基于CNKI的可視化計量分析，我國從1999年開始了人口老齡化進程，接著2000年后關于人口老齡化的研究熱度暴增。在面對當前不斷加深的人口老齡化問題，傳統的“醫養分離”養老模式似乎已不合時宜，于是“醫養結合”新理念和新模式的提出就尤為重要。在以上可視化分析中不難看出，“醫養結合”相關研究也得到了快速發展并取得了一定的成果，然而，存在研究主題廣泛卻分散，研究內容豐富但不夠細致，研究角度多維但不夠深入，大多研究的實證分析不足，學者間合作程度不高，研究成果比較分散等問題，且發文機構大多是高等院校，研究主體和研究方法單一，這就更需要理論與實踐的結合共促發展，才能真正有效推進“醫養結合”民生工程的建設。

三、我國醫養結合的關聯領域研究

醫養結合型服務又稱長期照護服務，是關于養老服務各方面資源的配置模式，也是養老機構和醫療機構之間資源有機結合的關聯銜接和匯聚機制，“醫養結合”旨在滿足弱勢老年群體需求和提高老年人的生活質量及照護服務效率，讓他們擁有一個高質量的晚年生活。(8)王浦劬等：《超越多重博弈的醫養結合機制建構論析——我國醫養結合型養老模式的困境與出路》，《國家行政學院學報》2018年第2期。關于醫養結合養老服務模式，王素英等認為可分為“整合照料”模式、“聯合運行”模式和“支撐輻射”模式三種類型，(9)王素英等：《醫養結合的模式與路徑——關于推進醫療衛生與養老服務相結合的調研報告》，《社會福利》2013年第12期。而趙曉芳則提出存在養老機構開設醫療機構、醫療機構內設養老機構、養老機構與醫療結構合作三種模式。(10)趙曉芳：《健康老齡化背景下“醫養結合”養老服務模式研究》，《蘭州學刊》2014年第9期。

(一)醫養結合與醫的關聯研究

醫養結合與醫的關聯研究中，主要是從“醫”的角度出發，認為“醫”在醫養結合服務中處于首要位置，重在醫療服務，旨在分析老年人的醫療護理問題。在醫養結合中對老年人的健康關注包括預防、檢查、建檔、治療、護理和康復等方面內容。醫療機構的醫養結合模式主要是指在醫療機構內增加養老服務區域，運用醫療機構完善的醫療資源，以醫助養理念來為有需求的老年人提供長期持續的醫養服務，在老年人急需醫療服務的情況下可以及時地走專用通道使老年人得到專業的治療，確保生命健康和安全，雖然這種模式能提供全面的醫護保障和支撐，但是運營費用高。這種模式對于短期看病和長期住院療養的老年人都實用，醫療機構作為最大的也是最主要的醫養服務供給方，能滿足那些患有多種復雜慢性病、患有嚴重精神疾病和身體殘疾、處于重大疾病療養期、不能自理的老年人需求。除了提供基本的日常照料、文娛活動外，還可以提供老年人在健康體檢、疾病康復和觀察護理的醫療需求。醫療結構內設養老服務的優點在于擁有專業水平高，職業素質強和醫療經驗足的人才隊伍，且醫療機構能夠提供一套完備的醫療設施，可以最大程度解決老年人的醫療健康問題，但是環境好，設施齊全開辦養老服務的醫療機構最大弱點就是成本高，繳費高，養老服務人員配備供不應求，也會出現套用濫用基本醫療保險費用，養老床位配備總是不足的問題，經常會出現“一床難求”的現象。

(二)醫養結合與養的關聯研究

“養”主要是指對老年人的生活照料、心理慰藉。從“養”的角度出發，分析如何將有限的醫療資源高效地運用在老年人的養老過程中，切身解決老年人看病難的問題。從保障老年人的醫療健康和養老服務權益出發，相關學者認為“醫養結合”重點是對傳統養老服務內容的充實和完善，即將醫療保健服務鏈接到傳統養老服務當中，來滿足老年人的健康需要(11)廖芮等：《我國健康老齡化背景下的醫養結合:基本理念、服務模式與實踐難題》，《中國全科醫學》2017年第3期。。養老機構的醫養結合服務模式主要是在原來的養老院、敬老院等養老機構內設置醫療機構或者提供醫療服務。以“養中有醫、養醫融合”的服務理念為老年人提供醫養結合的長期一體化的養老服務。這種模式對于長期入住和短期入住的老年人都適用，主要由養老機構和醫療機構供給服務，必要時政府相關服務部門也會提供相應的服務和扶持。對于那些孤寡老人、空巢老人、高齡半失能和完全失能的老年人，患有精神疾病慢性病或者重病癱瘓的老年人都能夠得到良好的對應的醫養服務。這種功能齊全的養老機構不僅能提供專業的養老服務，還有相對完善的醫療服務，可以同時滿足老年人的醫養需要。但是，這樣的養老機構入駐費用高，不能普及老年人群，只適合那些經濟基礎較好的老年人及其家庭，這樣的養老機構大部分入住率都不高，并且醫保配對政策的缺失導致很難實現醫保定點報銷服務。(12)陳鑫圓等：《醫養結合三種模式比較研究》，《農村經濟與科技》2020年第7期。

(三)醫養結合與其他領域的關聯研究

醫療機構和養老機構內置型的醫養結合的養老服務方式在一定程度上整合了資源優勢，發揮了服務主體的長處，也有效彌補了自身的不足和缺憾，給服務客體即有需要的老年人提供了較為合理和準確的綜合服務。但是，其弊端隨著人口老齡化加劇、有限而分散的資源難以滿足需求等方面開始顯現。于是，“醫養結合”的最佳方式即醫療機構和養老機構共同通過資源的合作互補模式受到更多的關注和期待?！搬t養結合”主要以醫療結構和養老機構為主體為老年人群提供服務，但醫養結合的養老服務模式是一種建設健康中國背景下的新興模式，其發展體系尚不完善，配套措施嚴重不足，還有許多需要努力的空間。作為未來重要的新型養老模式，目前還不能完全替代傳統的養老服務模式，需要進一步發展和傳統模式共同承擔養老責任，形成相輔相成的多種養老模式。于是，在醫養結合的其他相關研究中，“社區嵌入型”醫養結合養老、“智慧型”醫養結合養老(互聯網+模式)成為重點關注的領域。

1.“社區嵌入型”醫養結合

“社區嵌入型”醫養結合即醫療資源和養老資源結合進社區、進家庭，以家庭為基礎，以社區為依托。“加速衰老”或者“未備先老”是我國人口老齡化的重要特征，大多數老年人及其家庭無法承擔醫養結合機構高昂費用，而且受我國傳統文化愛老敬老養老的影響，老年人更愿意在自己生活熟悉的社區養老，這也盡可能地滿足老年人享受與子女的天倫之樂的心理需求。因此，社區嵌入式醫養結合養老服務模式更符合我國大多數老年人的心理需求，能夠滿足社區居家老年人的照料和護理服務需求,也能有效減輕老年人的養老負擔，緩解4-2-1家庭結構的養老壓力，這也是我國養老服務的重點發展方向。(13)錢培鑫：《社區嵌入式醫養結合養老模式的問題及對策研究》，《經濟師》2019年第5期。社區醫養結合養老是基于整合周圍的養老和醫療資源良好的基礎上為居家或者社區基本能自理的老年人提供服務，這不僅可以解決醫療機構缺乏專業養老服務的問題，還能解決養老機構不能提供完善的醫療服務難題。

陳鑫圓等將社區醫養結合服務體系分為服務主體、服務對象、服務內容和服務方式四個重要部分。(14)陳鑫圓等：《社區醫養結合養老服務體系建設研究》，《合作經濟與科技》2020年第2期。社區養老服務中心及衛生機構，政府的相關部門以及符合條件能提供相關服務的企業，可以為居家和社區老年人提供生活照料、心理慰藉、日夜間護理以及醫療就診、康復養療、康復管理等方面的長期照顧和服務。社區醫養結合是老年人、家庭和社區共同合力之下創造的，是一個相比機構醫養結合更為熟悉、自在和溫馨的醫養環境，在提高老年人養老自主性、提升家庭幸福感和社區責任感方面優勢明顯，此過程中合理的社區資源整合方式是前提、順暢的籌資渠道是經濟是支撐、政府和社會的扶持是關鍵。

2.“智慧型”醫養結合

智慧醫養的概念源于“智慧養老”和“智慧醫療”。“智慧養老”最早由英國生命信托基金會提出，指利用先進的IT手段遠關注老年人的生活；“智慧醫療”概念由IBM 公司首次提出，指主要運用新一代 IT手段對衛生醫療進行完善(15)郭源生等：《智慧醫療》，北京：電子工業出版社，2016年，第273-274頁。。在“互聯網 +”的時代，應該運用大數據來推動互聯網與大健康養老產業加速融合發展。各地在加快開發運用互聯網、物聯網和大數據等信息技術，推動健康養老向信息化、智能化方向發展，為老年人用戶提供更有針對性更精確便捷的醫養服務(16)韓秉志：《探索醫養結合向智能化發展，我國多元養老服務體系逐漸形成》，《就業與保障》2019第7期。?；ヂ摼W+醫養結合的服務，更多的是指基于大數據在健康管理方面的廣泛應用的動態管理系統。部分學者也認為互聯網+醫養結合是智能化醫養結合，左美云指出：智能化醫養結合是運用IT技術基于實現老年人的個性化、自主化服務的基礎上，滿足老年人生活照料、醫療康復、文化娛樂以及交流分享等多元化的需求。(17)左美云：《智慧養老的內涵、模式與機遇》，《中國公共安全》2014年第10期。近年來，服務機器人設計和人機交互接口研究也取得了重要成果，在保健服務、養老院、康復服務和家庭護理服務上建立了機器與人口變化相適應機制。傳統養老嵌入現代信息技術這種養老方式，其理念具有創新性，使用方式新穎，提供的產品和服務更具現代化、個性化和多元化。但是，養老模式的發展基礎取決于老年人的接受程度。受老年人自身知識、素質和社會傳統文化習慣的影響，很多老年人在面對新事物的產生具有一定的排斥性，那么如何讓這種現代化的養老方式受到老年人的信賴是首要問題。線上為老年人提供咨詢、建檔、用醫用藥指導，以及健康管理，雖然較低成本可緩解部分就醫難問題，但是也難以解決養老護理不足。所以，在這種新模式發展中，需要有完善的醫養結合管理機制，要建立健全老年人信息共享平臺、健康檔案追蹤平臺和安全等保障措施，更重要的是應從老年人的角度研制開發個性化和定制化產品及配套服務，讓老人從互聯網發展中和現實護理服務中真正受益。王昌等學者就運用扎根理論的方法對老年用戶的智慧醫養需要進行研究，通過實際調查和案例結合研究發現了影響其發展的制約因素，為智慧醫養服務的設計、開發和優化建立理論體系提出了意見。(18)王昌等：《老年用戶智慧醫養需求影響因素理論框架構建》，《情報理論與實踐》2020年第11期。智慧醫養結合養老模式是解決養老問題的新途徑，有巨大的市場潛力和獨特優勢，但要作為未來解決人口老齡化的重要途徑任重道遠。

四、醫養結合實踐中的困境

“醫養結合”新興養老模式在我國部分地方已進行了試點，取得了一定成效，對積極應對人口老齡化和解決老年人群實際問題提供了新思路。由于“醫養結合”養老服務在我國發展并不成熟，實踐中暴露出了一些不容輕視的問題，例如:目前在中國對醫養結合的功能依賴者達到3300萬人，無論在資源還是服務能力上，他們的家庭都無法承擔起長期照顧老年人的負擔；醫養結合養老服務牽扯到多個政府部門，部門間的協調和政策統一成為一大難題；相關的規章制度的不健全，行業出入渠道不暢通；期初投入成本高與老人支付能力有限之間的差距較大；護理人才隊伍增長難以滿足行業發展需要，社會和各機構沒有完善的老年人群健康數據信息共享平臺等，這些問題都亟待解決。

(一)政府管理部門協調合作機制不通暢

長期以來政府管理部門在醫養養老服務方面一直是各自為政，部門間缺乏協調合作機制，機構職能交叉重疊，具體業務多頭管理。例如民政部主要管理養老領域，衛生健康委主要管理醫療衛生領域，人社部門管理人力資源，醫保局管理醫療保險服務，自然資源部門管理機構用地，發改委管理項目的審批等，各部門沒有形成一個社會資源統籌體系，醫養結合養老服務的內容各自分管。(19)李娜等：《我國“醫養結合”養老模式發展現狀、問題及對策分析》，《山西醫藥雜志》2019年第9期。醫養結合創新型養老模式旨在將醫療和養老資源進行有機高效地整合，然而因為不同的部門掌握著不同的資源，資源的分配和政策實施受到多頭管理導致權責模糊。每個部門的定位不一樣，對政策的理解不同，價值取向也就不一致，從而在實施過程中采取的方法、工具有差別。在具體政策執行過程中，又會因部門間溝通機制不暢，缺乏良好的溝通協調機制，最后導致政策執行效率低，問題層出不窮。(20)崔樹義、楊素雯：《健康中國視域下的“醫養結合”問題研究》，《東岳論叢》2019年第6期。這種交流渠道不暢通的體制機制與醫養結合養老服務資源整合的出發點和落腳點存在一定的沖突，對于政府制定的相關政策落地，大概率會成為阻礙，使得醫養結合服務進展緩慢，制度銜接不暢。于是，管理機構的改革顯得尤為重要，新一輪機構改革旨在實現突破原有的不足，調整內部組織機構的設置，明確政府部門職責，優化政府職能，提升公共資源整合能力，形成各部門的有效連結。醫養結合的發展亟待在國家衛健委內部統一規劃，實現醫療與養老“形神兼備”的深度融合，需要盡快出臺醫養結合服務方面的專項政策與規劃，在發展目標、實踐模式、推進措施、調整評估和扶持政策方面有明確的頂層設計，為基層計劃制定與實施提供保障，要切實做到以人民為中心，為老年群體的養老福利事業干實事，用順暢的體制機制來滿足老年人群的多層次、多元化需求。(21)胡雯：《健康中國背景下機構改革助力醫養結合發展的方案構想》，《行政管理改革》2019年第2期。

(二)法律法規制定緩慢，政策制度配套不充分

在醫養結合相關法律法規制定方面，我國相對滯后。主要表現為相關法律法規不健全，政策制度配套措施不充分。醫療機構沒有法律明確規定的養老服務資質，在出現問題和風險承擔方面缺乏有效保障。醫療機構在收費標準、服務標準、設施標準以及醫患法律關系處理上也沒有法律的明確規定，(22)鄭函等：《我國“醫養結合”養老模式發展現狀、問題及對策分析》，《中國公共衛生》2019年第4期。其從事的很多實際活動無章法可循，很大程度上增加了運行風險，降低了各機構養老服務積極性和創新性。由于沒有建立長期的照護機制，一方面，老年人在醫療機構養老的費用除了能報銷的醫療保險部分外剩下的基本是自費，醫療保險費用實行的是總額預付制，其管理嚴格、控制力度大，超出醫保范圍的護理費用所占比較大。同時，由于醫療機構在運行管理方面成本過高，會出現套用醫療保險資金支付養老服務費用現象，這就造成資源不合理使用問題；另一方面，醫療報銷后的大部分費用是由老年人及其家庭自己全額支付，老年人要承擔長期高額的費用，對于大部分的老年人來說負擔較重。此外，大部分的養老機構的醫療費用沒有納入醫療保險報銷體系，其覆蓋率低，老年人在養老機構的花費基本也要由自己承擔，導致養老機構成本較高的同時，老年人經濟壓力也重。沒有長期的照護制度，養老醫療機構和老年人都面臨著資金困難、缺乏制度支撐和醫養結合發展就難以持續等困境。另外，在管理過程中，無論在資金管理還是其他的運營管理服務方面，都缺少完善的管理監督評估體系。老年人的健康養老需求沒有得到科學合理的評估，老年人多層次的需要得不到滿足，在服務過程中的模糊操作和通用標準大大降低了服務質量，工作過程沒有標準化，就會造成責任推諉、有權無責，這些都不利于醫養結合機構的自我提升和改進，更不利于醫養結合服務的發展和老人權益保護。

(三)資金籌集渠道單一，市場主體發育不健全

資金是機構建立和運行的關鍵，沒有充足持續的資金保障，就沒有醫養結合機構的可持續發展。醫療養老服務屬于惠及老年人群的民生工程，具有公共產品的性質，在收取費用方面不能過高，否則就違背了積極老齡化社會建設的原則。政府的財政補貼和投入是醫養機構重要的資金來源，公建民營、民建公助、民建民營是幾種常見的醫養機構類型。雖然近些年國家和政府財政補貼力度較大，但是，對于成本遠大于收益的醫養機構來說仍明顯不夠，大部分機構處于虧損運營狀態。資金支持力度不足，醫養機構就很難持續提供優質服務，也很難提高服務創新水平和積極性。一些環境很好，設施齊全的機構為解決成本問題提高了養老費用，但是由于大多數老年人支付不起，養老院入住率也不高，還造成床位資源閑置，養老機構入不敷出；而那些環境較差，功能不完善，設施不齊全的醫養機構雖然收取費用不高，但給老年人提供的服務水平也相對較低，在此對比下，很多老年人寧愿選擇在家或者在社區養老。我國目前還未建立醫養結合機構社會化的籌資機制，主要依賴政府的扶持幫助(23)吳二平：《關于醫養結合養老模式的研究綜述——基于2013—2018年國內文獻研究》，《山東農業工程學院學報》2020年第6期。，而且在政府幫助的過程中缺乏管理監督，很多的運營補貼資金不能及時有效的落實到醫養結合的機構，專項補貼的資金就發揮不了最大的效用。除了財政的補助和收取養老護理費，醫養結合機構的資金來源幾乎沒有其他渠道。醫養結合服務市場供給主體發育不足，就導致企業、社會民間資本參與度低，醫養機構很難獲得資金保障，這嚴重阻礙了行業發展。另外，市場沒有形成良好的合作競爭機制，想加入的主體進不來，機構轉型成本高，民間資本流動受約束，資源就由此浪費。

(四)服務質量參差不齊，專業人才供需不平衡

“醫養結合”養老服務發展的根本還是靠人，專業的醫養結合服務的隊伍是行業發展的人才保障。目前，我國的醫療和養老的人才缺乏是阻礙其發展的重要因素。醫養服務隊伍呈低水平、老齡化的特征。醫養機構在運行中遭遇用工荒，留不住人才，留下來的人員達不到服務標準等問題。其背后的原因首先主要是受我國傳統的思想觀念的影響，對養老服務人員持有一定的偏見，導致不重視養老服務人員的培養。其次是因為醫養服務工作本身強度大，待遇低，社會地位不高。根據2020年的中國統計年鑒數據顯示：我國當前共有40000個養老機構，200多萬人入住，工作人員總量只有37萬人，其中擁有資質的僅有20多萬人，平均一位服務人員要照顧至少20位老人。特別是很多失能失智老人的養老需求無法得到有效滿足，大多數的機構在人員配備和人員素質要求上是未達標的(24)蔣媚、黎昌珍：《供給側結構性改革視域下養老機構醫養結合優化路徑探析》，《沿海企業與科技》2020年第2期。。按照基本建設標準的要求，醫養結合機構的醫務室至少要配備一名具有5年從業經驗的職業醫師，一名職業注冊護士，每增加100個床位就要增加一名注冊護士，(25)張玉等:《我國醫養結合服務供需現狀分析》，《中華保健醫學雜志》2019年第3期。目前我國大部分的醫養結合機構達不到國家醫養機構人員配備標準。在崗的服務人員一般都沒有經過專業的護理學習和培訓，大多都是臨時培訓即上崗，或者干中學。醫養機構沒有形成自己的一個護理服務職業規劃。這極可能導致為老年人提供的服務質量不高，極易增加老年人與服務人員之間的矛盾，從而不利于行業發展和機構成長。這樣的供需矛盾會拉低老年人對醫養機構的滿意度，降低相互之間的信任。同時，護理人員的經濟社會地位低，得不到重視，人員流動性大，難以保證護理人員隊伍的穩定。由于成本過高和資金緊缺等原因，醫養結合機構在人員培訓和學習方面投入不足，缺乏讓護理人員進一步提升自我素質和業務能力的機會，此惡性循環進一步使得機構和專業人才成長都受到限制。我國在這方面的人才供給保障不足，也沒有完善的行業管理法律法規，或者行業協會成長不足，缺乏對人才培育的有效辦法。

(五)健康數據管理分散，信息共享平臺不完善

數據管理是醫養機構管理中的重要內容，是提供持續有效服務的依據。但是，現實中，醫養機構中的健康數據管理不當時有發生，數據管理不當和信息共享不暢首先體現在機構之間。醫療機構內設養老服務關于老年人的健康數據主要是在醫療機構部門，由這個醫療機構數據管理部門進行建檔、調整和管理，養老服務部門對老年人的健康數據知曉度不高，更缺乏對老年人的健康數據分析，極可能降低養老服務的精確性。養老服務部門需要根據老年人健康數據管理部門給出的一系列健康檔案信息，有針對性地提供差別化的老年人生活照料和康復療養。同樣，無論是在養老機構內設置醫療服務還是醫療機構和養老機構共同合作的模式都缺乏老年人健康數據一體化管理。選擇居家養老和社區養老方式的老年人在享受醫養結合養老服務上更缺少信息共享的聯動機制。其次體現在政府的各部門之間，老年人的醫療健康信息和基本的醫療健康信息在政府的衛生事業、社會保障、民政等相關部門流通不暢，沒有良好的共享銜接機制。信息孤島現象明顯，辦公智能化程度低，未能建立醫養結合的資源信息庫。醫養結合養老服務不僅要給老年人群提供生活照料和醫療診療，更重要的是提供健康預防保健管理，起到積極預防干預作用，降低老年人的慢性疾病發生率、慢性病癥狀的緩解，盡可能避免疾病嚴重后導致個人和社會負擔加重。總的來看，老年人健康檔案未能及時填寫、修改和完善，部門之間接收不到及時的老年人健康信息，就不能實現連續性綜合性的老年人健康管理，阻礙了老年人健康數據化信息化的發展。

五、醫養結合的域外經驗

20世紀七八十年代，發達的西方資本主義國家就已經開始進入了人口老齡化時期，并逐漸建立健全“醫養結合”養老保障體系，在這方面擁有一定的經驗，值得發展中國家借鑒。21世紀初，我國進入人口老齡化階段，加速衰老是我國人口老齡化區別發達國家的主要特征?！搬t養結合”養老服務模式在我國還處于探索階段，醫養結合養老服務在發展過程中遇到問題和阻礙也是必然。以下通過分析國際上“醫養結合”養老服務模式較為典型德國家例如美國、英國、德國、日本和澳大利亞的典型經驗和做法，取人之長，補己之短，在立足于我國基本國情的基礎上積極推進我國醫養結合養老事業的發展。

(一)國際上“醫養結合”服務的典型經驗

1.美國PACE和HCBS互補推進醫養服務

美國作為資本主義發達國家，在20世紀40年代開始就已經進入人口老齡化，預計到2030年美國的老年人人口將達到7千多萬。(26)潘莉、周瑞佳:《基于美國經驗探討符合中國國情的養老居住模式》，《城市建筑》2014年第5期。美國為了積極應對人口老化，確定其老年人患病率以及影響健康的行為，通過對以往公共政策的歷史研究建立了老年行為健康政策和老年行為健康檢查政策，實現老年人健康化。美國目前“醫養結合”主要模式之一是PACE(Program of All-inclusive Care for the Elderly)老年人社區全包服務，但是這個模式發展并不是一帆風順。PACE源于最初建立的日間護理中心，因為當時美國舊金山的華裔受觀念影響不接受機構養老，經歷一系列的發展到1986年，此模式才正式確立。PACE模式主要是為社區達到評估標準即年齡在55歲以上，自愿加入，符合接受照護條件并且居住在PACE全包項目范圍內的老年人提供醫療診治、康復療養、生活照料等醫養服務。PACE服務機構是一種民間非營利性的組織，在聯邦政府的醫養服務政策引導下提供全面醫養服務，但是其運營模式又處于一種商業化的狀態。老年人在接受醫養服務時費用基本不用自己支付，大部分都是由PACE機構承擔，因為其資金來源除了聯邦政府的補貼外主要靠醫療保險和醫療救助會來支付。美國的醫療保險覆蓋范圍達到了80%以上，加入PACE項目的老年人幾乎都是購買了商業保險，醫療保險機構和醫療救助協會每個月會對老人年的疾病情況進行檢測評估，然后根據標準把費用支付給PACE機構，這就使得老年人和醫養機構的資金來源有所保障，不用承擔過高的成本費用，同時也加大對費用的監督管理，高效地利用了資源，老年人也得到了較為理想的醫療健康和享受到美好舒適的養老生活。

PACE機構的工作團隊較為全面和科學，主要有全科醫生、護士、藥劑師、理療師、營養師、日常護理人員、社會工作者以及負責轉運的工作人員，共同為老年人提供精準專業的服務(27)成秋嫻、馮澤永：《美國PACE及其對我國社區醫養結合的啟示》，《醫學與哲學(A)》2015年第9期。。工作人員會定期地根據老年人的健康需求變化進行評估和調整并制定出個人化的醫養方案，體現出了較高的服務水平和質量。PACE的服務內容很全面和細致包括疾病預防、醫療護理、療養康復以及心理健康咨詢和日常文化娛樂活動，為老年人創造了一個健康溫馨的養老環境。而美國的另外一種也比較典型的模式就是HCBS(Home and Community-based Services)老年人居家養老服務，可以說這是PACE模式的互補，這種模式主要為選擇居家養老，基本健康能夠生活自理的老年人提供服務，PACE則是適合患有嚴重疾病，行動不便等健康問題嚴重的老年人。值得肯定的是美國的醫養結合養老服務不僅受到聯邦政府的重視，各州際政府也相當重視和負責。各州會根據自身的情況對醫養結合服務做更完善和細致的調整，會主動整合本州的資源建立社區養老中心，中心里面提供各種方式的養老服務，會為老年人做健康檢查，根據老年人的實際情況和意愿選擇適合自己的醫養方式，美國的醫養結合養老服務從聯邦到各州都得到了落實，從而獲得了社區民眾的高度認可。

美國“醫養結合”PACE模式的最大特征體現在模式的商業化具有高效性、擁有可持續的資金來源具有穩定性、服務主體人員的專業化、服務內容的全面以及覆蓋范圍廣，同時聯邦政府主導和地方支持相結合。

2.英國較為完善的NHS服務體系

英國是老牌資本主義發達國家，老年化程度也非常嚴重。在20世紀70年代英國就開始積極探索人口老年化的健康服務機制——“醫養結合”模式。英國的老年人口占總人口的比重非常大，預計到2045年會占總人口的1/4，(28)李娜等：《英國老年人養老與護理概況及對我國的啟示與借鑒》，《護理研究》2019年第12期。醫療和護理服務的支出占財政的總支出比例將進一步提高，財政壓力持續加大。英國在1946年就頒布了《國民健康法》但當時其服務供給是原有的醫養分離模式，是分別由國民健康服務部門和地方政府個人社會服務部門這兩個不同的機構來提供，也出現了條塊分割和各自為政的問題。面對嚴峻的人口老齡化，英國必須進行醫養結合養老服務的改革，才能適應新的人口結構形式。1970年英國通過改革頒布了社會服務法，形成了統一的社會服務體系，并且把社會服務體系中的社會照護單獨抽離出來，成立了社會醫療服務體系NHS。為了各部門資源的有機整合與銜接，1990年英國政府頒布《國民健康服務與社區照護法案》(National Health Services and Community Care Act)。明確將國民健康服務和醫療健康合并為統一體系，打破了機構重疊和各自行事的分割局面，并且為了醫養結合管理部門和其他部門工作協調、醫養結合服務機構為老年人提供專業的服務，英國相繼在1997年12月，布萊爾政府頒布“新國民健康服務體系”(The New NHS)，在2013 年 4 月 1 日頒布了最新的《健康和社會保健法案》等一系列的相關法律法規，規定了行業標準和服務制度。(29)耿愛生、王珂：《英國“醫養結合”的經驗與啟示》，《華東理工大學學報(哲學社會科學版)》2016年第5期。

英國的NHS醫療服務體系之所以被世界衛生組織(WHO)認為是歐洲最大的公費醫療機構和世界最好的醫療服務體系之一，是因為其具有公平性和全面性。(30)王澤華：《從英美醫療服務體系看我國醫養結合模式的推廣》，《上海保險》2016年第12期。英國政府是NHS模式的主導者，政府的財政稅收作為NHS醫療養老服務的主要資金來源，英國會核算每個國民的收入，根據醫養結合的養老標準對于低收入，老弱病殘的人都會納入NHS服務體系，同時要求每個公民都要參與國民社會保障，這樣老年人只需要承擔較少的醫養服務費用，基本在醫療保障上實現了全民覆蓋。NHS的服務形式是分級診療，分為初級和二級，二級是公立醫院，主要負責為從初級篩選出來的患者服務，主要提供健康檢查、醫療診治、病后康復和生活照護、心理健康咨詢等服務。英國的養老信息化程度很高，建有完善的國民電子健康系統，實現了數據共享。同時也制定有健全的行業法規和操作標準。英國的NHS模式發展在面對后來的財政負擔過重問題也進行了一個市場化的改革。

從上述可以看到英國NHS服務的主要特點，一是稅收財政作為主要資金來源，二是進行大力度的部門機構改革，三是有完善的法律法規體系，四是采取分級診療的方式以及健康檔案信息化。

3.德國多層次的醫養服務體系

德國作為歐洲的發達國家，是世界上人口老齡化最嚴重的國家之一，預計到2030年65歲以上的老年人口將達到總人口的26%。(31)劉濤等：《德國的醫療與護理關系及其對中國醫養結合的啟示》，《中國公共政策評論》2020年第2期。德國是建立社會保障服務體系最早的國家，德國的“醫養結合”養老服務保障也是其公認的最完善的社會保障體系的重要組成部分。為了全面履行社會保障服務，德國也相繼頒布了例如疾病保險法、意外傷害保險法以及傷殘老年保險法等法律，逐步形成相對完善的法律體系。德國醫養結合養老服務的主要模式有四種：一是居家養老，是指為選擇居家養老的老年人提供上門護理、日間照料、、機構養老以及監護室的服務；二是機構養老，是指為老年人提供日常生活照料和醫療健康服務的養老機構；三是專家照料，即由專家為那些患有嚴重疾病、癱瘓在床，心智不全的等的半失能和完全失能的老人提供照料；四是老年照護院，就是給予65歲以上基本生活能治理、行動方便的在醫療健康、養老服務等方面需要幫助的老年人提供長期支持。(32)孫曉鳳：《人口老齡化下醫養結合的養老模式探索》，《行政事業資產與財務》2019年第21期。德國在長期照護服務上采用“儲蓄時間”計劃獲得社區養老及居家養老的上門護理時間的方式是其最大的亮點，德國醫養結合養老服務的資金來源主要是靠政府的財政補貼，政府在醫養服務方面投入巨大，以至于導致過重的財政壓力，為了解決資金緊張的問題，德國也對此進行了改革。引進市場主體，加強社會各主體的培育，積極支持民間各企業合作生產，開拓資金籌集渠道，并且鼓勵大家購買醫療保險，形成了國家、社會和個人多層次的醫養結合網絡，大大降低了個人和家庭老人醫養負擔，也減輕了政府財政負擔，資源得到高效配置。(33)包世榮：《國外醫養結合養老模式及其對中國的啟示》，《哈爾濱工業大學學報(哲學社會科學版)》2018年第2期。在德國人口老齡化持續加深下，需要提供醫療養老服務的大約230萬老年人中，有將近2/3的人選擇的是居家養老。(34)黃宇樑：《德國人如何養老?》，《杭州(周刊)》2019年第11期。德國也面臨本國護理人員緊缺的問題，德國隨即大力開展公民護理專業技能培訓，通過志愿者、義工來充實護理隊伍。德國的醫養結合養老模式是一個以居家養老為支撐、機構養老為輔助、和其他養老方式為補充的多層次、全方位系統。

4.澳大利亞實現政府與市場的有機結合

澳大利亞的老年人口預計到2041年將達到總人口的21%，形勢也很嚴峻。澳大利亞在1992年就開始了“醫養結合”的研究和實踐，在1997年頒布了通過了《老年保健法案》，為醫養結合事業建設和老年人醫療健康服務提供了法律的保障。澳大利亞的醫養結合服務保障體系經歷了兩次調整，一次為了解決“壓床”過度醫療的現象。第二次調整是在20世紀80年代，政府開始重視居家和社區醫養服務。(35)佘瑞芳：《我國醫養結合養老模式的現狀、問題及其對策研究》，碩士學位論文，南昌大學,2014年。澳大利亞在推行的眾多服務模式中最典型的就是居家型養老和居住型養老這兩種模式，前者是居家和社區等需要照護的老年人提供服務，后者就是為居住在養老院、敬老院、老年康復中心等的機構服務，“家庭醫生負責制”是主要方式。澳大利亞的醫養結合服務資金來源主要也是政府的補貼，設有專門的社會老年人基金，會對家庭和服務組織發放相應的補貼，以提高生活質量。老年人基金會相當于照護組，對醫養結合服務進行相關的管理。澳大利亞在老年人服務方面特別追求質量，照護組會對老年人的需求進行準確地評估分檔分級，在通過專家的審核后會逐一將不同級照顧級別的老年人分不到不同的照護組織和機構，通過照護組會每年至少一次進行突擊式的檢查評估，評審的內容經過詳細制定，涵蓋的內容全面，評估結束后會將整改意見發送到每個相關組織，如果發現問題則責令調整。澳大利亞對此也制定了相關的政策制度并且聯邦政府衛生與老齡部建設了老年評估項目(ACAP)。在服務內容上會精細劃分，從急病就醫、慢性病康復，突發事件和心理問題的咨詢處理等大的方面到吃飯、穿衣、喂藥、個人衛生等小的方面都進行了合理科學的劃分，制定配套的護理方案，幾乎完美地掌握了老年人的每一個細節需要。在面對資金壓力問題時，會通過政府購買服務和市場競爭來提高資金使用效率。當然，澳大利亞在如此注重服務質量的目標下，護理服務人員的素質水平和專業水平也有很高的要求，已將護理人員的培訓學習上升為國家人才培養戰略。(36)樊丹丹等：《“醫養結合”養老模式下老年人分級護理研究進展》，《護理研究》2018年第24期。

澳大利亞政府通過充分利用市場化的競爭機制將醫養一體化服務與私人機構有機結合在一起，機構的社會化是澳大利亞醫養結合養老模式的主要特色，這也為其醫養結合養老服務拓寬了市場和打通了資金融資渠道。經過評估篩選出服務質量最高的護理機構，在對服務項目的指標數目評估后政府會合理撥款，這樣既可以降低政府支出又可以擇優選出護理機構，為老年人帶來高質量的服務。(37)習開冉、郝志梅：《國外醫養結合養老模式對我國的啟示》，《管理觀察》2018年第31期。

5.日本完善的介護醫療制度

如今日本已經進入超級老齡化階段，對社會各方面造成了嚴重的影響。據統計，2011年日本65歲以上的老年人口比重占到總人口的22%。在20世紀60年代日本就已經開始探索應對人口老齡化危機的養老模式，建立了完善的政策體系、頒布了大量的介護服務相關法律，形成了多元化服務模式。日本最后建立的介護醫療制度經歷了四個階段的發展：一是將對老年人的社會醫療救助直接轉換成社會醫療保險福利；二是將介護服務直接從醫療保險中分離出來；三是建立單獨的介護保險制度；四是介護保險制度在各地區得到具體實施。日本的醫養結合養老模式主要有居家養老、社區養老和機構養老，其中居家養老是老年人最愿意選擇的方式，出于心理的需要，老年人不愿意離開家，日本的居家養老服務配套措施比較完善，老人在24小時內都能享受服務。其次是社區養老服務，社區是老年人幾乎生活了一輩子的地方，有熟悉的環境，有一起休閑娛樂的左鄰右舍，很多老年人也會根據自身的實際健康養老需求選擇社區養老，社區設有專業的介護中心、也會配備專業的介護人員，為能正常行動生活自理的老年人提供各種幫助。再者就是機構養老，包括養老院、老年公寓等，為患有重大疾病，臥床不能自理，身體殘疾等老年人的生活起居、醫療康復進行照護。老年人要得到照護幫助是需要進行申請的，自我申請后介護中心會對其評估再分等級，服務主體根據照護等級來制定照護方案。日本醫養結合服務的資金同樣主要依靠政府財政，由于需要照護的老年人日益增加，財政負擔超限，就通過醫療介護保險和市場主體的參與來緩解壓力。日本有健全的醫養結合服務法律法規體系，在每個不同的發展階段都頒布了相應的法律，例如：最開始1963年頒布的《老人福祉法》，到中途1982年實施的《老人保健法》和1994年新黃金計劃直到近期15年進行的介護保險制度第四次修訂等。(38)周馳等：《日本醫養結合養老模式及其對我國的啟示》，《醫學與哲學(A)》2018年第12期。日本在照護人員上也有明確的分類，一類是擁有院校專業背景學習經歷，持有上崗證的社會福祉士，另一類是包括初級、中級和高級的介護福祉士，不同的類型人員的工作性質會有所區別，有的負責一線的照顧老人與老人直接相處的臨床工作，有的是社區介護中心或者機構中心的介護管理者，負責統籌安排工作。服務人員的精細劃分和分工合作有利于老年人得到更周全的服務。

日本在長期養老介護方面積累了豐富的經驗，是值得積極學習的典范，日本介護服務擁有完善的法律法規體系和一體化的長期介護制度、多元化的養老模式和專業化的人才隊伍，這對日本進入超級人口老齡化，積極面對挑戰和化解社會風險奠定了扎實的基礎，盡可能做足了準備。

六、我國醫養結合的未來展望

為了加快推進健康中國建設，讓老人共享經濟社會發展的成果，在借鑒國外的經驗基礎上，可以因地制宜提升我國醫養結合。

(一)理順部門職責，強化協調合作機制

醫養結合養老服務是基于對公共資源的有機結合，需要政府相關部門的協調和配合。當下管理主體的不明確和交叉導致醫養結合養老服務發展遲緩和不規范，民政、衛計、醫療等部門應聯合起來做好制度總體設計，理順部門關系，打破條塊分割和體制障礙，明確各部門職責，建立高效、協同的分工合作機制，力爭為老人提供更公平、便捷的服務。(39)周堅、鄧綺琳：《醫養結合養老服務“供需錯配”問題研究》，《衛生經濟研究》2019年第10期。比如在挪威，其政府無論在法律上還是組織上都會向所有需要老年人服務的人提供保健和服務，不論其年齡、性別、財富、居住點等差異。對我國而言，首先，政府各部門間各司其職的同時要分工合作，協商交流，要以大局為重，明確各自的定位和作用，貢獻各自的優勢實現已有資源的有效整合。中央要統籌做好制度頂層設計，對地方做出明確規定和原則性建議，同時要注重發揮地方靈活性和積極性；地方要結合當地的經濟社會發展，考察當地老年人群的面貌特征，因地制宜的為醫養結合養老服務長期可持續發展做出規劃。其次，在實施和管理過程中要強化服務意識，優化政府職能，簡化審批流程，做到不缺位不越位，充分運用各方面的資源為醫養結合服務機構在準入，運營等環節提供高效便捷服務。最后，醫養結合養老服務的成本高昂，持續運營難度大，政府要加大支持力度，可嘗試國外成功經驗，鼓勵多元主體投入。政府各部門是資源配置規劃者，是管理者監督者也是服務者，在合理公平的配置資源的同時也要開展醫養結合養老服務的專題研究，尊重客觀規律，與時俱進，匯聚力量，齊心協力推進醫養結合服務。

(二)制定法律法規，建立健全政策制度

“醫養結合”作為一種新的養老模式，基于新的理念和載體，傳統養老服務體系的規章制度已不符合醫養結合養老服務發展要求，在新的養老服務體系的發展過程中，將會產生制度上的漏洞和空白，出現無法可依，無章可循的現象，會對這一新的養老服務體系的發展造成一定的障礙，降低供給主體的積極性，不利于新的養老服務體系的發展(40)王悅：《基于新舊動能轉換的醫養結合健康養老服務體系構建路徑研究》，《科技風》2020年第11期。。我國是“依法治國，依法行政”的社會主義法治國家，立法是基礎，法律是根本保障。建立健全醫養結合養老服務的法律法規和部門規章制度是醫養結合養老服務發展的關鍵環節，更是完善中國特色社會主義法律體系的題中之義。首先，要將醫養結合養老服務上升到國家戰略，其保障上升到法律層面，在制定相關法律法規前要進行科學的研究，征詢專家和公眾的意見，制定符合我國人口老齡化及未來趨勢和老年人群特征的法律法規。鼓勵在具備條件的地區進行試點，并在實踐中不斷探索和完善，為國家立法提供經驗。其次，部門的規章制度起到銜接國家法律法規的作用，要及時同步制定地方的條例、規章，為醫養結合服務制定專項的制度體系。各地要基于客觀科學的基礎上，有計劃地發展當地特色養老事業，提供政策制度的根本保障，免去機構和老年人群的后顧之憂。最后，要完善醫療保險制度、養老保障制度、社會救助制度、家庭醫生服務制度以及長期照護制度。讓醫療保險全面覆蓋，醫保報銷切實解決醫療費用問題；基本養老金的發放和管理要進一步提高水平；社會救助會帶來更多的可能性和受助機會；家庭醫生服務能為選擇居家和社區養老的老年得到便捷舒適的養老健康服務；長期照護制度是醫養結合養老服務的重要保障，起到協調醫療和養老領域資源整合的作用，不僅可以打破原有的制度障礙還能保障醫養事業的有序發展。總之，加快相關法律制度體系建設是推進我國醫養結合服務的基礎。

(三)引入社會力量，拓寬長效融資渠道

資金是醫養結合服務的物質基礎，是機構運行的基本保障。政府作為資金供給的主要力量，要確保穩定的醫養結合服務資金來源，政府除了在專項補貼、優惠政策的同時更要大力引入社會資本，拓寬融資渠道，特別是為公辦民營、民營機構打通多個融資渠道。建議從中央預算中設立政府醫養結合專項發展資金，或者從長照險中劃撥部分資金設立專項賬戶，國家要對資金進行統籌管理和監督。政府積極動員社會各方面力量參與醫養結合籌資工作，并創新購買服務理念和方法，集中社會力量辦好大事。(41)盧昌艷：《健康老齡化背景下醫養結合養老服務模式的實踐探索與建構》，《商訊》2020年第14期。醫養結合養老服務是屬于公共產品，但是其發展方式和渠道可以是多種多樣的。首先，把醫養結合養老服務發展成公共服務業，加入商業的管理模式并打通融資渠道，讓市場在資源配置中起決定性的作用。建立完善的制度和服務體系。其次，要發揮社會非營利組織和慈善組織的力量，促進民間資本參與，政府做好政策扶持和引導。美國的非營利組織發展較為完善，其主要非營利機構包括美國退休者協會、美國退休者協會基金會以及美國退休者協會附屬機構，通過這些機構的努力消除了健康、住房、收入等方面的障礙并且提高了老年人的生活質量；大力鼓勵民間慈善組織通過企業家、慈善家等效應，為醫養機構籌集資金，慈善公益和公共產品的結合，不僅有助于慈善組織自身樹立良好，積極的社會形象，還可以擴寬醫養結合養老服務事業的融資渠道。再者，建立具有奉獻精神的志愿者隊伍，通過社會的義工、志愿者招聘活動，讓志愿者走進家庭，走進社區，運用志愿者隊伍的力量在社區服務中心和政府的支持幫助下，舉辦關愛老年人，探望敬老院，老年人文化娛樂晚會等義務活動為居家養老和社區養老的老人提供健康服務，生活照料，促進他們的生理和心理健康，在減輕其自身和家庭養老經濟壓力同時也讓他們感受到社會對他們的關心和關愛，利于他們有一個溫暖美好的晚年生活。

(四)重視人才培養，建設專業人才隊伍

結合國外的成功經驗，“醫養結合”養老服務發展的成敗關鍵是在人，專業人才的供給不足是限制醫養結合養老事業發展的重要因素。要高度重視護理人員的培養，建設具有社會主義特色專業的醫養結合服務人才隊伍。一是要積極宣傳醫養結合養老服務的重要性，消除人們長期以來對護理服務行業及其護理人員的偏見，從觀念上徹底轉變對護理服務人員的認知，全面提高相關服務人員的社會地位，得到社會的認可，明確他們的社會價值增強其社會的歸屬感和榮譽感。二是推進高等院校特色辦學，開辦關于醫養結合的養老服務專業，培養高等院校、大專以及職業院校的相關護理人才。高校在夯實醫養結合養老的學科基礎知識基礎上，結合社會實踐，提供綜合素質較高的專業人才。要鼓勵醫養結合機構和相關科研機構的合作與聯系，產學研共同合力，積極為老齡化事業做出貢獻。三是在醫養結合機構內建立專業人員的從業規劃、學習培訓、績效考核、升職加薪等相關標準，要求持證上崗，提高服務人員質量，不斷提高其專業化和職業化水平。四是規范醫療護理員、養老護理員的技能培訓，提供及時的進修機會，對學習培訓結果突出的人員予以獎勵，相反則給予一定的批評教育。建立醫護人員、醫療護理員、養老護理員、管理人員及相關協助人員聯動工作機制，保證醫養結合服務的質量和服務水平。努力培養護理人員在日常工作中對老年人的愛心、耐心的同時，也要關注服務人員的心理健康，定期開辦心理健康教育講座和交流會議。五是完善人才隊伍的動力機制，提升工作人員的薪酬福利待遇，人性化的管理工作強度，緩解壓力，通過建立嚴格、規范的職稱評定制度，加強職業能力評價體系建設。(42)陸杰華、厲麗：《規范醫養結合機構服務正當時》，《中國衛生》2020年第5期。內外資源的有效整合、人才供給機制的完善，有利于促進專業的、有層次的醫養結合養老服務人才隊伍建立。專業人員的充分供給，不僅緩解醫養結合機構用工荒、人員流失過快等問題，也有利于緩解供給主體和服務對象的緊張關系。

(五)打造信息平臺，實現健康數據共享

信息化的快速發展，極大豐富了人們的生產生活，大數據和互聯網+為醫養結合服務的發展也提供了便利。當下，完善醫養結合服務信息平臺，實現健康數據的共享需要做到以下幾點，一是醫養結合養老服務的制度設計頂層要積極發揮我國大數據快速發展和深度融合的優勢。從數據收集、數據處理、數據分析、方案制定、信息反饋等一系列過程都要與時俱進實現高度信息化，為醫養結合服務做出具有科學性和可行性的政策依據，提供長期的、可持續的頂層規劃。二是建立系統的老年人健康數據共享平臺和服務部門內的信息管理體系。部門內的資金使用、人員安排、設備管理等方面都要錄入信息管理系統，從招聘入職、崗位更換到學習培訓、績效考核等方面網絡化，便于部門調整和監督工作，提升工作效率，保證服務質量。建立老年人的信息健康檔案，包括其家庭情況、身體狀況、患病史、治療經歷以及康復情況等信息，在家庭、社區、醫養機構、政府服務部門之間實現老年人健康信息的流動與共享，對老年人的健康動態在信息網絡平臺上及時更新，對生活照料狀況實現全過程掌握，在為其服務時避免重復性的檢查和登記，節約時間和資源。三是要聯合互聯網公司開發便于老年人使用的科技產品。開發適合老年人的健康科技產品比其他的要特殊，要更多的從老年人的生理心理體征考慮，才能真正發揮優勢。例如老年人在需要時的緊急呼叫機，走丟時的報警裝備，老年人在療養康復時和休閑娛樂時的健康設備，環境智能技術能夠幫助降低成本，減輕護理人員負擔，傳感技術的發展帶來了情境感知能力強和設計優良的設備等，運用互聯網技術為老年人量身定制便捷安全的產品。四是要建立健全網絡管理機制和法律體系，為互聯網大數據的使用提供根本的安全保障。網絡技術是一把雙刃劍，有利有弊，在醫養結合養老服務使用網絡技術的時候必須要重視其安全性。網絡空間不是無法無天之地，醫養結合機構對網絡技術的使用要遵循相關法律法規，不能觸碰底線，要保管好關于老年人的信息檔案，以防泄露，保障老年人的信息財產安全和切身利益，要積極宣傳網絡安全知識，提高網絡詐騙警惕性，建立安全的信息管理系統，相關部門要建立健全網絡規章制度，致力于用好網絡技術和大數據的優勢。

(六)引導觀念轉變，建設多元化養老模式

美、英、德、日、澳大利亞德醫養結合養老服務模式都是以居家老養為主，多種模式并存。這不僅高效整合利用了資源也減少了醫療養老資源的浪費。各國結合自身的人口老齡化狀況建立了多元模式，實現養老護理服務盡可能實現全覆蓋，讓所有需要得到幫助的老年人得到滿足，保障了人口可持續發展。

居家養老是國外主要的養老服務模式，是在相關政策和制度完善，家庭基本醫養設施齊全的基礎上為不愿意離開家庭基本生活可以自理，健康狀況良好的老年人提供的服務。很多西方發達國家大力推進居家養老模式一方面是由于醫養結合的資源供給不足，還有傳統人們養老觀念和生活習慣的影響，另一方面是因為部分國家地廣人稀，受地理位置的影響，人們居住地比較分散，城市之間的距離也比較遙遠，如果為了少數家庭而建立單獨的醫養結合服務機構會導致較高的機構運營成本。這不符合醫養結合養老服務資源最有效整合的出發點，所以國外的居家養老方式很受人們的歡迎是建立在客觀事實基礎上的。由此“家庭醫生”負責制在國外得到充分的發展，是其主要的制度，醫務人員上門服務，給予老年人在用醫用藥，身心療養、飲食營養、疾病康復方面的專業指導，會定期給老年人做必要的身體健康檢查，時刻關注老年人身體健康的變化。并且，居家養老的家庭可以得到政府的相關補貼，幫助家庭減輕壓力，提高家庭成員的生活水平。居家養老的老年人同樣能得到醫療保障費用報銷，這保證在差別模式養老下獲得同等的醫療保障待遇，增強了全面性和公平性。居家方式的不足在于綜合資源沒有機構的完善，專業的護理人員不足，很難獲得機構養老那樣精細的服務。

社區養老在國外也是非常受歡迎的一種醫養結合養老方式。通過在社區建立老年人醫養公共服務中心，負責本社區養老人員的醫療護理，生活照料，文化娛樂等事務。國外很多發達國家的社區基礎設施相對比較完善，有各種各樣適合老年人的休閑娛樂設備和服務，有助于老人保持身心健康。如前所述，國外在支持社區養老發展是基于較為完善的制度保障、政策服務、資金扶持等。

機構養老是國外醫養模式的一個補充，一般專為那些身患嚴重疾病，有精神障礙、失能或者半失能生活不能自理的特殊老年人群服務，醫養結合的養老機構自然也是政府關注和扶持的對象，制定了相應的法律法規，管理制度，資金來源除了政府的財政補貼，也有社會各組織和主體的民間資本。

以上三類醫養結合養老模式在我們國家已存在，只是大多還是探索階段，政策體系、資金扶持以及人才隊伍等方面還需要加快完善。

目前來看，“醫養結合”研究以醫學、經濟學和管理學等領域為主。研究成果大多是高等院校作為主要發文機構，作者的研究角度集中在醫療服務、養老服務以及政府管理方面。總體上看：研究領域和研究視角不夠豐富，在未來其研究領域可以向心理學、社會學、政治學、歷史學、人類學等學科領域擴展，進一步促進醫養結合的全面研究和發展。同時，該研究領域可以利用研究機構和作者之間相互的合作交流得到增強，創新研究方法，取長補短。從美國、德國、澳大利亞、日本等國家的醫養結合發展來看，各具特色，服務層次多樣化、供給主體多元化是共同特征。目前我國的人口老齡化仍在加速，“醫養結合”服務發展較為緩慢，機遇與挑戰并存，結合國外經驗和國內實際，需要通過建立健全法律法規、完善政策制度、科學合理運用大數據優勢、加強人才隊伍培養、建設多元化養老模式等，才能逐步建成醫養結合服務一體化的龐大體系，在人口老齡化中建構健康中國。