穿刺針數對甲狀腺結節超聲引導細針抽吸細胞學檢查診斷效能的影響

夏叢燕，韓煜東，黃 巖，盧曉莉，郭培杰

南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）超聲科，江蘇 南京 210006

我國甲狀腺結節的檢出率逐年升高，檢出的甲狀腺結節中大多數為良性，僅有5%為惡性［1］。超聲引導下細針抽吸細胞學檢查（ultrasound-guided fine-needle aspiration cytology，US-FNAC）可對甲狀腺結節準確定位并進行穿刺活檢，操作簡單、創傷小且費用相對低，現已成為術前鑒別甲狀腺結節良惡性和判斷病理學類型的首選方法［2-4］，但其主要局限之一是穿刺標本不能達到病理學診斷的標準，因此診斷效能也隨之降低。影響US-FNAC診斷效能的因素有很多，穿刺針數的選擇可能是其中的一個影響因素，相關文獻［5-6］一般選擇2～6針，但迄今為止，US-FNAC穿刺針數仍未達成共識。因此，本研究擬分析穿刺針數對US-FNAC診斷效能的影響，探求對患者創傷較小又能提高診斷效能的穿刺針數。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2015年6月—2018年6月在南京醫科大學附屬南京醫院（南京市第一醫院）接受USFNAC并經手術后病理學檢查證實的甲狀腺實性結節患者，納入結節最大徑為10～30 mm的患者［7-8］，共納入352例（352個結節），其中女性76例，男性276例，年齡15～82歲，平均年齡為（46.0±11.7）歲，結節平均最大徑（12.8±5.0）mm。

1.2 儀器和方法

采用意大利Esaote公司的MyLab Twice彩色多普勒超聲診斷儀，使用L12-5探頭（頻率為5～12 MHz），穿刺針選擇5 mL注射器和7號針頭（22 G），穿刺過程中持續負壓抽吸。超聲引導下甲狀腺結節穿刺均由同一名經驗豐富的超聲科醫師完成。穿刺前行患者血常規、凝血功能和輸血前4項檢查，向患者及其家屬詳細交代穿刺目的、方法、注意事項以及可能出現的并發癥，患者及家屬簽署知情同意書。

穿刺前常規掃查甲狀腺雙側葉及峽部，確定穿刺結節，根據周圍組織結構選擇合適的穿刺路徑，避開重要血管和其他主要器官。患者取仰臥位，墊高肩部使其頸部后仰，充分暴露頸前區，交代患者穿刺過程中禁止吞咽、咳嗽、講話。常規消毒鋪無菌巾，2%利多卡因局部麻醉。經超聲引導沿事先選取的穿刺路徑進針，將5 mL注射器針尖插入結節內部，提拉注射器針筒保持負壓，來回快速提插，直至針乳頭部出現紅色液體時釋放負壓拔出穿刺針。將細胞組織液推至玻片，每針約推片3張，然后使用薄層液基沖洗針筒內殘余少量組織液，行液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test，TCT）。取得標本后，病理科醫師立即對標本進行快速染色，并在顯微鏡下觀察穿刺標本，現場根據甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統（The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology，TBSRTC）診斷標準進行細胞病理學診斷。穿刺部位局部壓迫2 min后選取不同角度進行第二針穿刺，病理科醫師處理完第二針穿刺內容物后，對其進行細胞學診斷，然后結合第一針和第二針病理涂片綜合診斷，以此類推，直至穿刺到第4針結束。穿刺過程中，始終保持針尖在超聲掃查范圍內。穿刺結束后，壓迫患者穿刺部位30 min，并觀察2 h，患者無明顯不適及超聲探查甲狀腺和周圍組織無明顯出血，囑患者保持穿刺部位干燥至少2 d后即可離開。

細胞學診斷采用TBSRTC將甲狀腺結節穿刺的細胞學診斷結果分為6個等級：1級，無診斷或標本不滿意；2級，良性；3級，意義不明的濾泡性病變（follicular lesion of undetermined significance，FLUS）或意義不明確的細胞非典型病變或濾泡性病變（atypia of undetermined significance，AUS）；4級，濾泡性腫瘤或可疑的濾泡性腫瘤；5級，可疑惡性；6級，惡性［9］。

記錄所有結節每一針穿刺后的診斷結果，根據細胞病理學分為A組（第1針）、B組（前2針）、C組（前3針）、D組（全部4針）。將手術后石蠟包埋切片病理學檢查結果作為本研究的統一標準，對比不同穿刺針數對診斷效能的影響。

1.3 統計學處理

使用SPSS 23.0軟件進行統計學處理，計算出A～D組中US-FNAC診斷準確度。對A～D組總體差異進行Cochran’sQ檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義；A～D組間兩兩比較采用Dunn’s檢驗，P＜0.008（0.05/6）為差異有統計學意義。

2 結 果

352個結節中，良性結節40個，惡性結節312個，將細胞病理學與手術后石蠟包埋切片病理學檢查結果相比較，A組（第1針）、B組（前2針）、C組（前3針）、D組（全部4針）靈敏度分別為70.8%、85.6%、94.2%、97.8%，特異度分別為55.0%、75.0%、100.0%、100.0%，準確度分別為69.0%、84.4%、94.9%、98.0%。352例患者中有7例穿刺4針后標本仍無法診斷，要求放棄穿刺，余均可診斷。有3例患者在穿刺4針結束后出現局部血腫，發生率0.85%（3/352），隨訪兩天后血腫均消失，未出現其他并發癥。本研究中，靈敏度、特異度及準確度隨穿刺針數的增加而提高，且差異均有統計學意義（P＜0.05，圖1），靈敏度、特異度及準確度組間比較見表1。

圖1 穿刺針數與靈敏度、特異度及準確度的關系

表1 4組兩兩比較S-FNAC穿刺結果與石蠟病理學結果的靈敏度、特異度及準確度

3 討 論

甲狀腺癌是內分泌系統中最常見的惡性腫瘤，有研究［10］報道，近年來我國甲狀腺癌的發病率逐年增高，沿海城市甚至以每年4%的幅度上升，成為增長幅度最快的惡性腫瘤。目前US-FNAC具有準確度高、進針角度自由、術后并發癥少、經濟等優勢，已成為術前鑒別甲狀腺結節良惡性的主要方法而被廣泛使用。但是對于甲狀腺結節US-FNAC的穿刺針數，目前尚無推行的標準，國內外常見的穿刺針數為2～6針［5，6］。理論上，穿刺針數增加，診斷效能將隨之增加，但是過多的穿刺針數不僅浪費超聲科醫師及病理科醫師的時間，而且對于患者來說，出現并發癥的概率也隨之增加。本研究采用病理科醫師現場逐針診斷的方法，分析穿刺針數對甲狀腺結節US-FNAC診斷效能的影響。

本研究將A、B、C、D 4組診斷結果與福爾馬林固定石蠟包埋切片病理學檢查結果匹配后發現，靈敏度、特異度和準確度隨穿刺針數增加而增加，且差異有統計學意義，說明穿刺針數對診斷效能有影響。A、B兩組靈敏度、特異度和準確度明顯低于后兩組，分析原因，可能是因為穿刺針數少，即使從不同角度進針也只能對結節上的一至兩點進行取材，尤其是體積較大的結節內部病變不均，僅局部區域發生癌變，很可能沒有穿刺到惡變部位。Bozbiyik等［11］研究認為，在＞4 cm的結節中，US-FNAC存在較高的假陰性率，究其原因，穿刺針數不足導致取材沒有代表性，準確度降低是必然結果。也有研究［11-12］表明，穿刺針數與結節大小無明顯關系，體積較大的結節并不需要更多的穿刺針數，囊性為主的結節需要穿刺針數高于實性為主的結節，但是不管何種結節，推薦針數均為至少2針。有研究［7-8］表明結節直徑在10～30 mm之間穿刺效能最高，因此本研究選擇該直徑范圍內的結節穿刺，但結果顯示A、B組各項統計指標仍低于后兩組，可以認為1、2針不作為常規針數推薦。但是對于痛覺敏感、不能耐受疼痛的這一類患者可嘗試穿刺1、2針。

C、D兩組之間靈敏度、特異度和準確度均較高，顯著高于A、B兩組，考慮這兩組結節穿刺針數適中，即能從多點、多角度進針保證取材全面，避免漏診，降低假陰性率，兩組均是值得推薦的常規穿刺針數。但本研究中，D組相對C組靈敏度、特異度、準確度提高均不明顯，差異均無統計學意義，甚至C組中特異度已達到100%，與D組無差別，且穿刺4針后較多患者（30/352）表示不適感增加，甚至有3例患者在穿刺結束時出現局部血腫。這表明，穿刺4針時診斷效能無明顯提高，而且患者不適感以及出現并發癥的概率增加，同時穿刺針數的增加意味著需準備更多病理涂片，病理學診斷時間也在延長，效率降低，成本增加。因此，可以將3針作為常規穿刺針數，這與相關研究［11，13-14］推薦≥3針結論一致。

有研究［5，13］顯示，有病理科醫師在場時，穿刺3針后病理涂片可達到診斷標準。本研究是基于病理學科醫師在穿刺現場、單針穿刺完成后立即行病理學診斷的情況，但是在實際臨床工作中，病理科醫師可能不在穿刺現場，本研究表明，3針的診斷效能顯著高于1、2針，與4針差異不明顯，可以作為病理科醫師不在穿刺現場的針數選擇的參考。

所有患者中有11例穿刺4針完成后仍不能得出明確的病理學診斷，分析原因，這11例患者的結節內部血供豐富，超聲科醫師穿刺難度增加，病理涂片受紅細胞污染難以診斷，這可能提示穿刺此類結節時，方法需要改進，而與穿刺針數無明顯關系［15］。

本研究主要局限是僅在最大徑10～30 mm范圍內選擇穿刺結節，其原因如下：① 直徑≤10 mm，相關指南［16］不推薦常規穿刺活檢；② 結節過大會提高穿刺假陰性率，有研究［14］表明，10～30 mm內穿刺效能最高。因此本研究對＜10 mm及＞30 mm結節穿刺針數對診斷效能的影響沒有做出統計，還需進一步研究。

綜上所述，甲狀腺結節細針穿刺針數是影響穿刺效能的一個重要因素之一，穿刺靈敏度、特異度和準確度隨穿刺針數增加而提高。1、2針穿刺靈敏度、特異度和準確度較低，不建議常規進行，僅在患者不能耐受時可考慮；3針和4針的靈敏度、特異度和準確度均較高，但是3針與4針比較，各項統計指標差異無統計學意義，4針后患者引起并發癥概率較大，也不建議常規進行。因此，對于需要穿刺的甲狀腺結節，3針多角度穿刺是目前首選的方法。