胃超聲臨床應用研究熱點與展望

任薇薇，沈 理，孫麗萍

1.同濟大學附屬第十人民醫院超聲醫學科，同濟大學醫學院超聲醫學研究所，上海 200072；

2.上海交通大學醫學院附屬新華醫院崇明分院超聲科，上海 202150

胃癌是威脅中國國民健康的重大疾病之一，發病率及死亡率居高不下，難以實現早期診斷、早期治療，其主要原因是缺乏合適的篩查手段。以往診斷胃癌主要依靠胃鏡、X線胃腸造影、計算機體層成像（computed tomography，CT）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）。胃鏡可以清晰顯示胃壁黏膜及其病變，但不能獲知胃壁層次結構、黏膜下病變和病灶浸潤深度，且胃鏡檢查有創，會使受檢者有不適感等。因此，早期有輕度不適的受檢者往往由于畏懼而拒絕胃鏡檢查。X線胃腸造影可以顯示胃壁病變，但需口服鋇劑，不僅口感差，還存在鋇劑過敏、有放射性等缺點。CT和MRI對胃腸道的早期小病灶診斷準確度低，主要應用于胃癌的分期，不適于篩查［1-2］。

由于氣體因素的干擾，胃超聲檢查的臨床應用一直受到很大的限制，許多學者嘗試多種方法試圖消除氣體的超聲偽像，并進行了一系列的研究［3-5］，使得口服胃窗超聲造影劑應用于臨床，成為胃超聲檢查技術發展的關鍵，而胃雙重造影的應用，更是推動了胃部疾病的診斷與治療。

胃腸充盈劑可以排除胃腸內容物的干擾，清晰顯示圖像，同時可作為透聲窗和參照物，還可進行蠕動、充盈、通過、排空等的功能驗證和檢測［6］。目前最常用的胃腸充盈劑包括水型胃腸充盈劑、中藥型胃腸充盈劑以及食物粉型胃腸充盈劑。按照顯像特點又可以分為無回聲型充盈劑和有回聲型充盈劑。其中，無回聲型充盈劑常見的有普通飲水、市售純凈飲料（無粗顆粒，產氣少，包括產氣型和非產氣型）、水劑藥物、甘露醇、生理鹽水、胃快速顯像液和胃底黏液等。有回聲型充盈劑包括食物粉劑淀粉、谷類、中藥粉劑、炒面和芝麻糊等和專用藥物［2］。

本文就超聲檢查在胃腸疾病中的臨床應用歷史進行回顧，對近年來的研究熱點進行綜述，并對未來趨勢予以展望。

1 臨床應用歷史回顧

20世紀50年代末至60年代初，我國學者曾采用A型超聲應用空腹飲水法充盈胃腔檢查胃腸疾病，應用范圍極為有限［7］。1971年，Leopold等［8］在不同靈敏度及不同增益設置下對充滿水、水溶性對比劑、鋇劑混合物的腸進行縱向掃描，發現腸道內存在鋇劑會降低超聲成像效果，建議在腸道無鋇時進行此類研究。而水溶性造影劑，可以進行常規超聲成像，這些研究開辟了超聲在胃腸道檢查的道路，為口服胃窗超聲造影奠定了基礎。

1979年，Bluth等［9］發現超過90%的患者腸道病變的超聲特征具有病理學意義，因為它類似于腎臟的超聲外觀，稱這種特征為“假腎征”，建議進行額外的放射學檢查，例如上消化道檢查、小腸檢查和鋇劑灌腸檢查等，以明確診斷。在20世紀80年代，中國學者聞惲等［10］報道了胃癌的超聲診斷，提出“靶環征”及“假腎征”是胃竇癌超聲聲像圖特征，其時正值對胃腸道疾病超聲特征的探索階段，研究者致力于揭開胃腸道惡性腫瘤的神秘“面紗”。

1985年，郭心璋等［11］采用谷物類粉末熟化物配制成混懸液，成功研制新一代食品型“有回聲型造影劑”，能有效地消除胃腔氣體和黏液干擾，延長其在胃腔內停留時間，為超聲觀察胃壁層次結構、病變范圍、浸潤深度及周圍淋巴結轉移等提供了足夠的時間。此類“有回聲型造影劑”推動了我國胃疾病超聲診斷的研究和應用，經過不斷改良，現已在臨床廣泛應用［6］。1991年，Rollins等［12］對100例連續5～90 d有持續嘔吐史的嬰兒進行腹部超聲前瞻性研究，在嬰兒胃充盈后，使用床旁超聲檢查評估幽門情況，結果顯示44例嬰兒存在幽門狹窄。其中，38例嬰兒幽門部檢出腫瘤性病變。在其余56例嬰兒中，46例證實胃食管反流，其中，2例伴有裂孔疝，1例伴十二指腸營養不良。因此，作者認為經腹部胃超聲檢查是一種準確、可靠且快速的篩查方法，可幫助臨床診斷嬰兒期嚴重嘔吐的原因，此研究進一步深入探索了胃腸道疾病超聲表現，并在兒科疾病診斷方面得到應用。

1992年Lund等［4］以口服纖維素作為胃腸道超聲造影劑，10名志愿者分別喝了800 mL新鮮脫氣水和2種超聲胃腸道造影劑，在使用3種造影劑前后進行了腹部超聲檢查。由5名醫師評估使用造影劑前后獲得的超聲圖像，對圖像質量進行評分。結果發現，與水相比，口服超聲造影劑可改善腸和腹部解剖結構圖像質量，減少氣體偽影。

綜上所述，胃超聲造影檢查的臨床應用歷史研究主要集中于各類胃超聲造影劑的研制與比較、胃腸道疾病超聲診斷的初步探索，這些為胃腸超聲的發展奠定了堅實的基礎。

2 臨床應用研究熱點

2.1 在麻醉學領域的研究

21世紀以來，胃超聲在麻醉學領域得到了極大的應用。眾所周知，合理的麻醉是手術成功的關鍵，胃內容物的反流和誤吸是麻醉中最為嚴重的并發癥，可造成急性呼吸道梗阻及吸入性肺炎，病死率高［13］。胃超聲可以通過評估胃內容物來指導麻醉，減少手術誤吸風險。

研究者們尋找通過胃超聲來評估胃容積的方法，并對其可靠性、可行性等進行了分析比較。Kruisselbrink等［14］進行了胃容量超聲評估的操作者內和操作者間一致性分析，發現3名臨床麻醉師的操作者內和操作者間一致性較高（相關系數＞0.8），可重復性高。有研究［15］認為在右側臥位成像時，如果胃超聲能識別80%以上嚴重肥胖患者的胃竇完整橫截面，則其可以用于評估嚴重肥胖的禁食患者，他們對60例體重指數（body mass index，BMI）＞35 kg/m2的禁食手術患者進行了前瞻性隊列研究，發現胃超聲可以用于評估嚴重肥胖的禁食患者，并且，肥胖人群比正常人群有更大的胃竇和胃容量。Dupont等［16］發現術前禁食時間不能作為胃面積的替代指標，也不能由此推斷出容量，還是要利用超聲評估在計劃外手術前的胃容量。加拿大學者Arzola等［17］進行了一項隨機對照臨床試驗，對60名妊娠晚期孕婦的胃超聲檢查建立體積評估的預測模型，證實胃竇橫截面積與攝入量有很好的相關性，他們以9.6 cm2為臨界值時，判定攝入量≥1.5 mL·kg-1，靈敏度為80%，特異度為66.7%，曲線下面積0.82，建立了僅根據胃竇橫截面積預測胃容積的線性模型。Van de Putte等［18］還對擇期剖宮產的非臨產足月妊娠的禁食孕婦進行標準化胃超聲檢查。對胃內容物進行定性（內容物類型）、半定量（Perlas分級）和定量（體積）評估，發現足月妊娠孕婦的胃體積與非妊娠女性相似。Bouvet等［19］分析比較了經鼻胃管抽吸和超聲評估殘胃容積的可靠性，結果表明前者不是監測殘胃容積的可靠工具，胃超聲是臨床上可行且有前景的胃容積監測工具。

研究證明胃超聲可以通過測量胃竇橫截面積大小來評估胃容積，且該方法可行性、可靠性高。

此外，Van de Putte等［20］提出床旁胃部超聲檢查可通過評估胃內容物判斷麻醉患者誤吸風險。他們團隊對538例空腹手術患者的胃內容物進行了回顧性隊列研究，發現即使在禁食條件下，仍有一小部分擇期手術患者可能存在飽胃問題，因此提出胃超聲檢查可指導不遵守禁食指南的手術患者進行麻醉管理［21-22］。Gagey等［23］前瞻性地評估了術前胃超聲檢查對非選擇性小兒手術全麻誘導技術選擇的影響，結果表明，與單純的術前臨床評估相比，胃超聲可以在肺吸入風險方面指導全身麻醉誘導技術，提示胃超聲可以用來指導禁食時間，進行麻醉管理，減少手術誤吸風險。

胃超聲還可用于胃排空的個性化評估，如Chen等［24］前瞻性地比較了超聲評估終末期腎功能衰竭患者與健康人的胃排空，證實胃超聲檢查是胃排空延遲患者一項行之有效的檢查方法。Nascimento等［25］研究孕婦足月分娩期間分別服用麥芽糖糊精、牛奶咖啡和橙汁后，進行床旁超聲檢查評估胃排空情況，結果顯示，麥芽糖糊精從胃中排出的速度比牛奶咖啡和橙汁更快，發現除了熱量和飲用量之外，胃排空還取決于其他因素。因此，超聲不僅可以提供胃竇橫截面積的定量測量，實現個性化胃排空評估，還有助于胃排空因素的分析。

在麻醉學領域胃超聲檢查的作用是評估術前胃容積、胃內容物、胃排空，在誤吸風險不確定或未知的情況下指導處理，為臨床禁食提供客觀、精準的評價方法，為臨床禁食提供個性化指導，從而更好地進行麻醉管理，減少手術誤吸的風險。

2.2 在胃疾病領域的研究

中國作為全球胃癌發病率較高的國家之一，早發現、早診斷和早治療尤為重要［26］。胃癌超聲聲像圖主要表現為胃壁不規則增厚或隆起，回聲減低，胃黏膜粗糙不平，并可觀察到胃腔狹窄、胃壁僵硬、胃蠕動減慢等征象［1，27］。

Liu等［28-30］研究了口服纖維素基胃腸道超聲造影劑后，經腹部超聲檢測胃鈣化纖維性假瘤、胃癌及其他胃部病變，提出了胃超聲報告和數據系統（Stomach Ultrasound Report and Data System，Su-RADS）。根據胃壁厚度（尤其是黏膜層厚度）將各種胃病變分為1～5類。第1類：幾乎正常的發現（胃黏膜厚度小于1.5 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門小于5 mm，胃體小于4 mm，胃底小于3 mm）。第2類：胃壁輕度增厚，惡性風險較低（胃黏膜厚度1.5～2.0 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門5～6 mm，胃體4～5 mm，胃底3～4 mm）。第3類：中度增厚，有中度惡性風險（胃黏膜厚度為2.0～2.5 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門6～7 mm，胃體5～6 mm，胃底4～5 mm）。第4類：重度增厚，惡性風險高（胃黏膜厚度2.5～5.0 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門7～10 mm，胃體6～9 mm，胃底5～8 mm）。第5類：極嚴重的增厚，有極高的惡性風險（胃黏膜厚度大于5 mm，胃壁厚度、胃竇、賁門大于10 mm，胃體大于9 mm，胃底大于8 mm。根據增厚胃壁表面有無黏膜潰瘍可分為5A類和5B類。無黏膜潰瘍可細分為5A級；有黏膜潰瘍可細分為5B級）。研究［31］表明，Su-RADS系統可將重要發現告知醫師，提示癌變的風險及進行額外胃鏡檢查的必要性。該研究規范了胃超聲檢查的操作，為臨床胃超聲的開展提供了診斷標準。

Shen等［32］證實了口服造影劑經腹超聲檢查在中國農村地區胃癌初步篩查中的價值，以胃壁厚度7 mm為截斷值，提示高危病變的靈敏度為81.3%，特異度為68.8%，將胃壁厚度10～18 mm設為3分，以評分3分作為截斷值時，靈敏度為94.1%，特異度為71.4%。Liu等［33］人分析了口服胃窗超聲造影在老年人胃癌診斷中的價值，196例患者在同一時期接受了口服胃窗超聲造影和胃鏡檢查，口服胃窗造影診斷胃癌18例，檢出率9.18%，胃鏡診斷胃癌19例，檢出率9.69%，口服胃窗超聲造影與胃鏡的診斷符合率達94.73%。

近年來，口服胃十二指腸超聲造影檢査聯合經靜脈注射超聲造影劑行胃腸病變的造影檢查在臨床廣泛應用，稱之為胃腸雙重對比超聲造影（double contrast enhanced ultrasound，DCUS）。兩種方法結合可以同時獲得病灶的解剖形態及血流灌注情況；顯示病灶侵犯胃壁的深度，從而進一步判斷病變性質。Zhou等［34］研究了DCUS在胃惡性腫瘤診斷中的價值，其準確度達87.5%，多名學者［35-39］利用DCUS對胃癌進行術前T分期，其準確度為50%～100%（表1）。Shi等［40］采用二維及三維胃腸DCUS，同時顯示各種胃病變及其血管的超聲特征和灌注模式，發現到達時間（arrival time，AT），達峰強度（peak intensity，PI）和增強強度（enhanced intensity，EI）可作為鑒別胃良惡性病變的潛在指標，而三維超聲與二維超聲相比評估胃病變能提供更多信息，如火山口形狀、滋養血管及扭曲的營養血管等。

表1 超聲雙重造影對胃癌術前T分期的價值

3 胃超聲造影檢查存在的問題

胃超聲存在不足是顯而易見的。一是技術本身的局限性，各類胃腸道造影劑對與造影劑回聲強度類似的病變診斷靈敏度較低，部分造影劑沖配步驟復雜；二是患者胃型不一，會受肥胖、腹部脹氣等影響，病灶的檢出率操作者依賴性強，需進一步完善重復性的研究；三是相比于胃鏡，超聲主要發揮的是胃部疾病初篩作用，無法提供病理學檢查樣本，因此，最終診斷仍需依賴于胃鏡下取胃黏膜活組織病理學檢查。此外，由于研究缺乏大樣本、多中心和高質量的前瞻性研究，可能低估了胃超聲在臨床應用中的作用。

4 展望

綜上所述，胃超聲造影檢查的研究熱點包括① 胃腸道造影劑的研制；② 胃腸道占位性病變的診斷；③ 胃腸道功能性疾病的診斷；④ 胃超聲評估術前胃容積、胃內容物等指導麻醉方案；⑤ 胃DCUS對于胃病變的診斷價值。

隨著胃超聲檢查技術的不斷發展進步，口服胃窗超聲造影在臨床上有望獲得進一步全面普及，胃超聲檢查的安全性特點為嬰幼兒、妊娠期婦女胃腸道疾病的診斷提供了可能。三維超聲的開展將實現胃容積、腫瘤體積的精確測量，彈性超聲將為胃部占位性病變的診斷提供更多的軟硬度信息，靜脈超聲造影提供的微血管信息對于胃腫瘤的分期診斷、療效評估至關重要，介入性超聲將為胃疾病超聲的診斷與治療評估提供嶄新機會。胃超聲造影或能成為胃癌初級篩查的手段，推動我國胃癌實現早診斷、早治療。胃超聲造影進一步的規范化運用，將有助于胃部疾病人工智能和影像組學的應用研究與開發。