超聲引導下豎脊肌平面阻滯對比腰方肌阻滯對腹腔鏡胃癌根治術患者阿片類藥物的節儉作用

杜翠英 王倩楠 張加強 崔明珠 索曉燕 許俊 朱永鋒

河南大學人民醫院河南省人民醫院麻醉與圍術期醫學科，鄭州 450000

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，目前治療胃癌的有效手段首選外科治療［1］，術后疼痛不僅給患者帶來痛苦，急性術后疼痛還會增加應激反應，改變內分泌和免疫反應，導致慢性疼痛的發生［2］。有效鎮痛對于促進患者的快速康復具有一定意義。豎脊肌平面阻滯（ESPB）和腰方肌阻滯（QLB）是兩種新型的腹部手術術后鎮痛方法［3-4］。ESPB是一種具有代表性的間接超聲引導胸椎旁神經阻滯（TPVB）方法。大多數間接TPVBs包括ESPB均為筋膜間隙阻滯。在ESPB中，胸腰段肌筋膜平面之間注射大量液體可能會影響多肋間神經。多項臨床研究表明，ESPB可為胸腹部提供良好的鎮痛效果［5］。ESPB作為一種簡單有效的阻滯技術，可應用于心胸外科手術。因此，它或許可以作為包括硬膜外阻滯或TPVB在內的標準治療方案的替代。QLB是從腹橫肌平面阻滯（TAPB）的基礎上提出的圍繞腰方肌進行的一種新的軀干阻滯方法。研究表明，QLB中局部麻醉藥擴散的位置距離神經軸突和交感干更近，使其不僅有TAPB的效果，且在鎮痛持續時間和對內臟痛的削弱方面有更明顯的優勢［6］。因此，QLB在腹部手術、下肢手術及腹部術后慢性疼痛的緩解等方面效果較好。然而，目前關于ESPB與QLB在腹部手術中應用的鎮痛效果還缺乏前瞻性對照研究，兩種方法用于胃癌根治術患者及術后鎮痛效果有無區別和優劣，還沒有研究進行比較。本研究擬對比超聲引導下ESPB與QLB對行腹腔鏡胃癌根治術患者阿片類藥物的節儉作用，為腹腔鏡胃癌手術麻醉及圍術期鎮痛提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得河南省人民醫院倫理委員會批準，批件號（2019）倫審第（83）號，并與患者簽署知情同意書。本研究的入選標準為2020年5月1日至2021年2月28日于河南省人民醫院手術室擇期全麻下行腹腔鏡胃癌根治術的患者共60例；年齡40～65歲，性別不限；美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；體質量指數（BMI）18～30 kg/m2。入選標準：經過常規術前準備的非急診住院患者；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）穿刺部位皮膚感染；（2）急性酒精中毒或乙醇依賴者；（3）對阿片類藥物成癮及耐藥性者；（4）篩選前14 d內長期使用（連續使用≥3 d）阿片類鎮痛藥物或其他中樞神經系統抑制劑者；（5）篩選前3個月內患有心肌梗死或其他嚴重心臟疾?。唬?）患者凝血功能不全或術中出現大出血等意外情況。使用隨機數字表法對患者進行分組，將患者隨機分為兩組：E組（30例）和Q組（30例）。

1.2 方法

1.2.1 神經阻滯操作 術前1 h將患者接入手術室，常規連接心電圖（ECG）、血壓（BP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻指數（BIS），開放外周靜脈通路，局麻下行橈動脈穿刺并置管監測有創動脈血壓，超聲引導下右頸內靜脈穿刺置管。E組和Q組患者分別行超聲引導下ESPB和QLB，均注入0.33%的羅哌卡因（批號：NBBY，英國AstraZeneca公司）25 ml。超聲引導下ESPB操作［7］：取俯臥位，常規消毒鋪巾，采用Edge型超聲（美國Sonosite公司），應用高頻線陣探頭橫向掃描下識別斜方肌、豎脊肌、T7橫突的結構，采用橫向入路，平面內的方法，穿刺達到豎脊肌深面接觸T7橫突，回抽無血液、腦脊液后將藥物注入豎脊肌和橫突之間，注入后可見橫突和豎脊肌被局麻藥分離；對側以同樣的方法完成操作。超聲引導下QLB操作［8］：取仰臥位，常規消毒鋪巾，使用低頻凸陣探頭，將超聲探頭矢狀位放在髂嵴和肋緣之間，辨認出腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，然后超聲探頭向后移動直至確認腰方肌，前向后平面內進針，突破胸腰筋膜到達QLB1（外側路QLB，即腰方肌前外側與腹橫筋膜的交界處）位置，回抽無血后將藥物注入腰方肌和胸腰筋膜之間，注藥后可見藥物沿腰方肌和胸腰筋膜之間擴散，對側以同樣的方法完成操作。所有操作由同一位10年以上工作經驗的麻醉副主任醫師完成，由另一位麻醉主治醫師完成術后鎮痛效果的評價、處理和隨訪。

1.2.2 麻醉與術后鎮痛 手術采用標準的全身麻醉，麻醉誘導：靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，待肌松滿意后行氣管插管機械通氣。采用容量控制通氣模式，潮氣量6～8ml/kg，呼吸頻率（RR）12次/min，吸呼比為1∶2。維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），維持氣道峰壓＜25 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。術中維持采用全憑靜脈麻醉維持腦電雙頻指數（BIS）值40～60。微量泵入丙泊酚4～8 mg·kg-1·h-1，持續靜脈輸注瑞芬太尼0.25～2.00μg·kg-1·min-1，間斷追加羅庫溴銨0.3 mg/kg。維持BIS值40～60，將平均動脈血壓和心率維持在基礎值的20%以內。術畢接靜脈自控鎮痛泵，實施患者靜脈自控鎮痛（PCIA），PCIA泵配方為2μg/kg的舒芬太尼注射液（批號：91A11111，人福醫藥公司，中國）用生理鹽水稀釋至100 ml，參數設置為背景輸注量2 ml/h，追加劑量為2 ml，鎖定時間為15 min。當患者視覺模擬評分法（VAS）評分到達4分以上，需要靜脈給予舒芬太尼0.05μg/kg進行急救鎮痛。

1.3 觀察指標 記錄手術時間、麻醉時間及術中瑞芬太尼總用量；神經阻滯操作時間；記錄兩組患者術后2h、4h、6 h、24 h、48 h的VAS評分及各時間點舒芬太尼累計用量及PCIA的按壓次數；記錄恢復室急救鎮痛的患者人數；記錄術后不良反應的患者人數，常見的不良反應如惡心、嘔吐、頭暈、呼吸抑制（RR＜6次/min或吸純氧5 L/min時SpO2＜92%）、皮膚瘙癢等。

1.4 統計分析 采用SPSS 22.0統計分析軟件。所有的統計檢驗均采用雙側檢驗，P值小于或等于0.05將被認為所檢驗的差異有統計意義。符合正態分布的計量資料將采用均數±標準差（±s）進行統計描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述，組間比較采用χ2檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床資料的比較 所有患者均完成神經阻滯，兩組患者一般資料及術中資料各指標比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具體見表1。

表1 兩組行腹腔鏡胃癌根治術患者一般臨床資料的比較

2.2 兩組神經阻滯操作時間和術中瑞芬太尼用量的比較 與E組比較，Q組患者神經阻滯操作時間較短（P＜0.05），術中瑞芬太尼用量較少（P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組行腹腔鏡胃癌根治術患者神經阻滯操作時間和術中瑞芬太尼用量的比較（±s）

表2 兩組行腹腔鏡胃癌根治術患者神經阻滯操作時間和術中瑞芬太尼用量的比較（±s）

注：E組和Q組分別行超聲引導下豎脊肌平面阻滯（ESPB）和腰方肌阻滯（QLB）

組別E組Q組t值P值例數30 30神經阻滯操作時間（min）8.2±2.4 6.5±1.5 3.290 0.002術中瑞芬太尼用量（mg）1.2±0.2 1.0±0.1 4.899＜0.001

2.3 兩組患者術后疼痛程度指標的比較 兩組患者術后各時間點VAS評分、PCIA的按壓次數、舒芬太尼用量差異均無統計學意義（均P＞0.05），具體見表3。

表3 兩組行腹腔鏡胃癌根治術患者術后各時間點VAS評分、PCIA按壓次數及舒芬太尼用量的比較（±s）

表3 兩組行腹腔鏡胃癌根治術患者術后各時間點VAS評分、PCIA按壓次數及舒芬太尼用量的比較（±s）

注：E組和Q組分別行超聲引導下豎脊肌平面阻滯（ESPB）和腰方肌阻滯（QLB）；VAS為視覺模擬評分法，PCIA為患者靜脈自控鎮痛

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2.4 兩組患者術后不良反應發生率的比較 兩組患者術后惡心、嘔吐發生率差異均無統計學意義（均P＞0.05）。兩組患者均未發生不良事件，包括皮膚瘙癢、呼吸抑制、氣胸、皮下血腫、雙側阻滯、胸腔內置管和局麻藥中毒。具體見表4。

表4 兩組行腹腔鏡胃癌根治術患者術后不良反應發生率的比較[例（%）]

3 討 論

對于腹部手術來說，目前最常用的術后鎮痛方式是PCIA。PCIA具有起效快、無鎮痛盲區、血藥濃度相對穩定、可通過沖擊劑量及時控制爆發痛，具有用藥個體化、患者滿意高等優點，但阿片類藥物較易引起惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應，不僅會加重切口疼痛，也可使縫合口裂開，甚至影響住院時間。因此優化鎮痛模式是患者加速康復的先決條件之一。

目前臨床上多建議采用圍術期多模式鎮痛方案，即采用不同機制的鎮痛技術和鎮痛藥物，從各方面阻止疼痛刺激的傳入，從而阻斷疼痛信號的傳遞，改善患者術后康復［9-10］。既往術后多采用硬膜外鎮痛，但硬膜外麻醉操作繁瑣、并發癥較多，目前在臨床術后鎮痛中的應用逐漸減少［11］。

近年來隨著超聲技術和區域神經阻滯技術的發展，麻醉醫生一直在探索用于腹部手術鎮痛更加安全有效的區域神經阻滯方法。豎脊肌平面阻滯是近幾年出現的一種新型超聲引導神經阻滯技術，為近幾年研究的熱點。2016年首次被Forero等［3］用于癌痛的治療。臨床研究證實ESPB可為腹部手術提供良好的鎮痛效果。喬迎帥等［12］指出，ESPB可有效緩解腹腔鏡胃癌根治術患者術后疼痛并降低炎性反應；Chin等［13］證實了胸7平面ESPB在腹腔鏡胃減容手術后具有良好鎮痛效果。前腹壁由T7～T12胸神經以及L1腰神經支配。Adhikary等［14］對3具新鮮尸體在T5椎體水平進行了單次注射ESPB，他們發現，20 ml放射造影劑混合物可以在2～5個層面產生硬膜外和神經孔間的擴散，其臨床效果類似于胸椎旁阻滯，而在5～9個層面產生肋間擴散。我們總結出在T7水平的豎脊肌平面阻滯藥液擴散范圍可以涵蓋T7～L1節段水平。因此，T7水平ESPB可以滿足上腹部手術范圍的鎮痛。QLB由Blanco在2007年首次提出，隨后QLB被廣泛認識并進一步研究和改進［4］。QLB在腹部手術中的應用廣泛，可為上腹部和下腹部手術提供良好的術后鎮痛。Murouchi等［15］證實QLB阻滯范圍可達T7～L4，并能阻斷體表痛與內臟痛，為腹腔鏡手術提供滿意的鎮痛效果。

超聲引導下ESPB與QLB對行腹腔鏡胃癌根治術患者術后的鎮痛均有效果，但還沒有研究對比兩種方法的差別，本研究對兩種方法進行對比研究，為腹腔鏡胃癌手術麻醉及術后鎮痛提供依據。本研究發現，Q組比E組神經阻滯操作時間更短。QLB和ESPB均為筋膜間隙阻滯，QLB患者平臥位就可以操作，超聲下腰方肌和胸腰筋膜均易于辨認，操作簡單；但是雙側ESPB需要患者側臥位或俯臥位，并且超聲先找到第12肋，順肋骨找到第12胸椎橫突，再向頭端移動確認第7胸椎橫突，操作步驟多，所以操作時間較QLB時間長。

本研究發現，與E組比較Q組患者術中瑞芬太尼用量較少，可能與兩種阻滯的作用原理有關。目前多數學者傾向于認為，ESPB中局麻藥通過豎脊肌平面間隙向頭尾及中線方向擴散，通過肋橫突孔及肋橫突韌帶間的裂隙進入椎旁間隙，并向脊神經背支及腹支起源處擴散［16-17］?；谶@種機制，局麻藥的擴散范圍受個體解剖學特征影響很大，導致鎮痛效果差異較大，另外這種間隙的滲漏需要較長的時間才能通過間隙達到阻滯效果；QLB通過把局麻藥注射至腰方肌和胸腰筋膜之間，藥物通過胸腰筋膜間擴散，阻滯椎旁同側感覺運動、交感神經，起到鎮痛作用，這種通過筋膜間隙的擴散就會更快起效。而兩種阻滯均起效后阻滯效果相當，這與我們的實驗結果一致，本研究兩組患者術后各時間點VAS評分、PCIA按壓次數及舒芬太尼用量差異均無統計學意義。

在我們的研究中，術前單次ESPB或QLB聯合PCIA均可在術后靜息48 h給患者提供良好的術后鎮痛。需要考慮的一個問題是兩組患者都存在個別術后VAS評分較其他患者升高，本研究的平均手術時間為4 h，神經阻滯主要負責術中鎮痛，因此，這就解釋了本研究中在術后6 h出現了有患者VAS評分增高的情況。本研究兩組的惡心、嘔吐等的發生率都不高，說明這兩種方式在減少術后鎮痛泵中舒芬太尼用量的同時使得阿片類藥物引起的術后惡心、嘔吐等的并發癥也相應較少。

本研究的局限在于：第一，樣本量小，未設立空白對照；第二，由于手術時間的原因，在手術前進行神經阻滯操作的時間有限，在神經阻滯操作后有些患者未能進行阻滯平面的測量，導致神經阻滯后是否達到有效的鎮痛效果缺乏準確性；第三，本研究的主要研究指標存在一定程度的主觀性；第四，多模式鎮痛，不同阻滯之間的鎮痛差異可能被其他互補的鎮痛作用掩蓋；最后，更多相關結果指標如住院時間、術后護理升級、醫學經濟學或更長時間的鎮痛效果未被研究。以上不足之處我們會在以后的研究不斷改進。

綜上所述，超聲引導下QLB較超聲引導下ESPB的術中鎮痛效果更佳，有明顯的阿片類藥物節儉作用。

利益沖突：作者已申明文章無相關利益沖突。