虛擬牙合架在CAD/CAM銑削氧化鋯粘接橋中的應用

陶進京 黃罡 衣穎杰 吳國鋒

[摘要]目的：探討虛擬牙合架在計算機輔助設計與制作（CAD/CAM）銑削氧化鋯中的應用，觀察其短期修復效果。方法：選取2018年9月-2019年9月南京市口腔醫院修復科就診的單顆前牙缺失并采用氧化鋯粘接橋修復的患者為研究對象，使用虛擬牙合架輔助設計，3個月、6個月、12個月后按照美國公共衛生協會評價標準觀察修復體邊緣、顏色、繼發齲、松動及脫落情況。結果：共完成12例患者14件氧化鋯粘接橋，其中1件修復體6個月內脫落，余修復體邊緣、顏色、繼發齲、松動及脫落評價均為A級。結論：虛擬牙合架可以為CAD/CAM銑削氧化鋯粘接橋修復體咬合調整提供幫助，但長期應用效果仍待觀察。

[關鍵詞]虛擬牙合架;氧化鋯;CAD/CAM;粘接橋

[中圖分類號]R783.3? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0139-04

Application of Virtual Articulator in CAD/CAM Zirconia Bonding Bridge

TAO Jin-jing1，HUANG Gang1，YI Ying-jie2，WU Guo-feng2

（1.Department of Dental Laboratory; 2.Department of Prosthodontics， Nanjing Stomatological Hospital， Medical School of Nanjing University， Nanjing 210008， Jiangsu，China）

Abstract：Objective To investigate the application of virtual articulator in CAD/CAM zirconia bonding bridge and observe its short-term repair effect. Methods Patients suffered from single incisor missing and received zirconia bonding bridge restorations between September 2018 and September 2019 were enrolled. Prosthodontic treatment was aided by virtual articulator.3， 6，12 months after treatment， restorations were evaluated according to the American Public Health Association Standard， including color， restoration margins， secondary caries， loosening and detachment. Results? A total of 14 zirconia bonding bridges were completed in 12 patients， of which 1 was detached within 6 months， and the rest were rated as Grade A for margins，color，secondary caries， and loosening. Conclusion The virtual articulator is helpful for the occlusion adjustment of CAD/CAM zirconia bonded bridge， but the long-term effect remains to be observed.

Key words： virtual articulator; zirconia; CAD/CAM; bonding bridge

單顆前牙缺失牙列缺損的修復，種植義齒、固定橋及可摘局部義齒修復雖然都能夠滿足修復缺失牙的要求，但卻存在著各自不可避免的局限性。骨量、近遠中間隙不足等限制了種植義齒修復的應用，固定橋修復對鄰牙的損害亦是不可避免的，而可摘局部義齒舒適性、美觀性不佳，在單顆前牙缺失修復中的應用也十分有限。全瓷粘接橋因磨牙量少、美觀性好而成為越來越多口腔修復醫師的選擇之一。玻璃陶瓷和氧化鋯是最為常見的兩種全瓷材料，玻璃陶瓷色澤、通透性更好，氧化鋯雖然強度更高，但因無法被氫氟酸酸蝕，其粘接可靠性一直飽受質疑。氧化鋯的粘接也是口腔修復領域研究的熱點，尤其對于粘接橋修復技術而言，粘接可靠與否決定了修復的成敗。大量的研究發現含有10-甲基丙烯酰氧基磷酸二氫（10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）的預處理劑能夠為氧化鋯提供良好的粘接強度[1-2]，但其最佳粘接方式，目前尚無公認標準。

除此之外，粘接橋的咬合關系也是關乎修復成功與否的關鍵因素。隨著CAD/CAM技術的廣泛應用和近年來虛擬牙合架的出現，修復體制作與咬合調整變得更加便捷且精準。虛擬牙合架已被證明可以提高醫技工作效率，制作出更為理想的修復體[3]。本研究擬將虛擬牙合架應用于CAD/CAM銑削氧化鋯粘接橋修復中，探討其在臨床修復體設計與制作中發揮的作用。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年9月-2019年9月就診于南京市口腔醫院口腔修復科并行前牙區氧化鋯粘接橋修復的12例患者為研究對象，并進行1年的隨訪觀察。其中男5例，女7例，年齡19～52歲，完成14件粘接橋修復體。上頜牙列缺損患者選擇單端粘接橋修復，下頜牙列缺損患者選擇雙端粘接橋修復。病例納入標準：①上下頜單顆牙缺失，缺牙時長大于3個月;②前牙無深覆牙合、深覆蓋;③鄰牙牙髓活力正常，牙周組織健康，無傾斜扭轉。

1.2 修復程序

1.2.1 牙體預備：首次就診時與患者溝通治療方案，征得患者同意后，制取上下頜研究模型，拍攝正側面微笑照、咬合照及上下頜牙列照。牙體預備：粘接橋牙體預備位于鄰牙舌（腭）側。切緣下1.0mm，齦上1.0～2.0mm，遠缺隙側邊緣嵴內0.5～1.0mm或越過邊緣嵴0.5～1.0mm， 近缺隙側鄰面的導平面邊緣止于外形高點線上，預備相互平行的釘道，直徑為0.8～1.0mm，深約1.0mm，牙體預備量為0.5～0.8mm。

1.2.2 修復體設計與制作：牙體預備后，制取硅橡膠印模，牙尖交錯位、側方、前伸位咬合記錄與數字化口內模型（TRIOS，3Shape，丹麥），面弓轉移頜位關系，上合架，根據咬合記錄提取前導、髁導斜度，并將頜位關系轉移至虛擬牙合架（Ceramill mind，Amann Girrbach，德國），修復技師根據光學模型及虛擬牙合架設計修復體邊緣、就位道及外觀，充分檢查牙尖交錯位、側方及前伸位的咬合接觸，確保各頜位均無接觸或均勻輕接觸，使用數字化銑削系統（Zenotec select hybrid S1，威蘭德，德國）銑削氧化鋯盤（Ideal Zirconia，質美，德國），二次燒結形成粘接橋的橋基和翼板，翼板厚度為0.5～0.8mm。精修完成后，使用110μm氧化鋁顆粒對組織面預噴砂處理，交予修復醫師。

1.2.3 試戴與粘接：試戴修復體，檢查就位、邊緣及固位，檢查試戴時修復體咬合接觸。確認無誤后，37%磷酸酸蝕牙面30s，氧化鋯粘接橋使用75%乙醇清潔后吹干，使用氧化鋯底涂劑（Z-Prime Plus;Bisco，美國）處理修復體組織面，氣槍輕吹將處理劑吹至均勻薄層，使用樹脂粘接劑（Choice Ⅱ;Bisco，美國）粘接修復體，初步固化后，檢查并去除修復體邊緣及齦溝內多余粘接劑，近遠中、唇舌側充分光照固化，再次檢查牙尖交錯位、前伸、側方咬合，確認無接觸或均勻輕接觸后，視為修復完成。向患者交待粘接橋修復體使用注意事項，囑患者改善咬合習慣，避免使用修復體咬硬物等。

1.3 隨訪：分別于修復完成后3個月、6個月及12個月復診，評估參照美國公共衛生協會（American Public Health Association，APHA）的評價標準，見表1。

2? 結果

12例患者共完成氧化鋯粘接橋14件，成功率為92.85%，其中1例患者因未遵醫囑使用修復體咬硬物致修復體于修復完成后5個月脫粘接，檢查基牙及修復體無破損，去除殘留粘接劑，重新粘接，1年內未再次脫落;其余患者修復體在3～12個月復診時，邊緣、顏色、繼發齲、松動及脫落評價均為A級。

3? 典型病例

患者，女，22歲，先天性31、41缺失，缺牙間隙約5 mm，32、42牙體組織完整，牙周組織健康，正常覆牙合、覆蓋（見圖1）。與患者溝通后，修復體設計為32、42基牙舌側翼板氧化鋯粘接橋修復缺失牙。32、42舌側牙體預備，上牙合架（見圖2），并轉移關系至虛擬牙合架，設計修復體并精確調整咬合（見圖3），試戴及粘接（見圖4），并對牙尖交錯位、前伸及側方頜位檢查（見圖5），無咬合干擾后視為修復完成。修復完成后，患者對外形滿意，3～12個月隨訪顯示：修復體使用良好，無松脫破損，無繼發齲，牙周組織健康。

4? 討論

粘接橋修復技術自20世紀70年代問世以來[4]，適應證從最初的固定松動牙，逐步發展到如今的修復單顆缺失的前牙。與傳統固定橋相比，磨牙量更小，并發癥也相對更少，失敗后拔牙的幾率也更低[5]。得益于粘接材料的發展以及牙體預備的規范化，粘接橋修復成功率也越來越高，據報道，經過規范化的適應證選擇及牙體預備，5年成功率可達90%以上[6]。雖然現階段粘接橋牙體預備尚無統一標準，但前人經過大量的研究，已經提出了很多行之有效的處理方法，比如軸溝、釘洞及引導溝等輔助固位形[7]。隨著粘接材料的發展，更多學者倡導少磨牙或不磨牙[8]。

CAD/CAM技術的應用，無疑是最近十余年口腔領域最大的進步。市面上最好的數字化口內掃描在全牙列掃描的精度已經達到了100微米以上[9]，與傳統的硅橡膠取模精度不相上下。不僅如此，計算機輔助設計使修復體的制作有了更好的操作性和重復性，也使修復技師與醫師之間的溝通更為直接。虛擬牙合架的出現，更是大大豐富了修復體設計的手段，實現了以三維空間中的運動模擬取代實物牙合架上的手動觀察[3]，大大方便了修復技師在修復體設計過程中的咬合調整，從而也大大縮短了修復醫師在椅旁調合的時間。本研究中的研究對象—粘接橋，更是需要精準的咬合控制。眾所周知，在下頜做前伸運動時，下頜前牙的切緣沿著上頜前牙的舌側引導往前下運動至切端相對的位置。前人在對部分脫粘接的粘接橋失敗原因的分析中發現，不良的咬合接觸可能會引起最終修復的失敗[10]。不能改變患者原有的前伸運動軌跡應是修復體制作的原則，因此，在粘接橋修復體的設計過程中，要保證在前伸運動中，修復體與對頜牙輕接觸或部分脫離接觸。傳統牙合架存在其局限性，一方面是石膏模型不可避免的磨耗，另一方面是石膏模型阻擋了觀察者的視線，影響了其對修復體牙合干擾點的判斷。而虛擬牙合架恰好憑借它的可重復性和可操作性，實現了對修復體咬合的控制[3]。本研究中實現了將患者牙尖交錯位、前伸及側方的咬合關系轉移到了虛擬牙合架，并通過虛擬牙合架精準調牙合，臨床醫師對修復體的咬合控制滿意。

氧化鋯材料具有比玻璃基陶瓷更高的強度[11]，但在粘接強度上與玻璃基陶瓷略有差距[12]。根據美國牙科協會（American dental association，ADA）的一項調查表明：對于氧化鋯修復體的粘接，絕大多數醫生使用自酸蝕的樹脂粘接劑，70%的醫生進行了修復體的噴砂處理，而39%的醫生使用了10-甲基丙烯酰氧基磷酸二氫（10-methacryloyloxydecyl dihydrogen phosphate，10-MDP）處理修復體[13]。大量體外實驗證明含有10-MDP的氧化鋯處理劑能夠明顯提高氧化鋯的粘接強度[1-2]。Kern等的研究中發現氧化鋯粘接橋十年成功率可達92%[14]。氧化鋯粘接橋在國內應用也有十余年的歷史，周團鋒等[15]在2010年的一項研究中觀察到氧化鋯粘接橋在前牙單顆牙缺失的修復中2年累計存在率可達90%。本研究中1年成功率為92.85%，與前人研究的結果接近，但仍需要繼續跟蹤觀察以得到長期應用效果。

本文初步結論認為，虛擬牙合架可以為CAD/CAM銑削氧化鋯粘接橋修復體咬合調整提供幫助，但長期應用效果仍待觀察。

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[收稿日期]2021-01-15

本文引用格式：陶進京，黃罡，衣穎杰，等.虛擬牙合架在CAD/CAM銑削氧化鋯粘接橋中的應用[J].中國美容醫學，2021，30（6）：139-142.