脫貧過渡期大病專項救治政策實施的挑戰與對策
——以福建省莆田市為例

文/沈超煌

2013年11月，習近平總書記在湖南湘西考察時首次提出了“精準扶貧”。此后，中國逐步改變傳統的粗放扶貧模式，針對不同貧困區域、貧困農戶以及貧困程度與貧困成因，采用科學有效的程序對扶貧對象實施精確識別、精確幫扶、精確管理的貧困治理模式，包括改善基礎設施、提升公共服務設施水平、產業扶貧、醫療扶貧、異地搬遷等方式，取得了舉世矚目的成效。2021年2月25日，習近平總書記在全國脫貧攻堅總結表彰大會上正式宣布，我國脫貧攻堅戰取得了全面勝利，現行標準下9899萬農村貧困人口全部實現脫貧，區域性整體貧困頑疾得到有效解決，歷史上首次消除了絕對貧困。在此背景下，做好大病專項救治工作，不僅有利于原貧困家庭維持可持續生計、增強獲得感與幸福感，同時也是推進扶貧攻堅制度創新的內在要求。事實上，因病致貧與返貧問題引起了學術界的高度關注。學者林閩鋼[1]等強調，防止因病致貧、因病返貧是精準扶貧的關鍵，并構建了多層次治理體系來完成醫療救助；學者董衍君[2]認為，導致返貧的因素涉及多方面，其中影響最為顯著的是疾病預防能力不強、醫療資源不充足、醫療保障體系不健全。同時，自大病專項救治政策提出以來，學術界針對大病醫療救助制度構建也進行了廣泛討論。學者儲敏偉[3]提出，應突出政府在醫療衛生體制改革的主導作用，實施不同層次的醫療保障，設立與目標體制相適應的醫療體制衛生服務機構，實行醫藥徹底分開體制。劉平等學者[4]提出，需要進一步關注慢性病貧困患者，加強大病患者醫療保障機制建設，完善基層醫療衛生機構門診及康復功能，提高健康扶貧政策精準性。

一、莆田市大病專項救治政策實施的成效

近年來，莆田市堅持扶貧工程多措并舉，針對建檔立卡貧困人口因病致貧、因病返貧問題，加大對建檔立卡貧困人口醫療綜合補助力度，積極推進精準健康扶貧，進一步健全城鄉居民醫療救助體系、落實省醫療疊加保險等措施，取得了顯著的成效。

（一）覆蓋病種不斷擴大，自費比例不斷降低

2017年莆田市大病專項救治政策的覆蓋病種僅13個，而2018年覆蓋病種達到26個。與2017年相比，2018年終末期腎病的自費金額由人均17.4元下降至人均8.6元，下降幅度高達50%；胃癌的自費金額更是從2017年的人均1654元下降至2018年的人均69.8元，下降幅度超95%。

（二）受益人群日益增加，經濟負擔極大降低

2017年7月至2018年3月期間，莆田市共有14833人次已實施精準扶貧醫療疊加保險救助，醫療總費用共1112萬元，報銷的醫療費用共1093萬元，人次均報銷醫療費737元，人次均自費醫療15元。2018年1月至3月，終末期腎病的患病住院人數是總住院人數的69%，該項疾病的普遍性危害較大。依靠福建省精準扶貧醫療疊加保險政策及莆田市精準扶貧醫療綜合補助，即第二道補助金額可再報銷20%左右的醫療費用，經過疊加最終報銷比例可以達到98.8%，極大地減輕貧困人口的經濟負擔。

（三）政策體制日趨完善，政策執行成效顯著

莆田市進一步完善城鄉居民醫療救助體系，在全市實行統一醫療救助形式、標準的市級統籌體系，對建檔立卡貧困人口實施資助參保繳費、特殊門診救助、住院救助等救助措施；市扶貧辦與市醫保中心加強溝通聯系，及時比對并導入新增或調整建檔立卡貧困人口名單，確保每一個建檔立卡貧困人口都能及時享有大病保險等醫療待遇，及時的參保登記有效防范避免貧困人口因病而再次返貧現象的發生；落實省精準扶貧醫療疊加保險實施方案，進一步擴大報銷覆蓋范圍以及提高報銷比例。2018年7月1日至2019年9月30日，全市建檔立卡貧困人口住院和特殊門診的就診人數為7623人，總費用13323.64萬元，總報銷金額12670.23萬元，報銷比例達95.1%，人均自負857.15元，充分發揮精準健康扶貧的民生兜底作用。

二、莆田市大病專項救治政策實施面臨的挑戰

（一）城鄉醫療資源配置有待優化

至今，莆田市基層醫療服務這塊“短板”仍然存在，基礎醫療資源相對短缺，基層醫療衛生服務體系有待健全，醫療人才隊伍仍待完善，醫療服務與保障能力亟待提升。尤其是城鄉之間的醫療資源布局結構存在不平衡不充分的現象，不利于建檔立卡貧困人口大病專項救治長效機制的建立與實施。醫療人員不足、醫療服務能力不夠，導致農村建檔立卡貧困人口面臨“就醫難”的窘境，使得部分貧困人口得病不敢看、看不起。近年來，莆田市政府不斷加大資金投入，推進基層醫療服務體系建設，鼓勵資本與專業性人才流向鄉村醫療系統，增加鄉鎮醫療基礎設施的建設，縮小城鄉醫療資源配置的差距。但要在5年過渡期內推動建檔立卡貧困人口大病專項救治工作高質量發展，還是需要更有力的政策依托來加強基層醫療服務系統的能力，優化城鄉醫療資源的配置。

（二）各項政策與醫療機構的銜接機制需進一步強化

健康扶貧是一項系統性工程，依賴于眾多政策發揮合力。當下，處于戰略探索初期，在制定政策的過程中，偶有政策沖突或政策覆蓋不全的現象，導致無法精準銜接并整合各種健康扶貧政策[5]。健康扶貧需要多元主體發揮作用，但當前各主體之間具體的職責分工還不夠明確，政府各部門幫扶措施零散、幫扶政策碎片化現象突出[6]。在推進健康扶貧任務過程中，要考慮并結合醫聯體建設、分級診療等工作。建檔立卡貧困人口大病專項救治的相關政策的制定權利分屬衛計、人社、民政、扶貧和財政等部門，實施依賴于政府部門與醫療機構統籌配合。每一項醫療保障救助制度，都依賴于醫療保險、醫療救助經辦管理單位與醫療機構的有效銜接。龐大的機構體系涉及各種權責整合和職能調整，政策的制定和實施有一定程度上的受阻，影響了大病專項救治政策的落地與實施，也影響了民眾對相關政策的信心。

（三）政策的覆蓋范圍仍需進一步擴大

建檔立卡貧困人口大病專項救治政策關注兩個重點：人群和疾病。目前建檔立卡貧困人口是建檔立卡貧困人口大病專項救治政策的主要覆蓋對象，但在剛脫貧的地區，除了建檔立卡貧困人口外，部分剛脫貧的孤寡老人、留守兒童、農村婦女等群體在面對突發的重大疾病時，也面臨返貧的威脅。準確識別并幫助該部分患病人群是戰略關鍵。此外，分類救治的原則在具體政策或幫扶措施中貫徹和體現不夠?；踞t療保險對長期慢性病患者的保障力度仍然偏弱，個人支付費用的比例仍遠高于通常認為合理的中等分擔強度，一些高發重大疾病相關政策仍未覆蓋到。兜底保障工作仍需進一步加強，目前，政策疊加效應有限，建檔立卡貧困人口患病就醫時有一定的政策保護，但報銷范圍外的自費部分一定程度上還是會影響剛剛脫貧人群的生活狀況，可能加劇他們的生活壓力，甚至引起返貧現象的發生。

三、過渡期大病專項救治的政策建議

（一）統籌優化區域醫療資源配置

在貧困人口擺脫絕對貧困的背景下，各級政府要充分考慮經濟發展水平、脫貧工作條件、原建檔立卡貧困人口自身差異等因素，按照區域的總體規劃和服務人口數量，統籌優化莆田市的醫療資源空間布局，重新規劃調整配置不合理的醫療衛生資源，保證區域協調和公平，優化地區基本、基礎、基層的衛生醫療資源。同時，可以通過政府引導、政策支持、相關配套體系、遠程醫療和人工智能技術等手段，利用互聯網系統，將“互聯網+”技術合理應用到基層衛生服務系統中，優化城鄉資源結構配置。在這個物聯網、大數據的時代，通過5G等新型領域，完成線上就診、跨區域會診，充分改善鄉村衛生設施條件，推動資源下沉，優化城鄉醫療資源配置，切實提升基層農村的醫療資源配置水平。

（二）完善部門協同聯動機制

作為一項系統性工程，大病專項救治工作涉及人群范圍廣、界定難度大，僅靠基層衛生計生隊伍負責救治與幫扶，工作量大、工作界線不好界定，工作不易協調。因此，建議衛計部門與人社、扶貧、民政、財政等相關部門進行協同聯動，理清各部門職責范圍，利用內網進行業務溝通與信息共享，確保各部門之間的政策協調銜接。在審定、核準、審驗、核實各類貧困人口罹患疾病情況后，各部門聯合出臺對應政策措施，積極推動大病專項救治等健康扶貧政策的落地實施。與此同時，建檔立卡貧困人口的大病專項救治與醫保政策緊密相關，推動大病專項救治有效開展必須加強各級各部門的協調溝通，完善政策方案，持續推進標準化和信息化建設，融入信息化技術，加強衛生信息共享，通過門診電子病歷、數據信息，構建區域之間的互聯互通，簡化部門之間的流程步驟，落實建檔立卡貧困人口“一站式”即時結算，打通建檔立卡貧困人口就醫報銷“最后一公里”，有效解決脫貧人口就醫的費用負擔。

（三）加強宣傳與教育力度

通過新聞媒體、互聯網、電視廣播、報刊等形式進行宣傳，幫助百姓了解建檔立卡貧困人口大病專項救治工作的相關政策，提高群眾的知曉率，推動相關單位工作開展。完善以市疾控中心為龍頭，市、鄉鎮（街道）醫療機構為樞紐，社區衛生服務中心和村衛生室為支點的疾病綜合防控網絡體系，采取醫務人員進鄉村、進社區、進企業、進家庭的方式，扎實開展健康知識宣傳?？偨Y經驗，推廣優秀典型案例，深入學習，不斷改進，關注相關工作的進展和成效。農村貧困人口由于自身教育或者其他因素缺乏健康意識，最終可能導致重大疾病的發生。因此，加強宣傳，對民眾進行健康教育及大病救治政策的科普教育，使人們在日常中注意生活習慣，注重個人衛生，從源頭遏制疾病的發生，即使在患病后也要依托政府的政策保障，及時就醫及時診斷，避免生病后處于被動救治狀態或者小病拖成大病加重醫療費用的現象。通過宣傳與教育，提升民眾對相關政策的知曉度，并積極配合各項政策的實施。

（四）注重政策實施成效

在實際探索中進一步研究救治病種，切實貫徹精準脫貧戰略目標。除了目前規定的救治病種外，許多建檔立卡的貧困人口甚至一些非建檔立卡的農村特困人口和低保對象，也普遍患有一些慢性病、常見病，這些疾病發病率高、涉及人群數目大，但暫時還沒有列入救治病種。貧困人口患有這類疾病，迫于經濟壓力，無法得到及時救治，最后演變成重大疾病。建議通過調研走訪、數據統計分析各類疾病的發生概率，結合本地的建檔立卡貧困人口分布情況，以及財政收入、社會公益組織基金情況，適當增加救治病種，提高疾病救治報銷比例，推行免費體檢、開展義診等活動，提高患病貧困人群的就診率，提升貧困人群的醫療衛生保障水平。有條件的地方可以引進第三方評估團隊，系統評估政策實施效果，并指出存在的問題，進行針對性的改善。

三、結語

當前，我國已經擺脫絕對貧困，然而隨之而來的返貧現象不可忽視，尤其是因病返貧現象尤為突出。完成脫貧任務，鞏固脫貧成果，克服因病返貧，就必須貫徹健康扶貧的政策。在脫貧過渡期內，關注原建檔立卡貧困人口的大病救治問題是全力打贏健康扶貧攻堅戰、鞏固脫貧成果的關鍵，應當引起各級政府的高度關注。政府作為大病救治的主導力量，是政策的制定者，對應的醫療衛生部等機構組織以及相關人員是政策的執行者，基于政策引導幫助建檔立卡貧困人口順利就醫，確保他們“能看病、看好病”。當前，莆田市積極籌劃，著重解決建檔立卡貧困人口因病致貧、因病返貧問題。未來將針對基層基礎醫療服務體系薄弱、城鄉資源配置不均等現象，強調統籌優化區域醫療資源配置，協調發展政策扶貧。就當前面臨的政策沖突的窘境，未來爭取通過完善部門聯動機制，推動大病專項救治有效開展。通過加強宣傳，組織學習，總結經驗，推廣優秀案例，不斷創新改革，推動原建檔立卡貧困人口的大病救治政策的不斷完善，惠及更多群眾，讓廣大民眾提升幸福感與獲得感。