27 例兒童顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形的臨床治療及分析

賴志滿，黃慶豪，楊毅兵，梁豐，廖冰野通信作者)

(中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射診斷科，廣東 廣州 510080)

0 引言

顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形(arteriovenous malformations，AVM) 是常見(jiàn)腦血管病變，兒童AVM 約占總AVM 的12～18%[1]。出血是兒童AVM 最危險(xiǎn)的癥狀，早期發(fā)現(xiàn)并及采取多種方式治療能降低出血或再出血風(fēng)險(xiǎn)，提高患兒的生存率及預(yù)后。現(xiàn)對(duì)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科2016 年4 月至2019 年12月收治的27 例兒童顱內(nèi)AVM 患者(≤14 歲)的臨床資料進(jìn)行回顧，分析不同級(jí)別兒童AVM 的治療方法與預(yù)后，以提高對(duì)兒童AVM 的診治水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

本組顱內(nèi)27 例AVM 臨床資料見(jiàn)表1，其中男性患者18例，女性患者9 例，年齡分布在6 到14 歲，平均(9.9±2.7)歲。臨床表現(xiàn)為：出血21 例，頭痛頭暈伴惡心嘔吐16 例，意識(shí)障礙9 例，癲癇7 例，肢體乏力2 例，視力下降1 例。

1.2 影像學(xué)檢查

27 例患兒發(fā)病早期均行頭顱CT 檢查，均能清晰顯示畸形團(tuán)，并發(fā)現(xiàn)合并出血共21 例，其中單純腦實(shí)質(zhì)出血13 例，7例破入腦室，1 例破入蛛網(wǎng)膜下腔。

1.3 AVM 位置大小、分級(jí)及伴發(fā)動(dòng)脈瘤

27 例 均 經(jīng) 過(guò)Digital subtraction angiography (DSA) 確 診為AVM：①部位：頂葉2 例，額葉7 例，顳葉9 例，枕葉3 例，基底節(jié)區(qū)1 例，丘腦1 例，小腦半球4 例。②大小：直徑＜3cm有14 例，3～6cm 有12 例，＞6cm 有1 例，平均大小為2.78cm。③根據(jù)Spetzler-Martin(SM)分級(jí)：Ⅰ級(jí)8 例，Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)9例，Ⅳ級(jí)3 例，無(wú)Ⅴ級(jí)病例。④5 例伴發(fā)動(dòng)脈瘤，共5 個(gè)，其中4 個(gè)在AVM 畸形團(tuán)內(nèi)，1 個(gè)在AVM 供血?jiǎng)用}遠(yuǎn)端。

1.4 治療方法

本組27 例治療情況見(jiàn)表2，其中1 例因腦出血急診行血腫清除術(shù)解除壓迫，術(shù)后恢復(fù)良好，家屬選擇保守治療；有10例出血行血腫清除術(shù)，待病情平穩(wěn)后再行DSA 評(píng)估或治療。在完成治療的26 例患者中，單用onyx 膠栓塞的有7 例；栓塞結(jié)合手術(shù)切除綜合治療的有9 例，其中1 例ONXY 膠栓塞后等候手術(shù)切除途中突發(fā)再次出血，行急診血腫清除術(shù)并手術(shù)AVM 切除；栓塞結(jié)合γ 刀綜合治療的有4 例；DSA 評(píng)估下，不能栓塞而采用手術(shù)切除有5 例，單獨(dú)用γ 刀治療1 例。3 例畸形團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤在onyx 膠栓塞AVM 時(shí)一并栓塞，1 例畸形團(tuán)內(nèi)動(dòng)脈瘤在手術(shù)切除AVM 同時(shí)切除，1 例供血?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤采用彈簧圈栓塞。部分治療見(jiàn)圖1。

2 結(jié)果

27 例AVM 治療均通過(guò)DSA 或MRI 復(fù)查，除單獨(dú)栓塞治療有2 例復(fù)發(fā)(行再次栓塞治療)，其余未見(jiàn)復(fù)發(fā)，5 個(gè)伴發(fā)動(dòng)脈瘤亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。本組27 例患者均獲得隨訪，隨訪平均時(shí)間為17.9 月(6～36 月)，根據(jù)Glasgow Outcome Scale(GOS)評(píng)分，良好26 例，包括1 例選擇保守治療患兒；輕度殘疾1 例，為γ刀治療患兒，主要癥狀為四肢無(wú)力，余未見(jiàn)出血等并發(fā)癥。

3 討論

圖1 2 例兒童顱內(nèi)AVM 典型病例血管造影圖

表1 本組27 例AVM 患兒臨床資料

表2 27 例兒童AVM 治療分式、SM 分級(jí)與復(fù)發(fā)(例)

AVM 是胚胎時(shí)期血管發(fā)育過(guò)程中一種變異血管，由于在動(dòng)脈和靜脈之間缺少毛細(xì)血管，造成動(dòng)靜脈直接相通，血流可由動(dòng)脈快速流入靜脈。這種變異的腦血管結(jié)構(gòu)和腦血流改變可導(dǎo)致出血、反復(fù)頭痛發(fā)作、癲癇、眼球突出、神經(jīng)功能障礙等臨床癥狀，其中腦出血是患兒最常見(jiàn)的癥狀，占80% ～85%[2]。本組中有21 例患兒就診時(shí)即為腦動(dòng)靜脈畸形破裂出血，約占78%。成人AVM 出血的病死率為6%-10%，而兒童AVM較為兇險(xiǎn)，可達(dá)24%[2,3]。有報(bào)道指出，成人AVM 患者與兒童患者出血的年風(fēng)險(xiǎn)率均約為2%[4]，但由于兒童預(yù)期壽命較長(zhǎng)，患有AVM 的兒童患者在45 年后總的出血風(fēng)險(xiǎn)率即超過(guò)50%[5]，因此，治療AVM 和有效地降低其出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善兒童AVM 患者的生存和預(yù)后十分重要。

對(duì)于入院時(shí)已有腦疝癥狀或腦出血量大危及生命的自發(fā)性顱內(nèi)出血患者，解除腦疝、挽救生命是關(guān)鍵，應(yīng)急診行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，必要時(shí)行去骨瓣減壓術(shù)[2]。術(shù)中清除血腫后，尋找并盡量切除畸形血管團(tuán)，對(duì)于難以切除原發(fā)病灶的患者，手術(shù)以清除血腫、滿意止血為目的，擇期行DSA 明確血管畸形具體情況，進(jìn)一步指導(dǎo)治療。

由于腦AVM 的血管構(gòu)造和血流動(dòng)力學(xué)復(fù)雜，并且兒童的血管較為細(xì)小且容易痙攣，兒童身體各器官尚未發(fā)育成熟，難以耐受較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)和術(shù)中大量的出血，致使兒童AVM 的手術(shù)治療難度及風(fēng)險(xiǎn)增加。隨著近年來(lái)DSA 技術(shù)的進(jìn)步和逐步成熟，對(duì)于病情平穩(wěn)的患者，推薦盡早行DSA 檢查，有助于了解AVM 大小、位置、血供情況以進(jìn)一步評(píng)估治療方案。本組除入院時(shí)已出現(xiàn)腦疝表現(xiàn)需急診行血腫清除術(shù)的11 例外，均早期急診下完成DSA 檢查，無(wú)不良事件發(fā)生。

目前，AVM 的治療方式主要包括開(kāi)顱顯微手術(shù)治療、血管內(nèi)介入栓塞治療、立體定向放射治療、綜合治療、保守治療等[6]。根據(jù)Spetzler-Martin 分級(jí)系統(tǒng)[7]，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)腦AVM患者行顯微外科手術(shù)切除的獲益大于其手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而Ⅲ級(jí)及以上的腦AVM 患者行顯微外科手術(shù)切除的致死率和致殘率較高，手術(shù)應(yīng)當(dāng)慎重。在本研究中，5 例單純行顯微外科手術(shù)切除的AVM 患兒S-M 分級(jí)為Ⅰ級(jí)3 例和Ⅱ級(jí)2 例，均無(wú)相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后隨訪恢復(fù)良好，GOS 評(píng)分5 分。

對(duì)于非功能區(qū)、部位較為表淺且血供不豐富的畸形團(tuán)，顯微外科手術(shù)有望達(dá)到完整切除的目的，有效降低了AVM 腦出血并發(fā)癥的可能性。此外研究證明解除了盜血，有助于改善癲癇和頑固性頭痛等癥狀及促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。在顯微外科手術(shù)中，應(yīng)注意充分暴露畸形團(tuán)病灶及供血?jiǎng)用}，處理好供血?jiǎng)用}及應(yīng)當(dāng)適當(dāng)降低并控制患兒血壓平穩(wěn)，有助于減少術(shù)區(qū)出血。與此同時(shí)作為有創(chuàng)操作，顯微外科手術(shù)同時(shí)存在出血多、創(chuàng)傷大、容易損傷深部組織等不足。對(duì)于位于功能區(qū)、部位較深、血供豐富且結(jié)構(gòu)復(fù)雜的畸形團(tuán)，顯微外科手術(shù)則作為次要選擇。

血管內(nèi)介入栓塞治療是在影像導(dǎo)向下微導(dǎo)管經(jīng)動(dòng)脈通道超選進(jìn)入病灶后，緩慢注射栓塞劑于畸形團(tuán)內(nèi)從而阻塞病灶的血流[9]。隨著影像學(xué)和介入放射學(xué)的進(jìn)步材料學(xué)的發(fā)展，血管內(nèi)介入栓塞已經(jīng)在腦AVM 的治療中扮演著重要的角色[9,10]。目前我院所使用的腦AVM 栓塞材料為Onyx 膠。Onyx 是一種新型的非粘性液體栓塞劑，具有操作簡(jiǎn)單、可控性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，有較強(qiáng)的組織滲透性，能有效地縮小病灶大小[6,11,12]。對(duì)于S-M 分級(jí)I 級(jí)和II 級(jí)別且家屬拒絕行開(kāi)顱顯微手術(shù)的患兒，血管內(nèi)介入栓塞治療亦有可能達(dá)到完整栓塞病灶的目的。在本研究中，有4 例S-M 分級(jí)Ⅰ級(jí)和2 例Ⅱ級(jí)的患兒接受了單純血管內(nèi)介入栓塞治療，有2 例在隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并接受第二次栓塞治療，最終都達(dá)到了完整閉塞畸形團(tuán)的目的。對(duì)于S-M 分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上的AVM 患者，血管內(nèi)介入栓塞也是一種有效的治療方式，即使無(wú)法完全閉塞畸形團(tuán)，也可通過(guò)栓塞顯微手術(shù)難以暴露的深部動(dòng)脈，減少術(shù)中出血，為其他治療方式創(chuàng)造有利條件，增加治療安全性。本研究中，有9 例患兒接受先血管內(nèi)介入栓塞后開(kāi)顱顯微切除的治療方式，其中5 例S-M 評(píng)分為Ⅲ級(jí)，1 例為Ⅳ級(jí)；有4 例患兒接受先血管內(nèi)介入栓塞后γ 刀的治療方式，其中1 例S-M 評(píng)分Ⅱ級(jí)，2 例為Ⅲ級(jí)，1 例為Ⅳ級(jí)，術(shù)后均無(wú)相關(guān)并發(fā)癥且恢復(fù)良好，復(fù)查DSA 無(wú)殘留。

血管內(nèi)介入栓塞治療存在誤栓、栓塞劑反流粘管和斷管等不足[6]，一些供血?jiǎng)用}較為細(xì)小的AVM 病例中，微導(dǎo)管難以到達(dá)畸形團(tuán)，無(wú)法對(duì)畸形團(tuán)進(jìn)行栓塞，提高手術(shù)操作技巧及研發(fā)新型的可解脫微導(dǎo)管是解決這一類并發(fā)癥的關(guān)鍵。有文獻(xiàn)報(bào)道，單純血管內(nèi)介入栓塞治療，可引起周圍腦組織的水腫，再出血及復(fù)發(fā)率較手術(shù)切除高[2]，因此對(duì)于單純栓塞治療的AVM 患兒，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪和DSA 復(fù)查也應(yīng)考慮在內(nèi)。

此外，有研究指出[13]，伴發(fā)動(dòng)脈瘤的動(dòng)靜脈畸形病人每年顱內(nèi)出血的發(fā)生率高于無(wú)伴發(fā)動(dòng)脈瘤的動(dòng)靜脈畸形病人，根據(jù)Redekop 分類法[14]，本研究中伴發(fā)動(dòng)脈瘤的5 例中，有4例動(dòng)脈瘤為AVM 團(tuán)內(nèi)型，1 例為血流相關(guān)型，均為急性顱內(nèi)出血患兒，其中4 例行血管內(nèi)介入栓塞動(dòng)脈瘤及部分畸形團(tuán)，降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，再2 期行開(kāi)顱顯微手術(shù)或放射治療。1 例為左側(cè)小腦動(dòng)靜脈畸形伴小腦上動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤，供血?jiǎng)用}細(xì)小，無(wú)法行動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)，2 期行顯微開(kāi)顱切除，5 例患兒術(shù)后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)再出血。AVM 合并的動(dòng)脈瘤是整個(gè)病灶的薄弱點(diǎn)，常常是出血的部位所在，這類AVM 應(yīng)采取積極的治療態(tài)度[12]。目前多主張AVM 合并動(dòng)脈瘤在綜合治療時(shí)應(yīng)優(yōu)先處理動(dòng)脈瘤，可先夾閉或栓塞動(dòng)脈瘤，再切除AVM 或施以γ-刀治療。

立體定向放射治療因創(chuàng)傷小、相對(duì)安全而易于被接受，適用于位于功能區(qū)、位置較深、介入栓塞困難或具有手術(shù)禁忌的Ⅳ～Ⅴ級(jí)腦AVM，以及介入栓塞和開(kāi)顱手術(shù)切除后殘余病灶的進(jìn)一步治療[6]。近年來(lái)，隨著放射治療技術(shù)的不斷發(fā)展和適應(yīng)證的放寬，其也逐漸用于S-M 評(píng)分較低的腦AVM 患者[6,15]。但放射治療存在起效慢的不足，需要1～3 年方能逐漸使得病灶血管閉塞，在此期間腦AVM 仍然有出血的風(fēng)險(xiǎn)。另外，放射治療還有遲發(fā)性的放射性腦病、腦水腫反復(fù)出現(xiàn)等并發(fā)癥。

兒童腦AVM 的綜合治療主要包括先栓塞后切除、先栓塞后放療、先切除后放療、雜交手術(shù)以及這三種治療方式的聯(lián)合運(yùn)用，其能綜合不同治療方式的優(yōu)點(diǎn)，能提高S-M 評(píng)分較高、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的AVM 患兒的治愈率并降低其致殘率和致死率[16]。目前針對(duì)兒童動(dòng)靜脈畸形是否治療，仍存有爭(zhēng)議，本組1 例右側(cè)額葉AVM 患兒，由右側(cè)大腦前動(dòng)脈的額前動(dòng)脈發(fā)出細(xì)小分支供血，因供血?jiǎng)用}細(xì)小，無(wú)法栓塞，出血量較小家屬不能接受手術(shù)等原因，暫予以保守治療，隨訪20 個(gè)月預(yù)后良好，未再發(fā)出血。但有研究表示保守治療動(dòng)靜脈畸形患兒多數(shù)難以避免再出血，觀察年累計(jì)出血風(fēng)險(xiǎn)和一次出血后死亡率遠(yuǎn)高于手術(shù)死亡率[17]。

結(jié)論：對(duì)于兒童動(dòng)靜脈畸形出血的治療，在無(wú)禁忌癥條件下盡早行DSA 有助于明確診斷及治療方式的選擇，嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估以針對(duì)性的采取不同的治療方式非常重要。采用多種方式能有效治療AVM 病灶，改善腦AVM 患兒的預(yù)后。