公立醫院DRG 病組成本核算研究

趙 晨，譚 棟，朱紫妍

（阜外華中心血管病醫院，鄭州 450000）

0 引言

2017 年，國務院辦公廳印發了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發〔2017〕55 號），在全面取消藥品加成的基礎上，進一步取消醫用耗材加成政策，破除“以械補醫”。同時部署開展按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）進行成本核算并鼓勵實行按病種付費。2019 年，財政部印發了《事業單位成本核算基本指引》的通知（財會〔2019〕25 號），文件強調成本核算的重要性，并促進事業單位加強成本核算工作，提升單位內部管理水平和運行效率，夯實績效管理基礎。然而，當前公立醫療單位普遍成本管控滯后，成本核算方式方法單一，片面反映醫院直接或間接發生的各類費用，而無法體現更多隱性成本和數據根源，其結果屬性大于其導向屬性，制約了醫院整體運營管理水平的提升。基于DRG 病組核算的成本管控方法有助于公立醫院深化精細化管理，增強成本核算與管控能力［1］。

1 DRG 病組成本核算概述

DRG 的成本核算是從病組成本核算的角度出發歸集所有直接和間接費用，通過建立模型得出病組的成本。DRG 病組成本是以科室為對象，對醫院運行過程中發生的全成本進行匯總核算，再以醫療服務項目為對象，結合臨床提供的資源和操作數據，根據相關參數，將各科室成本合理分攤至各個醫療項目中，根據DRG 分組和醫療項目疊加法對醫療服務項目成本、藥品成本和可單獨收費材料成本進行疊加，進而得出DRG 病組成本［2］。

2 DRG 成本核算的難點

2.1 核算方法的選取

總體上可以將DRG 病組成本的核算歸結為以下3 個步驟。一級是參照現行醫院財務制度和會計制度，將成本歸集分配到臨床服務類和醫療技術類科室；二級是將間接成本分攤到具體的作業（項目）中；三級是將各項作業（項目）按照DRG 分組規則以及病案首頁信息計入不同的DRG 病組，并計算其收入及成本。分析方法主要有作業成本法、成本費用比法、象限分析法、標桿管理理論。

作業成本法是指以“作業消耗資源、產出消耗作業”為原則，按照資源動因將資源費用追溯或分配至各項作業，計算出作業成本，再根據作業動因將作業成本追溯或分配至各成本對象，最終完成成本計算的成本管理方法。目前，公立醫院成本核算運用較多、較成熟的方式是作業成本法。

成本費用比法是根據患者病案首頁的費用記錄對醫療項目中的各個服務單元發生的費用進行確認，再將這些費用與其實際成本進行比較，由此確定成本費用比數值，再根據不同患者DRG 分組情況計算出病種組成本的過程。這種成本核算方法從病案首頁直接抓取費用信息，因此成本費用比法靈活性較高，具有較強的可操作性。同時，隨著醫療服務單元內容確定，比率在院內具有統一的認可度，有利于提升醫院內部管理效率及水平［3］。

象限分析法能夠區分各級DRG 病組基于成本效益層面的優劣和潛力，通過收入、成本來源分析直觀展示科室效益分布，運用標桿比較法對比同一DRG 病組不同科室下的成本差異，分析尋求化解無效產能、控制單位運營成本、優化DRG 病組流程及資源配置等，為加強醫院成本管控、提升醫院精細化運營管理水平提供理論參考。

標桿管理理論于20 世紀70 年代末產生于美國，是現代西方發達國家中重要的管理方式之一。標桿管理理論從根本上說就是選擇榜樣，并針對標桿目標分析其優勢，改造自身業務流程等方面，以達到或趕超標桿。這種理論在企業管理活動中支持企業不斷改進并獲得競爭優勢，具有巨大的實效性和廣泛的適用性。標桿管理的要素是界定標桿管理定義、分類和程序的基礎。

2.2 核算模型的建立

建立DRG 成本核算模型是作業成本法實施的關鍵環節，在充分調研臨床服務類科室和醫療技術類科室以及醫療業務流程的基礎上劃分出醫療服務過程中具有相對獨立意義的重要活動和行為，形成不同的作業，產生醫院統一、規范的作業庫，并在此基礎上收集各醫療服務活動所需的各項資源信息，形成完整規范的成本核算模型。因此，DRG 成本核算的基礎在于項目成本核算的準確性。醫療項目成本數據完全由科室醫務人員提供，因此數據準確與否直接影響項目成本核算結果的可靠性。科室人員填報數據的主要問題集中表現在臨床填報人員填報基礎數據的主觀性強，相同項目之間參數差異較大。科室人員在填報項目所消耗的材料和設備時，由于模型的相關基礎數據不完整，導致其無法選擇項目所需資源［4］。

2.3 基礎數據的采集

在DRG 病組成本核算過程中，數據是基礎，數據的質量直接影響項目成本的準確性。形成“信息孤島”是目前醫院面臨的主要困境。DRG 病組成本的基礎數據來源于醫院信息系統（Hospital Information System，HIS），在數據收集比對的過程中，會有HIS 提供的收入數據與財務報表數據不一致、病案首頁信息不全面、人員庫信息與提供的明細數據信息不匹配以及科室領用物資明細與HIS 出庫記錄不一致等情況。各個模塊相對獨立導致數據不同步、不兼容，一方面會增加人工比對的難度，另一方面基礎數據的偏差會導致部分項目成本數據無法真實反映醫院實際情況。因此，信息系統功能的整合及系統核算流程的優化等方面仍有提升的空間。

3 DRG 病組成本核算的優化措施

3.1 梳理操作規范，制定醫療業務標準化流程

逐步梳理醫院業務的標準化流程，協助規范臨床路徑，減少各科室模型數據間的非合理性差異，有助于提升成本核算結果的可靠性。在現有的項目操作規范上，根據醫院實際，考慮經濟增長等因素，制定符合行業標準、醫院實際的操作規范，并參照執行［5］。

3.2 加快業財融合，促進財務人員轉型

一方面，醫院現有的財務人員在專業技能、管理水平上尚有缺陷，財務人員大多出現業務水平與管理水平不配比的情況。財務人員往往在實際工作中只注重核算職能的提升，卻忽視了經營管理職能的提升。新時代背景下，財務人員必須轉變思維，正視轉型現實，提升自己的核心競爭力。另一方面，繼續推進項目成本核算醫療人員培訓，增強全員項目成本意識。醫療人員作為醫院一線人員，不僅要注重醫療水平的提升，還要增強成本管控意識以及科室發展的大局觀念，因為醫院的發展需要員工共同進步［6］。

3.3 整合信息系統，打破數據孤島

隨著科技不斷發展，為實現高效管理，公立醫院逐步引進信息化建設。但目前大部分公立醫院的信息化水平還不夠高，各項信息系統還處于相互獨立的狀態，沒有達到信息共享的階段。新醫改的深入實施要求公立醫院提高核心競爭力，建立一體化的運營管理信息系統平臺，整合醫療業務系統、財務系統、物流系統、人員管理系統等，將HIS 系統、醫院資源規劃（Hospital Resource Planning，HRP）系統、病案系統、醫保系統、臨床醫療信息系統等進行接口串接，實現數據的傳送與共享，打破“信息孤島”現象，提高數據的質量［7］。

4 結語

DRG 病組成本核算工作作為成本管理的關鍵環節，應受到公立醫院及政府部門的重視。各公立醫院應將項目成本核算工作做細致、做準確、做扎實，在保證醫療服務項目成本核算準確的基礎上進行病種成本核算、DRG 病組成本核算。政府部門急需建立一套標準的可參考的醫療服務項目規范流程及成本核算工具，幫助公立醫院開展成本核算管理工作，做到行業橫向可參考、可比較，為今后價格政策制定、支付制度改革、合理補償機制建立提供有效的參考依據。同時，公立醫院應提高對成本管理的認識，加大對成本管控的講解和宣傳，全院全員精心學習，增強成本意識，科學運作。新的時代已經到來，公立醫院應順應時代發展潮流，從內部管理著手，提高核心競爭力，挖掘管理紅利，促進醫院可持續發展。

注：趙晨，通信作者。