大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)的問題探究

刁樹寶 白城市醫(yī)療保障洮北經(jīng)辦中心

近年來，在大數(shù)據(jù)時代的影響下，國內(nèi)醫(yī)療保險服務(wù)產(chǎn)業(yè)的信息化發(fā)生趨勢明顯。采取產(chǎn)業(yè)鏈條聯(lián)結(jié)各個信息化平臺的方法，可以使結(jié)合保險金融、文化、管理的健康型產(chǎn)業(yè)模式有效構(gòu)建。同時，隨著人們生活水平的提高，對自身的健康需求也越來越高。在此背景下，醫(yī)療保險服務(wù)產(chǎn)業(yè)便迎來了巨大的發(fā)展機(jī)遇[1]。并且，近些年來國家在醫(yī)療保險服務(wù)方面提供了充足的財政支持，使醫(yī)療保險產(chǎn)業(yè)能夠穩(wěn)定發(fā)展，進(jìn)一步有助于維持社會穩(wěn)定，促進(jìn)社會經(jīng)濟(jì)長遠(yuǎn)發(fā)展。然而，從現(xiàn)狀來看，在大數(shù)據(jù)背景下，我國醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作尚且存在一些較為明顯的問題，比如：缺乏完善的信息平臺、基金監(jiān)管不力等。因此，為了全面提升醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作的效率及質(zhì)量，本文圍繞“大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)的問題”進(jìn)行探究價值意義顯著。

一、大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)的問題

(一)信息平臺有待完善

基于現(xiàn)狀角度分析，我國在醫(yī)療信息共享建設(shè)工作方面，處于逐步推進(jìn)狀態(tài)，即：憑借智能手環(huán)、醫(yī)卡及手機(jī)App等物聯(lián)網(wǎng)設(shè)備，能夠形成個體化健康檔案，并實(shí)現(xiàn)全方位收集個人的日常健康相關(guān)信息，而且還能夠存儲在云數(shù)據(jù)管理中心，以達(dá)到實(shí)時補(bǔ)充高度共享醫(yī)療信息的目標(biāo)。再者，經(jīng)深入挖掘及科學(xué)分析的醫(yī)療信息，能利用物聯(lián)網(wǎng)平臺再次返還給個人。由此可見，引進(jìn)信息管理平臺，能有效提高醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作的效率，確保醫(yī)療資源得到合理科學(xué)地分配，從而使廣大人民群眾獲得有效的醫(yī)療幫助，進(jìn)一步增強(qiáng)人民群眾對自身健康狀況的認(rèn)識。

基于總體層面分析，健康信息具有趨勢性的鮮明特點(diǎn)，能科學(xué)分析相關(guān)疾病發(fā)生的機(jī)制，還能夠了解相關(guān)醫(yī)療資源的具體分布情況，并對地區(qū)性各種病情的分布情況加以掌控，對區(qū)域健康在預(yù)警方案制定上提供有效信息數(shù)據(jù)支持，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生政策制定、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)投入、建設(shè)地方性醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施方面，相關(guān)信息數(shù)據(jù)的支持下，可使這些工作順利有序地開展[2]。從中可知，基于大數(shù)據(jù)環(huán)境下，通過對目前健康醫(yī)療模式及工作思維理念合理改進(jìn)，能加快健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)的轉(zhuǎn)型速度，然而以上思維理念、方式方法的改變，無法脫離搭建信息化平臺的支持。從現(xiàn)階段我國各類健康信息平臺層面分析，尚處在初步發(fā)展階段，依舊潛在一些有待處理的問題。比如：各級政府與醫(yī)院服務(wù)相關(guān)機(jī)構(gòu)的協(xié)作不夠密切、相關(guān)數(shù)據(jù)信息的挖掘、采集工作效率及質(zhì)量不高等，這些問題均需及時解決，才能夠構(gòu)建完善的信息平臺，進(jìn)一步才能提升醫(yī)療保險信息化建設(shè)服務(wù)水平。

(二)基金監(jiān)管不力

構(gòu)建完善的全民醫(yī)保體系，是我國醫(yī)改工作的一大重點(diǎn)內(nèi)容。比如，在搭建城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)上，以各項(xiàng)制度為保障依據(jù)，能夠使醫(yī)保體系在目標(biāo)人群中的覆蓋率大大提升。與此同時，在醫(yī)保工作方面，需將重點(diǎn)放在提高醫(yī)保管理能力、基金效能等方面，這樣才能夠使醫(yī)保機(jī)制的運(yùn)行效益提升，進(jìn)而才能使國內(nèi)老齡化社會趨勢環(huán)境下，參保人群得到日漸增長，并使各種醫(yī)療保障政策能夠充分落實(shí)到位。而上述目標(biāo)，需通過強(qiáng)化醫(yī)保基金的監(jiān)管力度才能夠有效實(shí)現(xiàn)。但是，從目前我國醫(yī)保基金的監(jiān)管情況來看，普遍存在監(jiān)管力度不足的問題，監(jiān)管層面的漏洞問題較多。例如：一些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會出現(xiàn)欺詐醫(yī)保基金的風(fēng)險問題，進(jìn)而使醫(yī)保基金的正常使用受到嚴(yán)重影響。值得注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐、造價及騙取醫(yī)保基金，多產(chǎn)生在醫(yī)療服務(wù)過程當(dāng)中，比如：在虛增病情或虛構(gòu)病情，利用醫(yī)患合謀手段等造假住院就醫(yī)資料，在假病案、假檢查結(jié)果、假治療方案及假病歷等問題頻繁出現(xiàn)的情況下，若監(jiān)管力量不足，則會嚴(yán)重影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常工作的順利有序進(jìn)行。此外，在醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)增加，同時實(shí)際參保人數(shù)增加的情況下，會進(jìn)一步在編制員額限制的影響下，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出現(xiàn)人力資源不足的問題，從而使基金監(jiān)管的效力作用大大弱化，進(jìn)一步使醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作的質(zhì)量成果難以得到有效保障。

(三)結(jié)算難度大

從國內(nèi)基本醫(yī)療保障制度來看，主要實(shí)施屬地管理方式，即：由各級地方政府實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)管理方式，這對患者日常就醫(yī)會帶來極大的不便。尤其是現(xiàn)狀下我國轉(zhuǎn)院治病人群、異地養(yǎng)老人群及農(nóng)民工等流動人口數(shù)量呈逐年遞增的趨勢，這在很大程度上增加了就醫(yī)的難度[3]。與此同時，各類慢性病或大病的家庭在異地報銷醫(yī)療費(fèi)用時，面臨報銷周期漫長、報銷手續(xù)復(fù)雜等問題，進(jìn)一步加重患者及家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。除此之外，目前實(shí)施的醫(yī)保制度，和病患異地就醫(yī)報銷制度兩者之間存在的矛盾問題較為尖銳。即便國家相繼采取了相應(yīng)的改革措施，例如：由各省份或大中型城市推行跨省醫(yī)保費(fèi)用即時結(jié)算試點(diǎn)工作，但是此項(xiàng)試點(diǎn)工作推廣過程相對較長，病患結(jié)算難的問題仍難以得到高效的解決。

二、大數(shù)據(jù)背景下醫(yī)療保險信息化建設(shè)問題的相關(guān)解決措施分析

(一)搭建完善的信息平臺

在實(shí)際建設(shè)過程中，相關(guān)職能部門需全面深入研究當(dāng)?shù)亟】捣?wù)行業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，做好各地區(qū)相關(guān)傾斜政策的梳理工作，明確相關(guān)政策的具體內(nèi)容，針對已發(fā)現(xiàn)的問題技術(shù)采取相應(yīng)的處理措施，比如采取切實(shí)有效的早期介入措施，以達(dá)到規(guī)范建設(shè)工作行為的目標(biāo)。與此同時，可在醫(yī)療條件好、醫(yī)療資源豐富的一線城市做好試點(diǎn)工作，待得出試運(yùn)行結(jié)果后，明確具備可行性及而學(xué)習(xí)后，再開展廣泛推廣工作[4]。此外，針對健康服務(wù)相關(guān)產(chǎn)業(yè)配置完善的配套技術(shù)，優(yōu)化產(chǎn)業(yè)技術(shù)整合，將大數(shù)據(jù)信息數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，傳輸?shù)浇】捣?wù)平臺當(dāng)中，為醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作提供完善、真實(shí)、可靠的數(shù)據(jù)信息支持。

(二)增強(qiáng)監(jiān)管力度

在醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作開展期間，相關(guān)職能部門需重視醫(yī)保基金監(jiān)管力度的強(qiáng)化，主要強(qiáng)化措施為：

1.在構(gòu)建專業(yè)化醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步健全醫(yī)保基金監(jiān)管系統(tǒng)，并重視聯(lián)席會議機(jī)制的完善，然后交由同級別政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會議，并嚴(yán)格限制成員單位的納入標(biāo)準(zhǔn)，包括：物價、審計、財政、藥監(jiān)、監(jiān)察、衛(wèi)生、公安及人社等，督促各單位工作人員根據(jù)自身的權(quán)限、職責(zé)，對醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)保基金使用狀況進(jìn)行動態(tài)化監(jiān)督，再以此為基礎(chǔ)，定期組織聯(lián)合檢查，依法查處各類違法違規(guī)行為。與此同時，定期召開專題會議，深入分析研究醫(yī)保基金監(jiān)管的工作現(xiàn)狀及形勢，尤其是對各重大問題，予以協(xié)調(diào)解決，以此形成有效的監(jiān)管合力。

2.需以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，由各部門選調(diào)工作人員，包括：藥監(jiān)、物價、財政、公安、衛(wèi)生、審計、人社及紀(jì)檢等，搭建與物價、醫(yī)院管理、財政、藥監(jiān)、人社及衛(wèi)生等各部門及醫(yī)保機(jī)構(gòu)之間互不統(tǒng)屬，并且具備相對應(yīng)行政執(zhí)法權(quán)限的醫(yī)保監(jiān)管專業(yè)性機(jī)構(gòu)，然后做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的獨(dú)立監(jiān)督檢查方面的工作，對相關(guān)違法違規(guī)責(zé)任人進(jìn)行相對應(yīng)的處罰，從而使醫(yī)保基金監(jiān)督執(zhí)法力度得到全面強(qiáng)化[5]。與此同時，需組建具有無縫對接性質(zhì)的醫(yī)療信息系統(tǒng)，與醫(yī)療衛(wèi)生管理部門的相關(guān)信息資源實(shí)現(xiàn)有效共享，以此提升醫(yī)療保險信息資源的利用價值。

3.采集并完善醫(yī)用材料、疾病診斷、藥品、醫(yī)師、醫(yī)療設(shè)備及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等相關(guān)基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)，確保醫(yī)保管理與醫(yī)療衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)之間實(shí)現(xiàn)無縫對接，進(jìn)一步全程跟蹤及實(shí)時追溯定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)工作。與此同時，改造、優(yōu)化醫(yī)保管理現(xiàn)行的信息系統(tǒng)。以信息系統(tǒng)為例，包含各項(xiàng)復(fù)合性功能，并包括費(fèi)用結(jié)算及控制、醫(yī)療行為管理及監(jiān)督、基金管理等，在采取相應(yīng)的強(qiáng)化完善措施的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增設(shè)數(shù)據(jù)查詢分析、風(fēng)險預(yù)警、指標(biāo)體系分析等功能，可以有效滿足增強(qiáng)監(jiān)管功能的要求。此外，對套用或詐騙醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，合理科學(xué)進(jìn)行法律定性，并推行醫(yī)保基金法制化監(jiān)管模式，從而使監(jiān)管效力得到全面增強(qiáng)。

(三)積極推行即時結(jié)算方式

為了推進(jìn)全民醫(yī)保異地就醫(yī)實(shí)時結(jié)算的進(jìn)程，需強(qiáng)化政策整合力度，以促進(jìn)信息間互通有無為前提條件，結(jié)合國家相關(guān)部門的標(biāo)準(zhǔn)要求，對頂層設(shè)計進(jìn)行優(yōu)化，銜接、統(tǒng)一醫(yī)保相關(guān)政策，使現(xiàn)有醫(yī)保制度呈塊狀分割不良的問題避免發(fā)生，進(jìn)一步使各地方之間利益沖突問題得到有效消除。與此同時，逐步提高醫(yī)保報銷相應(yīng)的統(tǒng)籌層次，完善同省內(nèi)醫(yī)療報銷相關(guān)政策及制度，使省內(nèi)異地醫(yī)療報銷即時結(jié)算的目標(biāo)得到有效實(shí)現(xiàn)[6]。對統(tǒng)籌差距相對較大的兩個地區(qū)，可將大型醫(yī)院當(dāng)作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，落實(shí)異地結(jié)算模式，然后循序漸進(jìn)擴(kuò)大異地結(jié)算的范圍。并且，可通過搭建跨省結(jié)算信息化管理平臺的方式，使省級醫(yī)保信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)有效聯(lián)結(jié)，進(jìn)而使共享省內(nèi)醫(yī)療信息的目標(biāo)得到有效實(shí)現(xiàn)。此外，基于省級范圍內(nèi)，以異地就醫(yī)的具體情況為依據(jù)，構(gòu)建統(tǒng)一的經(jīng)辦管理機(jī)制，高效解決病患就醫(yī)結(jié)算難等問題。

三、結(jié)語

通過本文的分析探究，認(rèn)識到基于大數(shù)據(jù)時代背景下，我國醫(yī)療保險信息化建設(shè)工作潛在的問題較多。因此，地方政府及相關(guān)部門需秉持“具體問題、具體分析”的工作原則，以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)，搭建完善的信息平臺，增強(qiáng)醫(yī)保基金的監(jiān)管力度，積極推行全民醫(yī)保異地就醫(yī)模式，滿足異地即時結(jié)算的要求，進(jìn)一步推動醫(yī)療保險信息化建設(shè)進(jìn)程，實(shí)現(xiàn)為社會大眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療保險信息化服務(wù)的目標(biāo)。■