新醫改背景下醫院醫保核算問題分析

顧 巍

（黑龍江省農墾北安管理局中心醫院，北安 164000）

由于醫保與每個人的切身利益息息相關，特別是在醫院運營管理工作中，醫保核算是較為重要的一項內容。做好醫院醫保核算工作，可以提高醫保資金流向和使用的透明度，將醫保工作貫徹落實到位，有效地保證參保人員的利益。因此，在醫院醫保資金核算工作中，要明確記錄每一筆資金的走向和使用情況，醫保管理部門的醫保數據還要與醫院財務部門的醫保數據信息保持一致。全面提高醫院醫保核算工作的整體水平，不僅能夠為患者提供更優質的服務，同時也能夠促進醫院的健康、有序發展。

一、醫院醫保核算工作的重要性

醫院在保障公眾生命健康方面發揮著重要作用，醫保則為就醫人員提供了重要的基金保障。隨著我國醫保制度的建立和不斷完善，醫院醫保核算工作量增加，需要核算的數據十分龐大，具體的核算過程較為復雜。在這種情況下，更需要加強對醫院醫保核算工作的重視。特別是在醫療衛生系統改革不斷推進的新形勢下，醫院需要與自身的實際情況相結合，積極探索有效措施來提升醫保核算工作的整體水平，從而為患者提供更優質的服務，為我國醫療衛生事業的健康發展起到積極的促進作用。

二、醫院醫保核算工作的現狀分析

1.醫保部門與財務部門之間缺乏溝通

在當前的醫院管理工作中，醫保核算工作是較為重要的一項工作內容，醫保核算工作雖然涉及較多的部門，但醫保部門和財務部門是最為核心的部門，只有這兩個部門之間有效溝通和高效協作，才能保證醫保核算工作的順利開展。但在實際工作中，兩個部門之間仍存在溝通不暢的問題，這也導致它們無法有效協作，醫院對墊付資金的醫保機構撥付資金的情況不能及時核對，時間一長，必然會對信息的真實性和有效性產生影響，不利于醫保核算工作質量的提高。

2.醫保資金的往來賬目不清晰

醫保會計信息能夠為醫院醫保資金管理工作提供重要的依據，這也使醫院會計信息對醫院整體資金管理質量帶來較大的影響。在實際會計核算工作中，醫保核算工作在各種因素的共同影響下，易出現賬目不清及會計核算科目單一等問題，這樣通過具體的賬目無法將醫保欠費情況完整地體現出來，這必然會對醫保資金賬目帶來較大的影響。而且往往在賬目不清晰的情況下，醫院管理者也無法準確掌握醫保資金墊付情況，這必然會對醫院的長遠發展產生不利影響。

3.醫院醫保信息化系統平臺建設有待完善

目前，全民醫保有序推進，政府相關政策也相繼出臺，但這些政策的貫徹落實脫離醫院醫保信息化系統平臺的建設。當前醫院醫保信息化系統平臺建設時間較短，仍存在許多不完善的地方，同時，系統的操作和維護對于專業性有較高的要求，這也導致醫保政策無法有效執行。特別是在軟硬件設施相對滯后的情況下，醫保信息中心無法及時接收到醫院收費明細項目的反饋，從而產生醫院實際費用與醫保機構結算數據不一致的情況，由此而出現的差額需要醫院進行墊付，導致醫院經濟壓力增加，易給醫院帶來相應的經濟損失。

4.財務審核力度不足

為了保證會計信息質量，醫院需要加大財務審核力度，并建立健全完善的財務審核制度。但當前大部分醫院財務審計制度不完善，對于財務審核工作的指導性不強，無法對相關人員起到有效的約束。在這種情況下，必然會對醫保核算信息的真實性產生不利影響，也不利于醫保核算工作整體水平的提升。

三、新醫改背景下提高醫院醫保核算水平的措施

1.加強溝通和協作

在新醫改背景下，為了能夠提高醫院醫保核算的水平，不僅需要醫院加快更新自身的管理理念，重視醫保核算相關法律法規的學習，而且需要醫院財務管理部門積極與醫保管理部門進行溝通和協作。在實際工作中，醫院財務管理部門需要及時與醫保管理部門進行溝通，并對醫保財務數據和醫保信息系統中的數據進行仔細核對，保證數據的一致性，再建立明細賬目。在核對過程中，如果發現有差額情況，就需要及時找到差額產生的原因，并對具體原因進行深入分析和糾正，促進醫院醫保信息化系統的完善，保證醫保財務數據的一致性。另外，醫保管理部門和財務部門之間還要重視協作，醫保管理部門可以通過開展與醫保政策相關的培訓，以財務管理人員作為主要對象，進一步提高他們的醫保服務意識，使其在工作中避免出現誤差。財務部門也需要根據醫保核算工作的要求設立具體的崗位，明確崗位職責，全面提高醫保資金的核算質量。通過醫保管理部門與醫院財務管理部門之間的協調和配合，促使醫保資金核算發揮出最大化的效能。

2.確保醫保資金往來賬目的清晰化

在醫院醫保資金核算工作中，要確保資金往來賬目具有較好的清晰性，這就需要在實際工作中，針對應收醫療款項目設置二級科目。對于醫療保險基金性質不同的情況，還需要設置三級明細賬目，并以此為基礎，建立和完善醫保資金往來賬目的對賬制度，確保二級和三級科目設置的規范性，并積極與醫保機構之間構建起完善的溝通渠道，保證順暢溝通，從而及時了解和掌握醫保資金撥付情況和結算情況。

3.加強醫院醫保信息化系統的建設與落實

醫院醫保信息化系統建設具有較強的復雜性和系統性，這是一項長期的工程，在具體建設過程中需要應用計算機技術和網絡技術，并與醫院的實際情況相結合，積極配置完善的軟件和硬件設置。由于醫院醫保信息化系統建設需要以醫保相關政策為依據，因此宜認真進行規劃，打造完善的醫院醫保信息化系統平臺。醫院財務部門在年度預算工作開展過程中，還需要考慮到信息化平臺建設和系統日常維護升級的資金需求，提前做好經費劃撥和預留工作，確保醫院醫保信息化系統具有穩定的資金支持。另外，還要安排專業技術人員針對醫院醫保信息化系統進行維護，保證系統穩定運行。

4.提高財務審核水平

在新醫改背景下，醫院迫切需要提高財務管理工作的整體水平。在實際工作中，醫院要加強制度建設，特別是要建立健全財務審核制度，保證財務審核制度的完整性，即基于全局觀念入手，在制度建設時要對各種審核要素進行綜合考慮。同時，還要對財務審核流程進行優化，進一步提高財務審核工作的質量。在具體工作中，醫院要針對現有審核流程進行優化。面對醫院消耗醫保資金及醫保機構提供的資金在數據上不一致時，則需要及時查找原因，并針對原因進行分析，積極對醫保信息系統進行完善，并保證兩部門相關信息系統中數據的一致性，進一步提高會計核算工作的嚴謹性，確保整體工作效率的提高。為了規范核算工作，還要建立懲罰措施，對于沒有嚴格按照審核制度要求開展工作的財務管理人員，實施一定的懲罰，使員工能夠嚴格要求自己，規范自己的工作行為。在懲罰的同時，醫院還要建立相應的獎勵機制，對表現優秀的員工給予獎勵，進一步激發工作人員的積極性。另外，醫院在財務審核制度建立后，還需要根據醫院發展的實際情況，積極對制度進行調整和完善，更好地發揮財務審核制度的重要效用，全面推進醫院財務審核水平的提高，只有這樣，才能確保醫院醫保核算信息的真實性，為醫保核算工作的質量提升打下堅實的基礎。

結 語

隨著新醫改的不斷推進，我國醫保體系也越來越完善。在這種新形勢下，醫院患者多為參保群體，這無形中增加了醫院醫保核算工作的壓力，財務部門需要承擔大量的醫保核算工作。因此，在實際工作中，需要積極采取有效措施來對醫院醫保核算進行優化，全面提高醫保核算工作的質量，對醫院財務管理工作整體水平的提升，起到積極的促進作用。