鎖定鋼板內固定與非手術治療老年肱骨近端骨折的臨床療效

劉 浩，王 鋒，鄭曉暉，涂致遠

武警福建省總隊醫院骨科，福州 350000

肱骨近端骨折是老年人群中最常見的骨折之一[1-2]，其發病率隨著年齡的增長而增加[3-4]。最小移位骨折和2部分骨折占所有老年肱骨近端骨折的77%～84%[5]。對于2部分肱骨近端移位骨折，目前治療方法主要包括非手術治療和切開復位內固定。鎖定鋼板作為治療移位的肱骨近端骨折最常用的內固定物，有利于維持手術中獲得的復位，允許早期被動活動，從而促進術后康復。非手術治療雖然不能獲得穩定的骨折固定、更好的影像學結果和早期活動，但有研究報道，其可以獲得滿意的肩關節功能和更低的并發癥發生率。最近，幾項研究比較了鎖定鋼板手術和非手術治療成年人移位肱骨近端骨折的療效，發現在手術治療和非手術治療之間沒有觀察到統計學上或臨床上顯著的差異[6-8]。但對于65歲以上老年Neer 2部分肱骨近端移位骨折治療方式的選擇尚無統一定論。本研究回顧性分析2013年7月—2017年7月筆者醫院骨科收治的94例65歲以上Neer 2部分肱骨近端移位骨折患者，比較鎖定鋼板和非手術治療的臨床療效。

臨床資料

1 一般資料

納入標準：(1)年齡≥65歲，根據Neer分型為2部分肱骨近端移位骨折；(2)臨床隨訪。排除標準:(1)嚴重骨質疏松(骨皮質厚度>6mm[6])；(2)同側上肢多發性骨折、開放性骨折、病理性骨折、伴發神經叢或神經損傷、嚴重精神疾病；(3)伴有影響骨折愈合的全身性疾病。本組94例患者，根據治療醫師建議和最終患者的選擇，分為手術組(鎖定鋼板)和非手術組(拒絕手術治療而僅同意接受非手術治療)。

手術組48例，男性10例，女性38例;年齡65～81歲,平均71.2歲;受傷時間0.5～16d,平均5.8d; 受傷部位:左側27例，右側21例。非手術組46例，男性11例，女性35例；年齡65～87歲,平均 72.8歲;受傷時間0.5～19d,平均5.7d; 受傷部位:左側22例，右側24例。兩組患者術前臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。 本研究獲筆者醫院醫學倫理委員會批準(FPCH-20130514)。

2 治療方法

手術組：手術均由同一組有5年以上上肢創傷手術經驗的外科醫師完成，以避免偏倚和學習曲線干擾。手術均在沙灘椅位進行，采用經皮微創鋼板內固定技術，近側切口選擇經三角肌入路，暴露骨折部位，將骨折復位，克氏針臨時固定，通過縫扎臨時固定大、小結節骨折塊，在腋神經深面緊貼骨皮質置入鋼板(大博醫療科技有限公司,5～10孔板,長度141～231mm)，位置在大結節頂部外側5～8mm，結節間溝略向后方2～4mm。為保護旋肱前動脈，應偏背側5～10mm，遠側切口位于三角肌止點。應用導向器完成螺釘固定，固定過程中，在貼近肱骨頭外科頸的內側皮質內置入Calar螺釘，以保證足夠的內支撐。C型臂X線機透視，確定骨折復位及內固定位置良好，術中注意盡量減少對軟組織的損傷和破壞骨折片的血供。最后，用不可吸收縫線通過近端板孔固定肩袖，小心縫合傷口，使用吊帶將患肢固定在胸部4周。術后當天麻醉過后即可進行張手握拳練習，術后3d進行腕關節屈伸、前臂的旋轉以及肘關節的伸屈活動；術后1周開始進行“鐘擺練習”，在吊帶和健側手的保護下進行前后、左右以及繞環方向的擺動練習，逐漸擴大范圍，但不超過90°，每個方向20～30次/組，1～2組/d，練習后即可冰敷15～20min；術后2周開始在肩部及上臂肌肉的保護下收縮及輕度屈伸練習，逐漸擴大范圍，但不超過90°，20～30次/d；術后4周去除肩手吊帶，肩關節可進行主動的伸屈、外展內收及旋轉練習,同時進行肩部及上肢肌肉力量練習，可自由完成日常活動，但禁止提重物、抗阻力的活動；術后6周可進行部分抗阻力的肌肉力量練習，繼續肩關節活動度練習；術后8周可進行完全抗阻力活動，恢復肩關節正常活動。以上練習均在無痛或微痛前提下進行。

非手術組：閉合復位并經X線片確認復位后，使用吊帶將患肢固定在胸部4周，2周后開始被動功能鍛煉。其他康復方案與手術組的術后康復方案相同。

3 觀察指標

兩組患者分別在治療后2周，1、6、12、18、24和30個月進行門診隨訪。由同一名外科醫師使用標準測角儀測量患者治療前和治療后6、12、18、24、30個月肩部的活動范圍,所有參數測量3次，并確定平均值。同時記錄牛津肩關節功能評分(Oxford shoulder score，OSS)、Constant-Murley評分及視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)以及并發癥例數，以評價兩組臨床療效。

4 統計學分析

結 果

患者均隨訪至少30個月，手術組1例傷口感染，采用口服抗生素治療，3例因近端螺釘進入關節而置入失敗，對這些患者進行二次手術并更換螺釘。非手術組無并發癥發生，但兩組差異無統計學意義(P=0.117)。

治療方式和隨訪時間的交互作用對OSS、Constant-Murley評分和VAS的影響無統計學意義(P>0.05)。治療方式對OSS、Constant-Murley評分和VAS的主效應差異無統計學意義(P>0.05)。隨訪時間因素對OSS、Constant-Murley評分和VAS的影響差異有統計學意義(P<0.05)。見表1～3。兩組OSS、Constant-Murley評分和VAS評分趨勢基本一致，均表現出小幅上升或下降的趨勢(圖1～3)，兩組患者均獲得穩定滿意的肩關節功能和可接受的疼痛。隨訪期間，治療方式和隨訪時間的交互作用對肩關節活動范圍的影響差異無統計學意義(P>0.05)。治療方式對前屈、后伸、內旋、外展和內收的主效應差異無統計學意義(P>0.05),但對外旋的主效應差異有統計學意義，手術組外旋明顯大于非手術組(P<0.05)。隨訪時間因素對肩關節活動范圍的影響差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表1 兩組患者治療后OSS比較分)

表2 兩組患者治療后Constant-Murley評分比較分)

表3 兩組患者治療后VAS比較分)

表4 兩組患者治療后肩關節活動范圍比較

OSS：牛津肩關節功能評分

圖2 兩組患者治療后平均Constant-Murley評分組間差異(0分最佳，100分最差)，垂直線代表標準差

VAS：視覺模擬評分

討 論

隨著我國社會人口老齡化進程的加快，老年肱骨近端骨折的發病率也逐年增長[9-10]。目前老年人2部分肱骨近端移位骨折治療方式主要包括非手術治療和切開復位內固定。非手術治療主要包括適當的手法復位并以懸吊或其他方式固定后進行功能鍛煉,理論上很難對骨折尤其是移位特別嚴重的骨折進行有效復位及穩定固定，并可能帶來相對較高的畸形愈合率及不愈合的問題。鎖定鋼板和髓內釘是目前最常用的切開復位內固定方式，通常用于肱骨近端骨折的穩定固定[11]。鎖定鋼板通過將尾端帶有螺紋的螺釘與鋼板鎖定從而將整個板釘整合為一體，理論上可明顯降低內固定失敗的風險，但術后并發癥發生率較高[12]。髓內釘具有優越的生物力學優勢，能夠更好地抵抗彎曲和旋轉應力,但其置入可能會引起大結節骨折和肩袖損傷，導致術后產生持續的癥狀和無力[13]。

Antti等[6]在一項使用鎖定鋼板的研究中發現，手術或非手術治療2部分骨折的結果差異無統計學意義。Emrah和Zgür[7]通過隨機對照試驗發現，在2年的隨訪中，手術治療肱骨近端移位骨折患者的結果并不比非手術治療更好。Handoll等[8]在一項關于移位肱骨近端骨折患者的隨機臨床試驗中發現，在骨折發生后5年內，手術治療臨床結果并不優于非手術治療。本研究中，雖然手術組的OSS和Constant-Murley評分有較高的趨勢，但差異無統計學意義。Ge等[11]發現在6個月的隨訪中，手術組在處理2部分骨折時VAS與非手術組差異無統計學意義。Emrah和Zgür[7]發現手術組的VAS較低，差異有統計學意義。但在本研究未發現明顯差異，可能與老年人對疼痛敏感性較差有關。Lange等[14]發現手術組和非手術組之間肩關節活動范圍等客觀功能結果沒有差異。本研究發現手術組關節活動度，尤其是肩關節外旋較高。這可能是由于外旋主要依靠附著于肱骨大結節的岡下肌和小圓肌，手術組中大結節穩定固定可能有助于獲得更好的外旋。手術組中出現切口感染、螺釘穿透等并發癥，有3例(6.25%)需要二次手術。Zhu和Hardeman等[15-16]報道，用鎖定鋼板治療患者的并發癥發生率較高。本研究中，雖然兩組總并發癥發生率差異無統計學意義，但手術組總并發癥的絕對數量較高。

本研究為一項回顧性研究， 樣本數量相對較少,且外科醫師和物理治療師沒有進行雙盲，存在一定的選擇性偏倚。下一步將通過增加患者數量和改進研究設計，以進一步比較鎖定鋼板和非手術治療的有效性。

綜上所述，對于65歲以上Neer 2部分肱骨近端移位骨折的患者，使用鎖定鋼板或非手術治療均可以獲得類似的滿意功能結果,但手術組存在手術相關并發癥風險。臨床治療過程中應充分考慮患者意愿及經濟條件，并結合當地醫療環境與術者技術特點等因素綜合考量選擇。