激痛點(diǎn)關(guān)刺聯(lián)合中渚穴電針治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床研究*

王祖慶，趙玉紅，李 艷

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院天山分院，上海 200051）

神經(jīng)根型頸椎病（cervical spondyloticradiculopathy,CSR）是頸椎病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，占50%～60%[1-2]，通常表現(xiàn)為以頸、肩、臂呈放射性疼痛、麻木為主的一系列癥狀。神經(jīng)根型頸椎病患者在肩胛部往往可觸及明顯條索狀硬結(jié)，按壓時(shí)有明顯疼痛，可伴隨放射痛，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)之為“激痛點(diǎn)”。研究表明，激痛點(diǎn)的滅活是有效治療筋膜疾病的關(guān)鍵[2]。針灸治療本病療效確切，但對(duì)于神經(jīng)根型頸椎病患者常見(jiàn)的肩背部劇痛及上肢放射痛效果常不理想，究其原因?yàn)樵搮^(qū)域受解剖結(jié)構(gòu)限制，為避免發(fā)生氣胸，針刺時(shí)通常為斜刺，且行針?lè)炔灰颂螅詫?duì)于深部的疼痛針刺強(qiáng)度不夠，往往達(dá)不到理想治療效果。針刺手法是影響針刺療效的重要因素，關(guān)刺法作為傳統(tǒng)刺法五刺之一，首見(jiàn)于《靈樞·官針》，其作為多向刺法，可至“筋”深處，有效增加刺激量，用于治療筋痹。CSR屬于中醫(yī)學(xué)中經(jīng)筋病范疇，根據(jù)經(jīng)筋病“燔針劫刺，以痛為腧”的治療原則，本研究選取激痛點(diǎn)為針刺靶點(diǎn)，直達(dá)病所，同時(shí)結(jié)合關(guān)刺法，增強(qiáng)刺激量，并采用激痛點(diǎn)關(guān)刺聯(lián)合中渚穴電針治療神經(jīng)根型頸椎病，取得顯著療效。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)根型頸椎病的診斷需結(jié)合臨床癥狀、體征及輔助檢查進(jìn)行判定。本研究參照2015年《神經(jīng)根型頸椎病診療規(guī)范化的專(zhuān)家共識(shí)》[3]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。（1）具有定位性神經(jīng)根受壓迫導(dǎo)致神經(jīng)損害的癥狀和體征；（2）臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)或椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性；（3）除外肩周炎、胸廓出口綜合征、腕管綜合征及頸椎骨實(shí)質(zhì)性病變（如結(jié)核、腫瘤）等疾病；（4）影像學(xué)檢查：X線(xiàn)及CT檢査提示有椎間孔狹窄、骨質(zhì)增生或骨贅形成等表現(xiàn)，MRI檢查提示神經(jīng)根受壓。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中頸椎病氣滯血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。頸、肩、背部及上肢刺痛，痛處固定，伴有肢體麻木；頸部僵硬、活動(dòng)不利；舌質(zhì)暗或有瘀斑、苔薄白，脈弦細(xì)澀。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）以單側(cè)上肢疼痛為主訴，符合神經(jīng)根型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中醫(yī)辨證為氣滯血瘀證；（3）具有肩臂痛；（4）年齡30～65歲；（5）過(guò)去2個(gè)月內(nèi)沒(méi)有接受過(guò)任何藥物治療；（6）自愿參加本試驗(yàn)，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）頸椎骨實(shí)質(zhì)性病變，包括骨結(jié)核、頸椎腫瘤、骨質(zhì)疏松和椎體融合；（2）認(rèn)知障礙，不能夠主觀表達(dá)不適癥狀及精神病患者；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）2個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他臨床試驗(yàn)者；（5）正在接受影響本試驗(yàn)療效判定的藥物或治療方法者；（6）經(jīng)正規(guī)的非手術(shù)療法治療6個(gè)月無(wú)效者；（7）有嚴(yán)重心臟病、惡性腫瘤等原發(fā)性疾病，以及合并感染、出血性疾病的患者。

1.4 研究對(duì)象 選取2018年5月至2019年10月我院骨傷科門(mén)診及住院治療的患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例受試對(duì)象，按照1∶1隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組，每組36例。隨機(jī)分配方法：根據(jù)受試者進(jìn)入研究的時(shí)間順序編號(hào)，采用SPSS 23.0軟件預(yù)先產(chǎn)生隨機(jī)數(shù)字表，根據(jù)產(chǎn)生的隨機(jī)分配序列編寫(xiě)隨機(jī)分配卡，將每個(gè)分組方案寫(xiě)在卡片上裝入不透光的信封，同時(shí)在信封外面寫(xiě)上編號(hào)，密封以后由專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，當(dāng)有符合病例入組時(shí)，研究者將根據(jù)受試者入組時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，然后打開(kāi)寫(xiě)有相同編號(hào)的信封，按照信封內(nèi)的方案進(jìn)行干預(yù)。本研究方案經(jīng)過(guò)上海市長(zhǎng)寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2018TSKY01）。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組（1）取穴：參照《針灸治療學(xué)》神經(jīng)根型頸椎病氣滯血瘀證的取穴標(biāo)準(zhǔn)，取頸椎夾脊穴、大椎、天柱（雙側(cè)）、曲池（患側(cè)）、外關(guān)（患側(cè)）、合谷（患側(cè)）及后溪（患側(cè)）。（2）操作：患者取坐位，取0.35 mm×40 mm一次性毫針，依據(jù)患者體型，選用不同針刺深度，頸椎夾脊穴直刺25～35 mm，大椎穴直刺進(jìn)針20～25 mm，天柱穴直刺約15 mm，外關(guān)、合谷、曲池、后溪直刺20 mm左右，在C4、C5、C6頸夾脊穴接電針儀（蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司，華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀）3對(duì)，采用連續(xù)波，1 Hz，強(qiáng)度以患者能接受為度。

1.5.2 治療組（1）選穴：肩胛部激痛點(diǎn)（位于肩胛上角至肩胛下角連線(xiàn)中下1/3處外側(cè)2～3 cm，即小圓肌起始部與岡下肌移行處[5]）及中渚穴（患側(cè)）。（2）操作：患者取坐位，取0.35 mm×40 mm一次性毫針，以75%酒精棉球消毒穴位皮膚后，術(shù)者以左手拇指或示指按壓激痛點(diǎn)，用右手持針將針身與皮膚呈45°快速刺入皮膚，緩慢進(jìn)針，斜刺激痛點(diǎn)周?chē)‰旒∪飧街帲咕植慨a(chǎn)生酸麻脹感，然后緩慢將針退至淺層，不出針，改變針刺角度，向前后左右4個(gè)方向進(jìn)行針刺，重復(fù)上述操作4次，每次進(jìn)針深度為1～1.2寸，力求穿透條索、痙攣的肌肉，行捻轉(zhuǎn)提插瀉法。針刺時(shí)要求有較強(qiáng)酸脹感或向四周放射感，針感以患者能忍受為度。中渚穴直刺0.5寸，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，針刺穴位得氣后，在激痛點(diǎn)及中渚穴處接電針儀（蘇州醫(yī)療用品廠(chǎng)有限公司，華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀），采用連續(xù)波，1 Hz，強(qiáng)度以患者能接受為度。

兩組均留針20 min，留針期間以TDP照射肩胛區(qū)，1次/d，10次為1個(gè)療程，10次后進(jìn)行療效評(píng)估。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），使用一條長(zhǎng)10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0分”端和“10分”端，“0分”代表無(wú)痛，“10分”表示難以忍受的最劇烈的疼痛，評(píng)估時(shí)讓患者在直尺上標(biāo)出目前疼痛所處的位置。

1.6.2 頸痛對(duì)生存質(zhì)量的影響 采用Northwick Park頸痛量表（NPQ）作為評(píng)分指標(biāo)，包括疼痛程度、對(duì)睡眠影響、夜間手臂痛持續(xù)時(shí)間等10個(gè)問(wèn)題，每題5個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)按照嚴(yán)重程度計(jì)0～4分，總分最低分0分，最高分32分或36分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越重，對(duì)生存質(zhì)量影響越明顯。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]和《臨床疼痛治療學(xué)（修訂版）》[7]擬定，根據(jù)臨床癥狀體征變化和VAS評(píng)分改善率進(jìn)行評(píng)定。VAS評(píng)分改善率=[（治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分）/治療前VAS評(píng)分]×100%。臨床治愈：癥狀完全消失，頸椎功能恢復(fù)正常，VAS評(píng)分為0分；顯效：癥狀明顯緩解，頸肩背部疼痛及頸椎功能明顯改善，VAS評(píng)分改善率＞60%；有效：癥狀有所改善，頸肩背部疼痛和頸椎功能有所緩解，30%≤VAS評(píng)分改善率為≤60%；無(wú)效：癥狀無(wú)改善，VAS評(píng)分改善率＜30%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理分析。計(jì)量資料符合正態(tài)性且方差齊時(shí)，采用t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較。等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線(xiàn)資料 治療組1例因不能堅(jiān)持治療方案脫落，實(shí)際完成35例；對(duì)照組脫落2例，1例因發(fā)帶狀皰疹而終止，1例因服用鎮(zhèn)痛藥物終止試驗(yàn)，實(shí)際完成34例。最終納入統(tǒng)計(jì)有效病例69例。兩組患者性別、年齡、病程、疼痛程度等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。（見(jiàn)表1）

表1 兩組患者基線(xiàn)資料比較

2.2 兩組患者臨床療效比較 治療組愈顯率為85.71%（30/35），對(duì)照組愈顯率為61.76%（21/34）。兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。（見(jiàn)表2）

表2 兩組患者臨床療效比較

2.3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 兩組患者治療前VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表3）

表3 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較[M（P25,P75），分]

2.4 兩組患者治療前后NPQ評(píng)分比較 兩組患者治療前NPQ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組患者NPQ評(píng)分均低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，治療組患者NPQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表4）

表4 兩組患者治療前后NPQ評(píng)分比較s，分）

表4 兩組患者治療前后NPQ評(píng)分比較s，分）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 t P治療組 35 18.41±5.34 5.48±1.46 19.635 0.000對(duì)照組 34 18.01±5.51 9.32±2.21 15.142 0.000 t 0.306 8.548 P 0.745 0.004

3 討 論

神經(jīng)根型頸椎病屬中醫(yī)學(xué)中“痹證”“項(xiàng)強(qiáng)”“筋傷”等范疇，其發(fā)病原因多與素體虛弱，風(fēng)寒濕邪侵襲頸部，長(zhǎng)期勞損，使得經(jīng)氣不利有關(guān)。頸部感受風(fēng)寒，氣血閉阻；或勞作過(guò)度、外傷，損及筋脈，氣滯血瘀；或老年肝血虧虛、腎精不足，筋骨失養(yǎng)，皆可使頸部經(jīng)絡(luò)氣血不利，不通則痛[8-9]。

激痛點(diǎn)也稱(chēng)為激發(fā)點(diǎn)、觸發(fā)點(diǎn)或扳機(jī)點(diǎn)，主要存在于骨骼肌中，可被觸摸到，具有高度敏感性且按壓后能引起遠(yuǎn)端牽涉痛[10-11]。目前認(rèn)為頸椎病常見(jiàn)壓痛點(diǎn)有椎體小關(guān)節(jié)側(cè)面、肩胛提肌及斜方肌、棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣等[12]。本研究采用的激痛點(diǎn)位于小圓肌起始部與岡下肌移行處，它涵蓋了整個(gè)小圓肌部分，且血管分布較少，當(dāng)患肢外展旋前時(shí)，對(duì)腋神經(jīng)小圓肌支的牽拉作用最強(qiáng)，局部承受壓力增大，血管收縮，小圓肌起始部與岡下肌移行處局部組織缺血，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥而出現(xiàn)疼痛癥狀，這也是疼痛加重的原因[13]。小圓肌與上臂之間通過(guò)相應(yīng)的背根節(jié)內(nèi)神經(jīng)元存在密切的功能聯(lián)系，小圓肌處無(wú)菌性炎癥可以導(dǎo)致脊髓背根節(jié)自發(fā)放電頻率增加，興奮性提高，由此引起背根節(jié)內(nèi)及上臂皮下組織致痛遞質(zhì)SP增加，導(dǎo)致根性疼痛并向上肢放散[14]。王列等[15]認(rèn)為激痛點(diǎn)的本質(zhì)是退變攣縮的肌小節(jié)，阻礙了氣血的流通，造成局部氣血瘀滯而產(chǎn)生疼痛，即“不通則痛”。研究表明對(duì)激痛點(diǎn)進(jìn)行滅活，可有效緩解疼痛[16]，其效應(yīng)機(jī)制可能與局部的軸突反射、背根方式、節(jié)段間或中樞神經(jīng)的調(diào)節(jié)效應(yīng)有關(guān)[17]。

針刺手法是針刺取效的關(guān)鍵要素。《靈樞·官針》中按照針刺深度的不同，分為皮、脈、肉、筋、骨5種刺法。關(guān)刺法是“五刺”法之一，主要用來(lái)治療筋病。《靈樞·官針》五臟刺中記載“關(guān)刺者，直刺左右，盡筋上，以取筋痹，慎無(wú)出血，此肝之應(yīng)也。或曰淵刺，一曰豈刺。”由此可見(jiàn)，關(guān)刺法為一種多向刺法，具有刺激范圍廣、針感強(qiáng)、針感多方向傳導(dǎo)、刺激量大等優(yōu)點(diǎn)，針刺時(shí)達(dá)到筋的病灶深度，以治療筋痹。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的肌肉、韌帶、神經(jīng)、血管等均屬于“筋”的范疇。神經(jīng)根型頸椎病發(fā)病的關(guān)鍵因素在于頸椎內(nèi)、外源性穩(wěn)定失衡[18]。頸部的肌肉、肌腱和韌帶是支撐頸部運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵，針刺這些組織可以直接影響軟組織系統(tǒng)，改善頸部病理狀態(tài)，恢復(fù)機(jī)械平衡，從而減輕臨床癥狀[19]。研究表明，針刺壓痛點(diǎn)可以促進(jìn)收縮蛋白合成，使肌肉結(jié)構(gòu)與功能快速修復(fù)，還可以提高肌肉的疼痛閾值，使受損的肌肉韌帶等軟組織得到恢復(fù)[20-21]。采用關(guān)刺法針刺激痛點(diǎn)，直達(dá)病灶，以痛為腧，擴(kuò)大刺激范圍和加大刺激強(qiáng)度以增強(qiáng)刺激量，激發(fā)局部經(jīng)氣，改善局部血液循環(huán)，能達(dá)到活血化瘀、消腫止痛的功效。因此，本研究在針刺選穴的基礎(chǔ)上，考慮到針刺手法的重要作用，運(yùn)用關(guān)刺法針刺激痛點(diǎn)，不僅能夠使得針感直達(dá)病所，且刺激量大，刺激范圍廣，還有利于針感的傳導(dǎo)及擴(kuò)散，正所謂“刺之要，氣至而有效”，從而提高針刺療效。

中渚穴是手少陽(yáng)三焦經(jīng)的經(jīng)穴，《靈樞·經(jīng)脈》記載，手少陽(yáng)三焦經(jīng)“循臑外上肩，而交出足少陽(yáng)之后，入缺盆”，是主氣所生病者。“耳后肩肘臂外皆痛，小指次指不用”。正所謂“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。中渚又為手少陽(yáng)經(jīng)輸穴，《靈樞·九針十二原》：“所出為井，所溜為滎，所注為俞，所行為經(jīng)，所入為合”。由此可見(jiàn)“輸穴”為經(jīng)氣灌注輸運(yùn)之處。“輸主體重節(jié)痛”，《甲乙經(jīng)》：“嗌外腫，肘臂痛，五指瘛不可屈伸，頭眩，頷、額顱痛，中渚主之。”《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云：“病時(shí)間時(shí)甚者，取之輸”。即經(jīng)氣痹阻不通，針刺本經(jīng)輸穴可疏通經(jīng)絡(luò)，通調(diào)三焦之氣。改善神經(jīng)根型頸椎病患者疼痛關(guān)鍵在于消除炎性水腫，減輕神經(jīng)壓迫[22]。中渚穴善于疏通手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣，具有清熱開(kāi)竅、疏筋活血、開(kāi)竅聰耳、清三焦熱之功，可使經(jīng)筋調(diào)和，起到消腫止痛之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者VAS、NPQ評(píng)分均低于治療前（P＜0.05），說(shuō)明兩種治療方法均有效；且治療組患者治療后VAS、NPQ評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明治療組患者疼痛、癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組；治療組愈顯率高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明治療組療效更優(yōu)。

綜上所述，采用肩胛部激痛點(diǎn)關(guān)刺聯(lián)合中渚穴電針治療神經(jīng)根型頸椎病，療效確切，值得臨床推廣應(yīng)用。但對(duì)于本方法的遠(yuǎn)期療效還有待于觀察，在今后的工作中將進(jìn)行多中心、大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究，納入評(píng)價(jià)疼痛的客觀量化指標(biāo)及相關(guān)生化指標(biāo)，設(shè)置隨訪(fǎng)，進(jìn)一步驗(yàn)證本療法的近期療效和遠(yuǎn)期療效，為臨床提供有力的客觀依據(jù)。