加強醫院醫保管理工作

尚艷葵

（滿洲里市扎賚諾爾區人民醫院，內蒙古 呼倫貝爾 021410）

國家醫保局成立后，整合了人社局、發改委、衛健委和民政局的部分職能，醫保管理的范圍廣、難度大。隨著全民醫保制度的建立，基本醫療保險的參保率在95%以上，80%的醫院出院患者都是醫保患者，受醫保支付方式的影響，醫保運轉難度不斷提升。醫保管理涵蓋醫院所有業務活動，涉及多部門、多學科，醫?？婆c其他部門有職能上的交叉。綜合來看，醫保管理是一項重要工作，也是醫院管理工作的核心，加強醫保管理可以帶動醫院的整體發展。

一、目前醫院醫保管理工作存在的問題

（一）醫院對醫保管理工作的重視程度不夠

目前醫院的管理工作主要分三大類，即醫療管理工作（包括醫療、護理、感染監控）、經濟管理工作（包括財務、審計、采購、物價）、信息管理工作（包括病案管理、信息化管理）。醫保管理工作兼顧三部分的管理職能，又被排除在管理職能之外，地位尷尬。

（二）醫院對醫保管理職能的定位比較狹隘，醫保管理發揮不了作用

大多數醫院對醫保管理的職能定位是宣傳醫保政策，醫保管理缺乏專業的醫療工作人員，難以滲透日常管理工作，難以發揮職能監管的作用。

（三）醫療管理與醫保管理工作相分離

在等級醫院評審細則中，醫保管理滲透醫療管理和護理管理的各個方面；醫保單病種的管理與醫療臨床路徑的管理密切相關；診療行為最后都涉及醫保資金的結算；醫保政策的執行能約束和制約醫生的診療行為等，醫療管理與醫保管理密不可分。

（四）受醫保支付方式影響，醫患關系緊張

由于醫?；鹁o張，受醫保支付方式的限制，慢性病患者、大病患者、三無人員對醫保資金的需求無法滿足，導致醫患關系得不到有效的平衡，醫院的醫保管理工作面臨新的挑戰。

二、醫保管理工作的重要性

（一）加強醫院醫保管理工作是國家法律法規的客觀要求

2020年12月9日，國務院通過《醫療保障基金使用監督管理條例》，自2021年5月1日施行。條例要求縣級以上人民政府加強醫療保障基金使用監督管理工作，建立健全監督管理機制和監督管理執法體制，施行政府監管、社會監督、行業自律和個人守信相結合的管理機制。醫療機構要加強行業自律，規范醫療服務行為，依法、合理使用醫保資金。

（二）加強醫保管理工作是國家“十四五”規劃的要求

“十四五”時期是我國醫保制度從長期試驗性改革狀態走向成熟的關鍵時期，全民醫?！笆奈濉币巹澋暮诵膬热菔墙⒍鄬哟蔚尼t療保障制度，發揮基本醫療保險的作用，提供更完善的基本醫療服務。完善的醫療保障制度的建立會導致醫療需求增加，促使醫院提供多樣化的就醫服務。

（三）加強醫院醫保管理工作是醫院管理工作的需要

醫保管理的本質是用經濟手段規范醫院診療過程中存在的不合理、不合規甚至不合法的行為。因醫保超支拒付費用的存在，這部分收入對應的成本支出成為醫院實實在在的虧損，新醫保支付方式倒逼醫院進行精細化管理，降低醫療成本，在保證醫療服務的公平性和醫療質量的前提下，控制醫療費用的增長。

三、加強醫保管理工作的總體思想及原則

醫院要進一步完善醫保管理體系，保證患者享受正常的醫保待遇，解決群眾“看病難、看病貴”的問題。要優化醫療服務流程，滿足患者正常的醫療需求，為患者提供優質的醫療服務，促進醫院的健康持續發展。要管理好、使用好醫保資金，提高醫保資金的使用效率，保障醫保資金的安全，接受醫保管理部門的監督檢查。要完善醫院內部運行管理機制，保障醫院醫保資金的正常使用，規避費用超支及醫?？圪M帶來的損失，切實保障醫保資金安全，確保醫院穩定運營。

四、如何加強醫院醫保管理工作

（一）嚴格執行藥品和耗材的招標采購政策規定，控制物資的采購價格

醫院要加大對設備、藥品、耗材的采購管控力度，與供應商進行二次議價，切實通過降低采購價格降低醫療成本。醫用設備、藥品、耗材要在省級藥品集中采購平臺采購，區分不同情況，通過網采降低采購價格。醫院要實行“兩票制”，減少藥品流通的中間環節，降低藥品虛高價格。采購時要遵循“甲類藥為主、乙類藥為輔、盡量不用自費藥”的原則，在質量、療效相同的情況下，選用價格低廉的品種。

（二）規范醫生的診療行為，合理檢查、合理治療、合理用藥

加強醫院對醫療工作的管理，嚴格執行醫療護理操作常規，嚴格執行醫院核心制度，臨床路徑管理制度，提高臨床路徑的入組率，規范醫療行為，嚴把“醫療質量”這條生命線，加強對臨床醫師“三合理”的管理。杜絕過度檢查和不合理檢查，“無手術費，檢驗檢查費占比不超過60%”，檢驗檢查必須與診斷相符。要規范限病種用藥的管理，按照藥品適應癥使用藥品。

（三）加強醫院收費管理

醫院應成立物價科，以醫保三大目錄為標準，全面梳理醫院的收費工作，制定“護士長收費負責制”，杜絕打包收費、重復收費、分解收費、替換項目收費等不合理收費。醫保科審核時，“報告單+醫囑+結算單”必須“三統一”，避免無醫囑收費、多收漏收，保障醫院和患者的合法權益。

（四）加強醫院財務管理

隨著醫?；颊叩脑龆啵t保資金的運轉量較大，及時結算醫院墊付的醫保資金，保障醫院的正常運轉是醫院籌資的重要內容，加強醫院財務管理是醫保管理工作的重中之重。

第一，財務科賬務的處理與核對。醫保科按照患者有關信息建立患者醫藥費用明細賬，結算日提交醫保結算報表向上級醫保管理部門申請醫保資金的撥付。財務科負責記錄醫保資金相關賬目，及時核對醫保結算金額與賬目記錄金額是否一致，醫院墊付的醫保資金是否足額收回。如果存在差異，要分析存在差異的原因，及時對永久性扣費進行壞賬處理，保障財務信息真實可靠。

第二，患者實名制就醫、收費。收費處要加強門診就醫患者的身份確認工作，確保醫保患者實名制就醫。要加強入院患者身份的確認工作，與醫?？坡摵蠌筒樽≡夯颊叩纳矸荩沤^冒名頂替住院。

第三，財務科要加強醫保資金預算管理。財務科要有醫保資金的總控預算，嚴密監控醫?？傤~控制指標的使用情況，及時反饋指標的變動情況，指標不足以支付醫?；颊叩馁M用時，要及時向醫保局申請提高總額控制指標的額度，保證醫院有充足的醫保支付能力。

（五）加強醫保信息化建設

醫院應加強信息化建設，完善醫保接口工作的管理，減少手工錄入的差錯，培養專業人員開展醫保數據分析工作。加強院內醫保智能監審平臺的建設，發揮事前、事中的管控職能，把醫保管理存在的問題扼殺在萌芽狀態。

（六）加強醫院職能科室的建設，提升醫保的管控職能

醫院要明確各科室的職責，使各科室各司其職，做到出現問題有人管，發現問題能及時解決。特別要加強醫?？频慕ㄔO，提升醫保工作人員的專業勝任能力。醫保管理應該是“一把手”工程，醫保科應該是醫院的核心部門，只有這樣才能推動醫保管理工作，提高醫保管理工作的質量，帶動醫院的整體發展。

（七）建立醫院醫保質量考核機制，將考核結果納入績效管理

把日常的醫保管理工作納入醫院整體質量管理系統，從醫保對醫療服務的監控情況、醫院單病種的運行情況、智能監審運行情況、醫院醫保政策執行情況等方面對醫保管理進行考核。以質控費用分析和醫保報表數據分析為手段，根據次均費用、平均住院日、藥占比、參保人員負擔水平等考核指標，對臨床科室進行考核，把考核結果納入醫院績效管理，利用獎懲機制引導合理化治療。把PDCA 全面質量管理引入醫保管理，每年針對醫保管理存在的問題確定開展的課題，對存在的問題進行整改、追蹤及持續改進，從而提高發現問題、解決問題的能力，提高醫保管理水平。

五、結語

由于人口老齡化、慢病化、醫療技術高檔化，醫療保險基金支付壓力越來越大。加強醫保管理，控制醫療費用過快增長，保障醫保基金合理支出，保障統籌基金收支平衡，守護老百姓的“救命錢”是醫療機構的責任和義務。做好醫保管理工作，兼顧“醫”“?！薄盎肌比嚼妫胶庥邢薜尼t?；鹋c患者無限的醫療需求的矛盾，是醫院協調發展需要研究的課題。