醫(yī)保管理的高值醫(yī)用耗材管理實踐

曾婧，陳馳昂

（武漢大學中南醫(yī)院，湖北 武漢 430062）

在社會發(fā)展過程中，醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展和建設(shè)發(fā)揮著十分重要的作用。在醫(yī)療體制不斷改革完善的背景下，人們越來越重視身體健康，為滿足人們的治療和保健需求，醫(yī)療技術(shù)得到不斷的完善和創(chuàng)新，醫(yī)療費用也隨之增多。社會各界都開始關(guān)注醫(yī)療費用的問題，其中，耗材費用在醫(yī)療費用中占據(jù)較大比例，尤其是高值醫(yī)用耗材，其不僅成本較高，應(yīng)用比重也在逐年增加，為了實現(xiàn)控制成本、提升效益的目的，做好高值醫(yī)用耗材的管理工作變得十分重要，這可以確保醫(yī)?；鸪浞职l(fā)揮作用，從而滿足更多患者的看病需求。

一、高值醫(yī)用耗材的概念

高值醫(yī)用耗材就是在醫(yī)療使用方面具有特殊價值的消耗性材料，通常指在集體受損或病變部位種植、埋藏、固定的材料，包括血管介入類（如導管、支架、輔助材料等）、骨科植入類（如人工關(guān)節(jié)、固定板、人工骨等）、電生理類（如標測導管等）、眼科材料類（如眼內(nèi)填充物等）等等，具有修復、替代等使用功能。此類耗材的臨床使用量較大，需要花費較高的資金成本，社會對這類耗材的使用也比較關(guān)注。此類耗材在安全方面有著極為嚴格的要求，無論是生產(chǎn)還是使用都要進行嚴格的控制，通常在一些?？漆t(yī)療中應(yīng)用。在價格方面，目前行業(yè)內(nèi)對于此類耗材并沒有十分明確具體的規(guī)定。

二、醫(yī)保管理的高值醫(yī)用耗材管理存在的問題

（一）費用比重增加

目前來看，醫(yī)療行業(yè)發(fā)展迅速，各種新技術(shù)、新項目、新材料層出不窮，尤其是分子材料的應(yīng)用愈加廣泛，醫(yī)用耗材的消耗量也在不斷增加。調(diào)查顯示，各類醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)用醫(yī)用耗材的比例在逐年上升，醫(yī)用耗材的增長速度也明顯高于醫(yī)療收入，高值耗材的占比明顯增加，且消耗金額巨大，為醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展帶來了一定的壓力。在管理醫(yī)用耗材的過程中，醫(yī)生可以自主選擇耗材品牌、使用數(shù)量，而受藥占比、均次藥費等因素的影響，醫(yī)用耗材的使用占比在不斷提升［1］。此外，越來越多的患者產(chǎn)生了錯誤的認識，受“趨高”心理的影響，很多患者會選擇價格更高的耗材，導致高值醫(yī)用耗材使用量不斷加大。

（二）采購流程不當

在高值醫(yī)用耗材準入、采購、使用等管理工作中，需要多個部門的協(xié)調(diào)與合作，包括醫(yī)務(wù)處、設(shè)備處、財務(wù)處、醫(yī)保部等等。然而，各個部門之間缺少有效的配合，更多的是對本部門的管理和規(guī)劃，忽略了相互之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，同時由于缺少有效的監(jiān)管體系，很多工作落實不到位。另外，由于醫(yī)生可以靈活使用高值醫(yī)用耗材，所以很多醫(yī)生會先使用、后備案。在采購方面，高值醫(yī)用耗材缺少嚴謹周密的采購流程和有效的管理措施，醫(yī)生行為難以得到有效的規(guī)范，監(jiān)管力度不夠充分。另外，各個部門應(yīng)用的信息系統(tǒng)，如收費系統(tǒng)、醫(yī)療器械材料系統(tǒng)等都具有獨立性，無法進行數(shù)據(jù)的同步更新和實時共享，如果某個系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)庫信息沒有得到及時更新，就會導致醫(yī)療保險日對賬無法順利通過，使醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)很多額外扣款。

（三）管理難度較大

我國尚未構(gòu)建完善的醫(yī)用耗材管理體系，定價機制也正處在起步階段，需要進一步探索和完善。由于高值醫(yī)用耗材的型號種類比較復雜，而且由不同的廠家生產(chǎn)，所以即使是同類產(chǎn)品也會在價格上存在較大差異。不僅如此，行業(yè)準入規(guī)范不完善，同時缺少健全的評價機制，很多醫(yī)療機構(gòu)還在采用粗放型的耗材管理模式，管理工作的效率并不高。與此同時，由于耗材種類、規(guī)格、型號較多，并沒有規(guī)范統(tǒng)一的命名標準，所以即使產(chǎn)品種類相同，但在品牌不同的情況下，也會存在價格差異，品牌相同規(guī)格不同的產(chǎn)品也會存在價格差異，這些都導致管理難度提升。

三、醫(yī)保管理的高值醫(yī)用耗材管理實踐

（一）完善準入機制，規(guī)范采購流程

醫(yī)院應(yīng)嚴格遵守準入制度，并根據(jù)具體的制度規(guī)范明確具體的采購流程。院長和分院長應(yīng)該發(fā)揮自身的領(lǐng)導作用，醫(yī)院設(shè)施、材料管理等部門要發(fā)揮牽頭作用，各個部門要承擔相應(yīng)的職責，做好部門之間的協(xié)調(diào)配合，確保審批管理工作的全面落實。對于第一次應(yīng)用的耗材，應(yīng)該由臨床科室填寫相應(yīng)的審批表，由負責人簽字后提交給材料管理處，由相關(guān)的職能部門根據(jù)規(guī)范流程進行審批，醫(yī)療設(shè)備管理委員會對材料的應(yīng)用進行討論，院黨政聯(lián)席會議討論決定是否通過審批，最后由院長簽字才能確認采購和正式使用。針對急診中使用的一次性醫(yī)療器械，應(yīng)該進行嚴格的管理和控制，如果需要在搶救中使用此類耗材，則由科室負責人填寫相應(yīng)的審批表，經(jīng)過醫(yī)務(wù)處審批，之后由材料管理處、采購員進行資質(zhì)審核，并將產(chǎn)品數(shù)據(jù)納入數(shù)據(jù)庫中，確保數(shù)據(jù)信息可溯源［2］。相較于傳統(tǒng)的管理模式，制定完善的制度可以明確各個部門的職能，確保政策和理論之間可以相互協(xié)調(diào)，避免受到政策規(guī)范的局限，還可以促進工作質(zhì)效的提升，實現(xiàn)精確完善的溯源管理。

（二）構(gòu)建審批制度，建立信息平臺

為確保管理的規(guī)范性，醫(yī)院應(yīng)該建立使用權(quán)限審批制度，根據(jù)各個學科的理論基礎(chǔ)和實踐應(yīng)用制定規(guī)范細則。在一個患者或某項植入性耗材高于總價標準的情況下，主治醫(yī)師應(yīng)該提出相應(yīng)的申請，經(jīng)科室主任審批后再由醫(yī)務(wù)處、分管院長、院長依次進行審批，獲得同意之后才能正式使用。以心臟內(nèi)科為例，醫(yī)務(wù)室可以對5萬～8萬的耗材進行審批，分院院長可以對8萬～10萬元的耗材進行審批，院長可以對10萬元以上的耗材進行審批。在傳統(tǒng)的管理模式中，信息化技術(shù)的使用不夠全面，建立的流程也不夠完善，對此，醫(yī)院應(yīng)加強信息化建設(shè)，構(gòu)建完善的信息庫，為各個科室應(yīng)用耗材提供準確、完善的數(shù)據(jù)信息。通過相應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，可以對單個患者使用高值醫(yī)用耗材的數(shù)量、費用進行監(jiān)控，保障預警工作的有效性［3］。同時，各個部門之間要相互配合，確保各個環(huán)節(jié)的順利銜接，為醫(yī)保編碼、資料信息的更新與上傳奠定良好的基礎(chǔ)；各個平臺、系統(tǒng)之間要構(gòu)建有效的數(shù)據(jù)交互關(guān)系，反映預算控制基礎(chǔ)上的耗材成本。相比于信息平臺構(gòu)建之前，信息平臺構(gòu)建后高值醫(yī)用耗材庫存量和成本都有所下降，降低了產(chǎn)品過期和成本過高的風險。

（三）加強政策培訓，做好考核評價

為確保各項制度規(guī)范的有效落實，應(yīng)做好醫(yī)務(wù)人員的培訓工作，廣泛推廣醫(yī)保政策，全面落實科學的醫(yī)保管理工作。要嚴格監(jiān)督醫(yī)護人員的日常工作，確保其可以為患者提供良好的服務(wù)，各科室也應(yīng)該嚴格按照規(guī)范應(yīng)用各類耗材，杜絕過度醫(yī)療的行為。應(yīng)建立完善的獎懲制度，落實有效的行政管理措施，使醫(yī)院的各項工作可以規(guī)范化、制度化地落實。醫(yī)院和各個科室主任應(yīng)該簽訂詳細的責任書，明確具體的耗材占比、費用、年度總量等指標要求；醫(yī)務(wù)處應(yīng)制定詳細的懲罰措施，如果出現(xiàn)異常使用耗材的情況，要嚴格處罰，避免同類問題的反復出現(xiàn)，保障各項工作有據(jù)可依；醫(yī)務(wù)處和醫(yī)保辦應(yīng)根據(jù)管理系統(tǒng)存儲的各項信息數(shù)據(jù)定期分析耗材的使用是否合理，對月度、季度、年度考核工作進行詳細的規(guī)定。針對在門急診、住院業(yè)務(wù)量、手術(shù)業(yè)務(wù)量增長超過一定比例的情況下仍然存在結(jié)余的部門，可以對該科室實施相應(yīng)的獎勵措施，通過構(gòu)建完善的獎罰措施，促進職工積極性的提升，使醫(yī)院的職工可以主動參與各項工作活動，并且在工作中不斷創(chuàng)新，杜絕誘導消費、過度醫(yī)療等問題。與此同時，還應(yīng)對醫(yī)用耗材進行嚴格的監(jiān)督和控制，做好耗材使用信息的上報、上傳工作，如果在審查的過程中發(fā)現(xiàn)不良事件，應(yīng)盡快取證處理，避免事態(tài)的加劇。通過采取相應(yīng)的措施規(guī)范，醫(yī)用耗材的使用增長幅度將有所下降，住院耗材總量也可以得到相應(yīng)的控制，還可以提升植入性耗材的國產(chǎn)化率，充分滿足了醫(yī)保管理使用的基礎(chǔ)原則，減少耗材的費用成本，使患者可以更接受更加低廉的治療，進而滿足更多患者的治療需求。

四、結(jié)語

在醫(yī)療行業(yè)不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)保管理工作不斷完善，但高值醫(yī)用耗材的使用數(shù)量不斷增多，成本占比也日漸提升。針對這種情況，需要采取有效的耗材管理措施，不僅要完善采購流程，還要建立完善的審批制度，發(fā)揮信息平臺的作用，做好人員的培訓工作，使考評體系更加完善，全面確保管理工作的有效性。