DRG 支付方式改革下的醫(yī)院運營管理

肖精

（武漢市漢口醫(yī)院，湖北 武漢 430000）

近年來，國家為有效控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)?；鸬姆€(wěn)定性，不斷探索研究各種醫(yī)保支付方式。國務(wù)院辦公廳于2019年出臺《進一步審核醫(yī)療保險支付方式改革工作相關(guān)指導(dǎo)意見》，選擇部分地區(qū)作為DRG 醫(yī)保支付方式試點，以探索并建立DRG 支付方式體系。2020年國務(wù)院辦公廳出臺的《深化醫(yī)療保證指導(dǎo)持續(xù)改革意見》提出，要持續(xù)進行醫(yī)保支付方式改革，推行以DRG 支付方式為主的多種醫(yī)保支付方式的使用［1］。國家醫(yī)療保障局于2019年選取國內(nèi)30個城市作為DRG 支付方式的實驗城市，這一重要的醫(yī)保改革方式給國內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院的運營管理工作帶來了巨大的影響。本文重點闡述DRG 支付方式給醫(yī)院運營管理工作帶來的影響。

一、DRG 支付方式給醫(yī)院運營管理帶來的挑戰(zhàn)

（一）加劇了醫(yī)院的營收壓力

國家在取消藥品、耗材加成政策后，進一步推行DRG 支付方式，醫(yī)院運營壓力增大。藥品、耗材加成政策取消之后，醫(yī)院通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格彌補暫時無法到位的補償，推行DRG支付方式遏制了醫(yī)院過度增加醫(yī)療服務(wù)項目、檢查化驗項目的行為。同時，隨著國內(nèi)醫(yī)療保險覆蓋面積的不斷擴大，跨省異地就醫(yī)開放，醫(yī)院需要墊付的資金不斷增加，而醫(yī)院向醫(yī)保局結(jié)算申請的周期一般不低于2個月，跨省異地就醫(yī)的結(jié)算申請時間則更長。另外，醫(yī)保局對違規(guī)醫(yī)療服務(wù)項目的扣款條件審核工作極為嚴格，醫(yī)院從申訴有異議的扣款到成功回款，周期一般在6個月左右。醫(yī)院醫(yī)保基金的回款周期較長，醫(yī)院需要先行墊付的醫(yī)保資金多，導(dǎo)致醫(yī)院現(xiàn)金流周轉(zhuǎn)面臨極大壓力［2］。

（二）加劇了醫(yī)院的信息化建設(shè)壓力

DRG 支付方式要求醫(yī)院能夠?qū)Σ》N成本進行準確核算。當前，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)院的成本核算工作較為粗發(fā)，只能做到科室一層，間接成本分攤方面的核算工作并不準確，而且成本核算并沒有精確到病種。病種成本核算的基礎(chǔ)是全成本核算，核算準確直接成本，間接成本要根據(jù)科學(xué)作業(yè)動因合理分攤給每個病種，所以各個數(shù)據(jù)系統(tǒng)必須提供相應(yīng)支持，臨床業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)系統(tǒng)、財務(wù)運營系統(tǒng)兩者相互關(guān)聯(lián)具有極為重要的作用及意義，醫(yī)院必須加快信息化基礎(chǔ)建設(shè)，建立并完善大數(shù)據(jù)信息化病種成本核算體系［3］。

二、DRG 支付方式對醫(yī)院運營管理造成的影響

第一，各病種成本得到精細化核算，醫(yī)療成本得到嚴格控制。政府部門在制定DRG 支付標準時，必須參考多個醫(yī)院在某病種上消耗的成本。醫(yī)院全成本核算之后，相關(guān)費用要科學(xué)真槍歸集、分配到病種上，完成病種診療標準成本體系的建立，讓財務(wù)數(shù)據(jù)將病種診療消耗資源、成本構(gòu)成準確反映出來。首先，精細化核算病種成本有利于各科室明確本科室提供的醫(yī)療服務(wù)的盈虧情況，從而對科室成本管理工作進行優(yōu)化，使其盈利能力提高。其次，從醫(yī)院方面來講，分病種資源消耗，能夠使病種結(jié)構(gòu)、資源配置得到統(tǒng)籌優(yōu)化，醫(yī)療效率得到提升，運營成本從整體上得到管控。通過橫向比較、縱向比較相同病種成本在不同階段、不同醫(yī)院的消耗情況，能夠最大限度地挖掘出成本下降空間。DRG 支付方式可有效減少醫(yī)療資源的消耗與浪費，在降低病種成本的同時，使醫(yī)療資源得到合理分配，促進醫(yī)院在病種成本方面實現(xiàn)精細化管理［4］。

第二，醫(yī)療行為得到規(guī)范，臨床路徑得到優(yōu)化。當前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院使用的按項目收費、總額預(yù)算方法無法有效控制醫(yī)院提供過剩的醫(yī)療服務(wù)項目。而DRG 支付方式是對患者治療期間所有資源消化進行打包消費，為避免發(fā)生虧損問題，醫(yī)院必須嚴格管控醫(yī)療藥品、器具耗材、檢查化驗項目及醫(yī)護人力資源投入，有效降低了醫(yī)生亂開大處方、大檢查化驗項目單及無效醫(yī)療服務(wù)項目的可能性。特別是在藥品、耗材加成政策取消之后，醫(yī)院收入下降，此時要嚴格防控醫(yī)院為提高運營效益而增加無效醫(yī)療項目。為有效控制病種成本，DRG 支付方式使醫(yī)院制定并健全了基礎(chǔ)疾病標準診療路徑，醫(yī)護人員的醫(yī)療行為得到規(guī)范，在有效保證醫(yī)療服務(wù)工作質(zhì)量的同時，最大限度地減少了不合理診療項目，優(yōu)化了臨床路徑，有效控制了醫(yī)療資源浪費情況。醫(yī)院可根據(jù)實際情況嘗試發(fā)展自己的優(yōu)勢病種，形成一定規(guī)模后即可創(chuàng)造出更多收益［5］。

第三，醫(yī)院績效考核制度得到落實，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到提升。醫(yī)院可以將DRG 支付方式納入醫(yī)護人員績效考核工作，將病種成本加入績效考核指標。醫(yī)療服務(wù)行為是醫(yī)院運營管理工作的重心，病種成本核算能夠?qū)⑨t(yī)療服務(wù)行為數(shù)據(jù)化與經(jīng)濟化。醫(yī)院有靶向性地制定績效獎懲制度，對醫(yī)護人員的醫(yī)療服務(wù)行為進行規(guī)范，能使每一名醫(yī)護人員清楚地認識到醫(yī)療行為服務(wù)背后的經(jīng)濟消化，促使其在提供醫(yī)療服務(wù)時選擇最佳方案，使醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與性價比得到提高。

三、DRG 支付方式應(yīng)用過程中存在的問題

從理論上講，DRG 支付方式能夠有效控制醫(yī)療費用，并對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行改善，但是該制度在實際執(zhí)行過程中仍然存在不少問題。第一，部分醫(yī)院為有效降低醫(yī)療成本，可能會降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，過度醫(yī)療可能會成為醫(yī)療不足，日間手術(shù)過度使用，病種打包費用被分解、轉(zhuǎn)移，患者因為相同疾病或者相似病種而住院的頻率提升。第二，部分醫(yī)院為提升收益而挑選患者，對重癥患者出現(xiàn)推諉情況。第三，診斷容易升級，部分醫(yī)師會更加傾向于DRG 的病種編碼，有意將疾病歸入嚴重分組，以此提高收費標準，獲得更高的醫(yī)保費用。第四，DRG 支付方式會制約部分新藥、新技術(shù)的推廣與應(yīng)用，新藥、新技術(shù)在早期階段價格較為昂貴，受病種成本核算標準的控制，很多醫(yī)院都不愿意使用，這不利于新藥、新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用與發(fā)展［6］。

四、問題解決策略

（一）國家政府部門要建立DRG 支付方式的相關(guān)保障機制

地方醫(yī)保管理單位要科學(xué)評估DRG 支付方式并對其進行推廣，提供相應(yīng)的財務(wù)支持，并建立科學(xué)合理的補償機制，保證醫(yī)療機構(gòu)的持續(xù)發(fā)展。政府部門要帶頭搭建信息化協(xié)同平臺，合理分配資源。

（二）國家衛(wèi)生部分要同醫(yī)保管理部門緊密聯(lián)系，提高管理工作的協(xié)同性

首先，醫(yī)保管理部門要根據(jù)DRG 支付方式對醫(yī)院考核、管理及評估制度進行適當調(diào)整，并同政府財政部門、發(fā)改委等共同制定DRG 支付醫(yī)院方面經(jīng)費的相關(guān)補助方案。其次，醫(yī)保管理部門要將DRG 支付方式同醫(yī)院行政部門主導(dǎo)的臨床路徑有機結(jié)合，如此才能通過DRG 支付方式促進醫(yī)院臨床路徑管理工作主動性的發(fā)揮，保證臨床路徑管理工作的規(guī)范統(tǒng)一性。最后，國家衛(wèi)生行政部門在為醫(yī)院制定發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)護人員管理制度時，要參考DRG 支付方式的相關(guān)要求，讓DRG 支付方式促進醫(yī)院管理作用的充分發(fā)揮。

五、結(jié)語

基于上述原因，醫(yī)院必須積極應(yīng)對DRG 支付方式的改革，并大量構(gòu)建適應(yīng)DRG 支付方式的新型運營管理體系，使運營管理責任明確，相關(guān)規(guī)章制度得到完善，醫(yī)護人員的職責得到厘清。醫(yī)院還要做好人才儲備工作，加強專業(yè)的運營隊伍人才管理建設(shè)工作，在推廣DRG 支付方式時，完善相關(guān)配套管理措施，明確管理工作重點環(huán)節(jié)，特別是要做好信息化建設(shè)。