《人體損傷致殘程度分級》中脊柱損傷評殘問題

王建東

（濟南三和司法鑒定所，山東 濟南 250000）

通過對脊柱損傷患者的總結分析可以了解到，脊柱損傷問題出現的概率占骨骼損傷問題的百分之五，并且多發于交通事故。為了更好地確定傷殘等級并明確相應的處理方案，我國實施了《人體損傷致殘程度分級》，并且在設計時還將明確了脊柱損傷的評價，這樣在傷殘等級評定時就能夠做到公平、公正、公開。雖然制度的落實在一定程度上為工作帶來了幫助，但是在實際應用過程中難免會出現一些爭議，這就需要合理對《人體損傷致殘程度分級》脊柱損傷評殘問題進行總結分析，并制定出相應解決方案。

一、椎體骨折傷殘鑒定相關問題

（一）椎體撕脫性骨折傷殘鑒定問題

通過對脊柱骨折的總結可以了解到，常見的骨折表現方式有撕脫性、粉碎性、壓縮性三種。撕脫性脊柱骨折后患者會出現頸部或腰部疼痛的問題，并且疼痛表現會長時間在患者體內作用，嚴重的還會影響到患者脊柱功能。但是針對這一損傷，在《人體損傷致殘程度分級》并沒有相應的條款可以進行定級，若是需要進行手術治療，那么就可以降低定為十級損傷。只是在制度實際應用以及骨折傷殘鑒定中很少會出現撕脫性骨折手術患者[1]。

（二）椎體粉碎性骨折傷殘鑒定問題

粉碎性骨折通常會根據是否存在椎管內骨性占位來判斷等級，一般存在椎管內骨性占位的患者可以定為九級，若是患者未出現椎管內骨性占位則只能將其定為十級。在實際等級判定過程中還會出現一些爭議，爭議的主要來源就是對患者椎管內骨性占位的認定，雖然在《人體損傷致殘程度分級》中將粉碎性椎骨骨折分成四種，但是在實際工作中其實只有兩種情況符合九級傷殘。因為“骨性占位”帶有一定的限制性條件，再對其進行評定時需要將骨折對患者身體帶來的損傷的嚴重程度，也就是患者是否存在風險、是否存在不穩定性骨折、是否需要手術，通過以上條件來明確患者“骨性占位”，再加上實際鑒定中經常會出現難以準確判斷的情況，所以很多部分條件就無法應用到等級鑒定中[2]。

（三）脊柱骨挫傷鑒定問題

因為骨挫傷屬于隱匿性骨損傷，所以在鑒定時究竟是骨挫傷還是骨折，會對最終等級判定帶來影響。尤其是在對中老年患者進行判定時，挫傷還是骨折更是需要關注的重點，因為中老年人的身體素質會隨年齡不斷下降，再加上慢性應力性損傷的影響，就會導致其胸椎及腰椎出現不同程度的楔形變。若是此時中老年人再受到外力撞擊，就極易出現脊柱骨挫傷或是骨折問題，再加上這兩種表現形式在影像學上有著一定相似之處，所以就會導致骨挫傷被定義成為骨折，最終引發出鑒定爭議。其實導致這一問題出現的主要原因是檢查方式存在缺陷，一般情況下在對患者進行損傷等級鑒定時經常會應用到MRI診斷方式，雖然這一診斷方式僅對患者新傷與舊傷的判斷上有著一定幫助作用，但是在對中老年人進行診斷時就會受到一些影響。所以在遇到無法確定的情況后，最好安排患者進行CT影像檢查，以通過這樣的方式來觀察患者骨折線以及骨碎片，同時還可以看到患者骨痂的形成，進而快速判斷患者究竟是骨折還是骨挫傷[3]。

二、脊柱附件骨折傷殘鑒定相關問題

在《人體損傷致殘程度分級》的脊柱損傷評殘中還經常會出現這樣的爭議，那就是在規定中明確提出，“四處以上橫突、棘突或者椎弓跟骨折，影響功能”就可以定為十級傷殘。但是在實際鑒定時雖然可以明確患者的“四處以上橫突、棘突或者椎弓跟骨折”，但是損傷是否影響功能卻無法有效判斷。因為在《人體損傷致殘程度分級》中雖然對部分影響功能的情況進行了解釋，但是仍舊有部分解釋存在爭議，例如在出現“四個以上胸椎橫突、棘突或椎弓跟骨折”情況下，若是損傷并沒有對患者腰部與頸部活動帶來影響，則不給予評殘。但是在評定時若是發現患者胸椎10～12棘突骨折伴腰1兩側橫突骨折的問題，對于是否可以應用評殘制度就會出現爭議。還有就是在制度中出現的“同齡正常參考值的10%以上”應如何正確理解，雖然在《法醫臨床檢驗規范》附錄A．1中曾經出現頸部以及腰部活動度測量的參考數值，但是卻并沒有給出不同年齡段的參考數值。因此筆者在實際工作中就對這一問題進行總結，因為人體的棘突以及橫突上都會附著肌腱韌帶等組織，所以就需要結合實際情況將胸1、胸12椎體計入腰、頸部活動功能計算中，例如在實際評定過程中可以將頸5～7以及胸1棘突骨折計入評殘，并將其定為十級傷殘。還有就是不同年齡的鑒定，由于青年和兒童的身體正處于發育期，所以在評定時則選用最大數值當作參考，中年人則需要適當降低，對于老年人則需要利用最低數值進行鑒定。但是患者若在受傷前就患有強直性脊柱炎、脊柱后突畸形等問題，由于沒有相應的參考數值，就需要根據傷病關系原則進行傷殘鑒定[4]。

三、脊柱損傷之特殊傷情評殘

（一）寰椎骨折

因為寰椎所處位置較為特殊，再加上其組成結構較為特殊，所以寰椎沒有椎體，更不會出現棘突或橫突。所以在對此類患者進行定級時就要進行整體分析，一般這一問題出現的主要原因是由頭頂部遭受垂直暴力，在受到垂直暴力后患者寰椎環形結構一般不會縮小，所以一般情況下不會出現頸髓損傷。但是受傷后患者會出現明顯頭痛以及枕大神經刺激癥狀。此時就可以根據《人體損傷致殘程度分級》將患者定為十級傷殘。若是患者寰椎骨折后沒有出現三塊以上的碎裂問題，但患者已經進行寰枕融合術治療，根據《人體損傷致殘程度分級》規定也可以降低損傷定為十級傷殘。只是患者若是僅為單純線性骨折且位置良好無需進行手術，則無法為患者進行傷殘等級評定。

（二）樞椎骨折

在《人體損傷致殘程度分級》中對樞椎骨折判斷有規定，“樞椎齒狀突骨折，影響功能”則可以定為十級傷殘。但是對于九級傷殘沒有明確規定，在臨床治療中可以將其分類為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折。Ⅲ型骨折在經過治療復位后可以愈合，但是在愈合過程中由于血供不豐富的影響極易出現愈合困難的情況，再加上骨折后還會出現寰樞前脫位，這就會直接影響到患者功能，所以一般就將其定為十級傷殘。與此同時，若是患者樞椎椎弓根或是側塊粉碎性骨折，且需要進行手術治療，則可以將其定為十級傷殘，若是患者樞椎同時存在齒狀突骨折以及椎弓根或是側塊粉碎性骨折，并且需要通過手術進行治療，那么就需要將其等級定為九級。

（三）寰樞關節半脫位

寰樞關節半脫位屬于常見的高位頸椎損傷，患者在治療后可以恢復身體健康。所以這一損傷在鑒定過程中也存在一定爭議，主要是因為《人體損傷致殘程度分級》條例中沒有相應的判斷標準，在《人體損傷致殘程度分級》指南中規定，寰樞關節半脫位損傷，可以通過附則以及附錄A中的內容開展比照鑒定工作。但是在實際工作中卻無法根據相應內容合理開展比照鑒定，因為并不是所有患者都能夠適用比照原則，在實際鑒定過程中需要根據實際情況進行綜合分析，所以在實際工作中就需要將以下原則重視起來。第一，是在實際工作中一定要保證患者有確切的外傷史；第二，是觀察患者的影像學表現是否符合寰樞關節半脫位；第三，是患者是否出現功能影響問題。

通過以上總結可以了解到，雖然《人體損傷致殘程度分級》能夠為脊柱損傷評殘帶來一定幫助，但是在工作中卻經常會出現與實際不符的問題。所以在發展過程中就需要針對存在的問題進行總結分析，并結合實際情況去制定相應解決方案，以通過這樣的方式來進一步提高評級合理性與準確性。特別是對一些容易出現爭議的環節，更要結合實際情況去制定合理的評定計劃，并根據臨床經驗總結進行調整，進而制定出完善的《人體損傷致殘程度分級》條款，以通過這樣的方式來提高損傷評級合理性與準確性。