探究城鎮職工醫保基金結余水平合理化

張圣楠

（黃驊市醫療保障局，河北 黃驊 061100）

一、引言

隨著新醫改政策的落實，城鎮職工的參保數量在近幾年呈逐漸上漲趨勢，醫保基金的收入亦跟隨其發展趨勢不斷增長，但是由于支付模式與醫療保險模式等方面的影響，城鎮醫保基金的支出與收入呈相反的發展趨勢，到了近幾年，醫保基金逐漸出現了收支不均衡的問題。因此，為了保證我國城鎮醫保基金的合理水平，需要在醫保基金支出風險方面進行嚴格控制，并使城鎮職工的醫保權益得到有效保障。

二、城鎮職工醫保基金存在的問題

（一）城鎮職工醫保基金使用效率低下

近幾年我國的城鎮職工醫保基金的結余水平一直呈不斷增長的趨勢，并且每年的醫保基金收入與支出也隨之不斷增長，但是在增長過程中，卻存在醫保基金的收入遠高于支出的狀態，進而導致我國城鎮職工醫保基金的結余隨之提升。

將調查數據與國際普通標準進行對比以及數字分析，發現我國的城鎮職工醫保基金結余水平已經遠遠超過了正常的規定標準，進而導致我國目前的城鎮職工醫保資金使用效率低下。通過分析研究發現，我國城鎮職工醫保資金結余率高的現狀是由三方面原因造成的。其一，我國人民習慣高儲蓄，導致我國的醫保資金的支出比例與收入比例出現相較占比極小的情況。其二，我國城鎮職工醫療保險模式存在問題，統籌賬戶是支付大病的醫療費用，具有較大的支付風險，個人賬戶則主要用來支付門診費用與住院自付費用，但是大部分參保人都很少生大病，因此，個人賬戶里的資金一直得不到合理使用。同時，個人賬戶的使用還存在一定的限制條件，進而導致參保人對個人賬戶中資金的利用機會少之又少。其三，城鎮職工醫療保險支付管理過于嚴格，城鎮職工的醫療基金收入雖然一直在增加，但是相關醫療保險機構的支付標準也越來越嚴格，這種“開源節流”的支付模式直接導致了城鎮醫療基金的大量剩余。

（二）城鎮職工醫療負擔重

通過調查分析可知，目前我國的醫療費用呈現持續上漲的發展趨勢，但是由于城鎮職工醫保的管理模式與支付模式等方面存在問題，現在我國的醫保資金支出呈現的發展趨勢與醫療費用的發展趨勢相反，進而導致城鎮職工的醫療負擔日益加重，從而造成現在醫保資金收支不均衡的情況越來越嚴重。

目前我國的城鎮職工醫療保險存在住院的起付費用標準高的現象，并且城鎮職工醫療保險的模式比較單一，能夠享受這一待遇的人群占比較少。在城鎮職工中，人們在就醫方面花錢較多的地方多為門診，急診只占其中的一小部分，進而造成大多數城鎮職工的個人賬戶基金不足的現象出現，但是統籌部分的基金卻又無法消費。這是由于城鎮職工醫療保險的內容缺乏，不能給予職工門診保障［1］。

（三）城鎮職工醫保統籌基金支付標準不合理

目前城鎮職工醫保存在統籌基金最高支付標準低的現象，導致我國的城鎮職工醫療保險結余率大大提升，并且不能充分發揮醫療保險的根本作用，其并不能減輕患者的醫療負擔，保障作用得不到體現。

三、構建合理的醫保基金結余體系

（一）轉向全面保障模式

若想改變城鎮職工醫療保險收支不均衡的現狀，需要將醫保向全面保障的模式轉變，將個人賬戶、門診統籌與住院統籌都納入其中。其中個人賬戶針對的人群為相關醫保參保人，藥店費用、醫院門診費用及住院發生的自付費用。可以通過統籌基金來解決普通門診醫療費用，建立門診統籌基金，減輕參保人日常門診治療的負擔。而定點醫療機構則是由社區衛生服務機構決定，基層醫療機構也可以參與其中。普通門診的基金支付范圍也需要進行控制，可以根據診療項目或者基本藥品目錄規定統籌資金支付范圍。適當地降低各級醫療機構的住院門檻費用，適時調整城鎮職工住院藥品目錄庫，擴容基本常用藥品目錄庫，提高基本醫保的最高支付限額。同時，全面保證的醫保統籌制度還使得城鎮職工醫療的保障模式發生了轉變，其收益面也有所擴大。

（二）提升個人賬戶、門診統籌基金使用率

城鎮職工醫療保險的個人賬戶用來定向存款以及控制醫療消費，避免出現過度醫療消費的現象。但是這樣的個人賬戶對于大部分人來說使用效率極低，而且還會使人們出現不正確的思想認識，進而造成醫療資源浪費的現象發生。為了避免這類狀況，需要有效提升城鎮職工醫療保險個人賬戶包括擬新增的門診統籌基金的靈活度，讓人們對個人賬戶及門診統籌基金的使用率有所提升，發揮其效用。

例如，可以開放賬戶及門診統籌的使用權限，將參保人的父母、配偶以及子女也納入個人賬戶及門診統籌的使用對象，讓參保人及其家屬能夠在門診機構或者定點藥店使用個人賬戶及門診統籌報銷醫療費用，將個人賬戶及門診統籌轉變成綜合性和包容性較強的“家庭賬戶”，如此不僅能提升個人賬戶及門診統籌的醫保資金的使用率，提升城鎮職工醫保資金的支出，還能緩解醫保資金收支不平衡的現象［2］。

在個人賬戶向“家庭賬戶”轉變之后，需要考慮家庭成員的差異性，老年人的生病概率與住院概率都很高，因此需要格外關照，以此保障老年人的醫保權益。

（三）醫療格局構建

推動城鎮職工醫療保險結余水平合理化需要轉變醫療格局，并有效提升雙向轉診的支付比例，如此才能為轉診病人提供更多的便利，進一步發揮醫療保險的保障作用。同時，相關政策還能夠實現參保人合理分流，并起到有效的引導作用，使參保人樹立正確的就醫觀念，合理利用醫療保險，避免出現資金浪費的現象，并推動分級醫療與雙向轉診格局的形成。

除此之外，新型醫療格局的構建還可以解決大醫院看病難、社區衛生機構不受重視等方面的問題，實現醫療衛生機構的合理利用以及醫療衛生資源的配置優化，既緩解大醫院的醫療壓力，又促進雙向轉診格局的形成。

（四）推廣醫保制度

為了改善城鎮職工醫保基金收支不平衡的現象，加大醫保基金的支付力度，可以推廣“通道式”的醫保制度。雖然我國不同地區的醫保制度有所差異，但是總結起來可以劃分為“板塊式”與“通道式”這兩種。“板塊式”醫保制度的個人賬戶與統籌賬戶是互相獨立、分別運作的，門診費用使用的是個人賬戶，住院費用使用的則是統籌賬戶，與“通道式”醫保制度相比，“板塊式”的醫保制度雖然具有管理簡便的特點，但是缺乏靈活性，且保障的全面性也不如“通道式”，因此應當大力推廣“通道式”的醫保模式。“通道式”醫保模式的推廣不僅能夠增加個人賬戶的使用渠道，還能夠有效提升其中的資金使用效率，以此實現城鎮職工醫保基金結余水平合理化［3］。

（五）管理模式轉變

雖然近幾年我國的經濟水平得到了飛速發展，但是我國各個地區的經濟發展水平卻并不平衡，有的地區經濟發展水平較高，有的地區經濟發展水平較低，進而造成不同的省市城鎮的職工醫保并不互相關聯，不能實現跨區域醫保基金結算。由于我國的城鎮醫保基金向著一體化社會醫療保險體系的方向發展，所以需要整合城鎮職工與居民醫療保險基金和“新農合”醫療基金，同時還需要實現跨區域統一結算，以此完善城鎮職工醫療保險體系，提升其有效性。河北省城鎮職工醫保結算已經實現了京津冀一體化，出院即時結算，2021年1月1日全國統一醫保信息平臺在辛集市試運行，接下來可以依賴全國醫保數據平臺，逐步實現全國范圍的跨省即時結算。近年來，多地已經開展了城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和“新農合”三險合一，實行統收、統支、統一監管。如今正在不斷探索醫保，逐步實現橫向、縱向的關聯和一體化，從而提高醫保基金的使用率，提升參保人群的滿意度。

四、結語

為了改變城鎮職工醫保基金收支不平衡的現象，并保證城鎮職工醫保基金結余水平合理化，可以通過改變保障模式、構建新的醫療格局、推廣“通道式”的醫保制度及轉變管理模式等方式改變這一現狀，并且這樣的改變還能在一定程度上降低城鎮職工的醫療負擔，并充分體現醫保基金的保障作用，從而提升我國醫療保險的保障水平。