內臟脂肪面積與直腸癌術后短期結局指標的相關性

王迪，岳中屹，張敏，白立煒

(新鄉醫學院第一附屬醫院 a.內分泌科；b.結直腸肛門外科；c.腫瘤科，河南 新鄉 453100)

肥胖已然成為當今世界的一大社會醫學問題，不僅可導致一系列代謝相關疾病，同時也與術后并發癥的發生相關，高體質量指數(body mass index，BMI)的直腸癌患者發生吻合口瘺[1]和腹腔感染[2]的風險增加。但這些研究的對象多為歐美人群，肥胖的診斷標準為BMI≥30 kg·m-2。因體脂分布不同，中國指南[3]將BMI≥28 kg·m-2定義為肥胖。但是BMI并未考慮體質量成分的差別，無法評估患者體脂的分布。而體脂分布于腹部和內臟的腹型肥胖，能更好地反映疾病風險，也較BMI更利于評估手術難度。內臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)是診斷腹型肥胖的金標準，能準確反映內臟脂肪的蓄積。最近的研究顯示高VFA與胃癌術后并發癥相關[4]。VFA的測量需要使用腹部X線斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振檢查，費用昂貴，限制了應用。而腹部CT作為直腸癌患者入院的常規檢查，使用影像工作站可方便地測量VFA。本研究采用回顧性研究方法，探討VFA與中低位直腸癌手術及術后短期結局指標的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1納入標準 (1)經結腸鏡檢查腫瘤下緣距肛緣≤12 cm，病理確診為腺癌；(2)術前磁共振、CT檢查為局部進展期直腸癌(T1～T4/N1～N3)，初始可切除或經新輔助治療降期后切除；(3)手術方式為限期腹腔鏡直腸癌前切除或腹會陰聯合根治術；(4)簽署知情同意書。

1.1.2排除標準 (1)肝、肺等遠處轉移；(2)合并穿孔、出血、梗阻等的急診手術；(3)臨床資料不完整或數據缺失。

1.2 臨床資料根據納入和排除標準，自2018年7月至2021年6月在新鄉醫學院第一附屬醫院結直腸肛門外科手術治療的直腸癌患者，共230例納入研究。收集患者的臨床資料，包括患者年齡、性別、Charlson合并癥指數(Charlson comorbidity index，CCI)、BMI、VFA、腫瘤下緣距肛緣距離、有無術前放化療(chemoradiotherapy，CRT)、T分期、N分期；按照日本肥胖學會的診斷標準[5]，將VFA≥100 cm2的患者分為腹型肥胖組，VFA<100 cm2者為非腹型肥胖組。手術相關指標包括：吻合口瘺、中轉開腹、術后出血、再次手術、術中出血量、手術時間、住院時間、預防性造口。本研究獲新鄉醫學院第一附屬醫院倫理委員會批準通過(批號：EC-021-109)。

1.3 VFA的測量所有患者術前使用東芝Aquilion 64層螺旋CT行腹部增強掃描，掃描參數：管電壓120 kV，管電流100 mA，螺距1.484∶1，重建厚度5 mm，層距5 mm。選取經臍部的橫斷面圖像作為觀察區域，脂肪CT值定義為-250～50 Hu，使用Vitrea圖像工作站沿腹壁內勾畫腹腔和腹膜后脂肪組織，由系統完成區域內象素面積的測定。

2 結果

2.1 患者一般資料對比根據腹型肥胖的診斷標準，將患者分為腹型肥胖組和非腹型肥胖組。本研究腹型肥胖患者共61例，兩組間BMI分布的差異存在統計學意義(P<0.05)；BMI<28 kg·m-2的患者共143例，其中31例(21.7%)患者的VFA≥100 cm2。BMI≥28 kg·m-2的患者共87例，其中57例(65.5%)VFA<100 cm2。各組內患者的其他一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 術后短期結局指標腹型肥胖患者的吻合口瘺發生率和中轉開腹率高于非腹型肥胖患者，差異有統計學意義(P<0.05)；腹型肥胖患者術中出血量大于非腹型肥胖患者，差異有統計學意義(P<0.05)。腹型肥胖和非腹型肥胖患者手術時間和住院時間之間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較

2.3 術后吻合口瘺的危險因素分析單因素分析顯示，年齡、VFA、CRT和腫瘤下緣距肛緣距離與吻合口瘺發生相關(P<0.05)，而性別、BMI、CCI、T分期、N分期、預防性造口與吻合口瘺的發生無關。見表3。將單因素分析有意義的變量納入logistic多因素分析，結果顯示：年齡≥60歲、VFA≥100 cm2、術前CRT及腫瘤下緣距肛緣距離≤5 cm是吻合口瘺發生的獨立危險因素。見表4。

表4 吻合口瘺的多因素分析結果

3 討論

肥胖不僅與糖尿病、心腦血管疾病等慢性疾病相關，也與消化道腫瘤的發生和預后相關[6]。目前有研究顯示肥胖是胰腺癌[7]、卵巢癌[8]術后并發癥發生的危險因素，然而這些研究多以BMI≥30 kg·m-2作為肥胖的診斷標準。事實上因體脂分布不同，亞洲各國分別制定超重和肥胖的分界值[9]，例如新加坡的肥胖標準為BMI≥27.5 kg·m-2。而中國肥胖癥預防控制指南[3]則將BMI≥28 kg·m-2診斷為肥胖。但因BMI僅反映體質量的大小，并不能反映脂肪的分布，故在相同的BMI下，仍有體脂率及分布的差異[9]。

本研究中BMI<28 kg·m-2的患者共143例，其中31例(21.7%)患者的VFA≥100 cm2，即腹型肥胖，也即所謂TOFI(thin-outside-fat-inside)人群[10]，此結論也與既往研究[11]一致；而87例BMI≥28 kg·m-2的肥胖患者中，57例(65.5%)VFA<100 cm2，原因在于此類人群腹部脂肪分布多位于皮下而非內臟。對于肥胖患者的中低位直腸癌而言，內臟脂肪的評估與手術關聯性更強。因腫瘤位于狹窄的骨盆，內臟脂肪蓄積使得直腸系膜肥厚，導致“困難骨盆”[12]，使手術操作難度增加，從而增加了術后并發癥的發生率，因此VFA更有利于術前手術難度的評估。

本研究顯示腹型肥胖患者中轉開腹率為14.8%，較非腹型肥胖患者增高，且差異有統計學意義。機器人輔助直腸癌根治手術近年來受到了廣泛關注，其具有更好的視野和更穩定的顯露，被認為可以克服傳統腹腔鏡的不足。然而多項研究表明，機器人手術的中轉開腹率與傳統腹腔鏡手術之間并未顯示出統計學差異[13-14]。內臟脂肪的蓄積使得直腸周圍間隙顯露困難，不易進入正確的手術操作平面，難以滿足直腸癌手術質量控制的要求，因此腹型肥胖患者，在視野不清、操作困難的情況下，為保證直腸癌充分的遠切緣和環周切緣不得不中轉開腹。近幾年興起的經肛門全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，taTME)采用自下而上的游離方式，可以降低肥胖患者的手術難度，但腫瘤學指標如遠切緣、環周切緣存在爭議[15]，且taTME術后吻合口瘺的發生率增加[16-17]。

吻合口瘺是直腸癌術后較為嚴重的并發癥，不僅是患者圍手術期死亡的主要原因，也影響遠期生存[18]。肥胖患者術中遠端離斷困難，多次使用切割閉合器增加了吻合口瘺發生的概率[19]。此外，中低位直腸癌患者往往需要進行術前新輔助放化療，放療后的組織水腫、質脆以及微血栓形成導致組織愈合能力下降[20]，使得吻合口瘺發生率增加。本研究經單因素和多因素logistic分析顯示，VFA≥100 cm2、年齡≥60歲、腫瘤下緣距肛緣距離≤5 cm、術前CRT是吻合口瘺發生的獨立危險因素。腹型肥胖是否增加出血量及再手術率仍存在爭議[21]。本研究未顯示出VFA和BMI與術后出血、術中出血量、再次手術之間有統計學意義的差異。兩組手術時間和住院時間之間的差異無統計學意義。

VFA的計算較BMI復雜，但直腸癌患者術前需常規進行腹部CT檢查，影像工作站可方便地進行VFA的計算。本研究顯示出VFA較BMI在評估術后并發癥上有更好的作用，可作為常規檢查結果將VFA列入CT報告中。

因人群體型在不同地區、民族間有不同的分布特點，本研究所納入人群多位于中原地區，且本研究是單中心回顧性研究，故存在一定局限性。因此，進一步納入多中心、大規模的患者數據更有利于評估VFA在直腸癌術后并發癥中的作用。