術前超聲內鏡檢查對膽胰疾病患者行內鏡逆行胰膽管造影術的影響

李精偉，張淑娥，羅玉亭，王秀日，吳建維，呂志武

（1.南方醫科大學第二臨床醫學院，廣東廣州510515；2.南方醫科大學附屬深圳寶安醫院消化內科，廣東深圳518101）

內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷和治療膽胰疾病的重要手段。但ERCP為侵入性操作，具有一定的創傷和風險，可能帶來各種并發癥。術后胰腺炎是ERCP常見的并發癥之一，其發生率為9.7%，高危人群可高達14.7%[1]。在臨床工作中，診斷性ERCP已逐漸被無創性檢查所替代，如磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）和超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）等。但MRCP對于有幽閉恐懼癥、肥胖、起搏器或血管內金屬支架植入、心臟機械瓣置換的患者應用受限，EUS安全性好，可準確地顯示胰膽管病變，其診斷膽總管結石的敏感性和特異性均較高，減少了大部分診斷性ERCP的應用。通過EUS檢查，內鏡醫師可了解病變所在位置、形態和大小，判斷胰膽管和乳頭形態，初步預測ERCP插管難度和所需治療措施，有助于指導治療性ERCP。EUS 操作方便，可在ERCP 前同臺進行，無需移動患者，并發癥發生率也很低。本研究通過回顧性對比分析行ERCP的膽胰疾病患者的臨床資料，探究ERCP 術前行EUS 檢查對ERCP 手術插管成功率、操作時間、術后并發癥發生率和輻射暴露的影響，從而評估ERCP 術前行EUS 檢查的必要性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年2月－2020年4月在南方醫科大學附屬深圳寶安醫院住院行ERCP 患者的臨床資料，將患者分為EUS+ERCP組和單純ERCP組。EUS+ERCP 組患者在ERCP 術前2 h 內完成了EUS 檢查（n=166），其中男102 例，女64 例，年齡（51.6±14.9）歲；單純ERCP 組為同時期行單純ERCP 的患者（n=166），其中男89例，女77例，年齡（54.6±16.9）歲。兩組患者中，梗阻性黃疸77 例、膽管炎37 例、膽總管結石121 例、膽石性胰腺炎43 例、腹痛伴膽管擴張23例、壺腹部腫瘤21例、膽管狹窄10例。根據ERCP操作難度等級，進一步分為簡單操作和復雜操作。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標準：術前簽署知情同意書，術前有腹部彩超、腹部CT或MRCP檢查結果，有明確ERCP適應證的膽胰疾病患者。排除標準：既往有括約肌切開或胰膽管手術史；患有嚴重的心肺或精神疾病；有凝血功能障礙；臨床和內鏡檢查資料缺失；有麻醉藥物過敏史。

1.2 并發癥定義

1.2.1 ERCP術后胰腺炎 出現急性發作的持續性上腹部疼痛；血淀粉酶高于正常參考上限值3 倍或以上；腹部CT 或MRI 提示典型的胰腺炎改變。同時滿足以上3 個條件中的任意2 條，即可診斷為ERCP 術后胰腺炎。

1.2.2 術后出血 操作結束后出現嘔血或黑便，實驗室檢查提示血紅蛋白濃度降低至少2 g/L或需要輸血。術后出血分為早期出血和遲發性出血。早期出血是指操作結束時發生出血，遲發性出血是指操作結束后數小時至數周內發生的出血。

1.2.3 穿孔 術中發現造影劑外滲或術后腹部影像學檢查提示消化道穿孔[2]。

1.3 ERCP操作難度分級

ERCP 操作難度分級參考“中國ERCP 指南（2018 版）”[2]，分為1、2、3 和4 級。本研究將ERCP 1 級和2 級定義為簡單操作，ERCP 3 級和4 級定義為復雜操作。

1.4 內鏡檢查

本研究采用奧林巴斯GF-UE260-AL5電子超聲胃鏡行EUS 檢查，日本奧林巴斯TJF 260 電子十二指腸鏡行ERCP。ERCP操作均由有10年以上EUS和ERCP操作經驗、每年進行ERCP 操作大于100 次的高年資內鏡醫師完成。由同一位內鏡醫師在術前2 h 內行EUS檢查。

1.5 觀察指標

記錄患者EUS 檢查結果、ERCP 插管成功率、操作時間、術中X 線透視時間、輻射劑量、術后診斷、住院天數、術后4 h淀粉酶和術后并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

選用SPSS 22.0 統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，各組間比較采用t檢驗；計數資料以例（%）表示，各組間比較采用四格表χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ERCP相關情況比較

EUS+ERCP 組插管成功率為95.2%（158/166），單純ERCP 組插管成功率為95.8%（159/166），兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.07，P＞0.05）。進一步亞組分析結果顯示，兩組患者簡單操作和復雜操作的插管成功率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。EUS+ERCP 組EUS 檢查的診斷準確率為93.7%（148/158），單純ERCP 組術前腹部彩超/CT/MRCP的診斷準確率為92.5%（147/159）。EUS+ERCP組操作時間短于單純ERCP組，兩組比較，差異有統計學意義（t=2.86，P＜0.05）。兩組患者簡單操作的操作時間比較，差異有統計學意義（t=2.18，P＜0.05），而復雜操作的操作時間比較，差異無統計學意義（t=1.28，P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者ERCP相關情況比較Table 2 Comparison of ERCP related situation between the two groups

2.2 兩組患者術后相關情況比較

共25 例患者發生術后并發癥，其中EUS+ERCP組12 例，單純ERCP 組13 例，并發癥總發生率為7.9%（25/317）。EUS+ERCP 組術后并發癥發生率為7.6%（12/158），其中胰腺炎8例、早期出血1例、遲發性出血1 例、穿孔2 例；單純ERCP 組術后并發癥發生率為8.2%（13/159），其中胰腺炎11例、遲發性出血2例，兩組比較，差異無統計學意義（χ2=0.04，P＞0.05）。進一步亞組分析結果顯示，兩組簡單操作的并發癥發生率比較，差異無統計學意義[8.1%（10/123）和7.8%（10/128），χ2=0.01，P＞0.05]；兩組復雜操作的并發癥發生率比較，差異無統計學意義[8.3%（3/36）和6.7%（2/30），χ2=0.00，P＞0.05]。兩組患者住院天數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后相關情況比較Table 3 Comparison of postoperative related situation between the two groups

2.3 兩組患者輻射相關情況比較

EUS+ERCP 組X 線透視時間為（39.7±27.6）s，單純ERCP 組為（49.9±33.5）s，兩組比較，差異有統計學意義（t=2.97，P＜0.05）。EUS+ERCP 組中，簡單操作和復雜操作的透視時間均短于單純ERCP 組（t=2.17，P＜0.05；t=2.05，P＜0.05）。EUS+ERCP 組總輻射劑量低于單純ERCP 組（t=3.65，P＜0.05）。進一步亞分組分析結果顯示，兩組簡單操作和復雜操作的輻射劑量比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者輻射相關情況比較 （±s）Table 4 Comparison of radiation-related situation between the two groups （±s）

表4 兩組患者輻射相關情況比較 （±s）Table 4 Comparison of radiation-related situation between the two groups （±s）

組別單純ERCP組（n=159）透視時間/s 49.9±33.5亞分組透視時間/s簡單操作46.5±32.0復雜操作61.6±36.3總輻射劑量/mGy 13.9±10.3亞分組總輻射劑量/mGy簡單操作13.2±9.9復雜操作16.4±11.2 EUS+ERCP組（n=158）t值P值39.7±27.6 2.97 0.003 38.4±27.5 2.17 0.031 45.5±27.5 2.05 0.045 10.3±7.3 3.65 0.001 9.9±7.7 3.17 0.004 11.8±5.5 2.17 0.035

3 討論

ERCP 是診斷膽總管結石、膽管狹窄和慢性胰腺炎等膽胰疾病的金標準。在造影劑的輔助下，ERCP能清楚地顯示胰膽管形態，準確地發現結石、腫瘤、狹窄等病變，從而對疾病進行診斷。但ERCP屬于有創操作，存在一定風險，且容易引起術后胰腺炎、出血、穿孔和感染等并發癥，不宜作為臨床上的首選檢查。穿孔是其最嚴重的并發癥之一，若處理不及時，可導致膿毒癥和多器官功能衰竭，病死率高達8%～23%[3]。EUS 是一種安全理想的替代檢查方法，微型超聲探頭的應用，使EUS可避免消化道氣體和腹部脂肪的干擾，近距離觀察膽總管和胰管等結構，準確發現病變。EUS現已成為診斷膽胰疾病最常用的無創檢查方法之一，其在診斷壺腹部腫瘤方面具有較高的價值。PENG 等[4]回顧性分析發現，EUS 診斷壺腹部腫瘤T 分期的準確率約為81.7%。在良惡性膽管狹窄的鑒別上，EUS的診斷敏感性、特異性和準確率分別為94.1%、82.3%和88.2%，優于常規細胞學檢查[5]。GILJACA[6]等研究表明，EUS 診斷膽總管結石的敏感性為75%～100%，特異性為85%～100%。本研究結果顯示，EUS 診斷準確率達93.7%，與GILJACA[6]等研究一致。因此，相較于ERCP，EUS 是一種安全、準確的檢查方法，且成本更低。“中國ERCP 指南（2018 版）”[2]推薦，懷疑膽總管結石的患者建議使用EUS檢查來明確診斷。COTTON和FUSAROLI等[7-8]認為，EUS檢查對結石數量和大小的判斷有助于醫師規劃最佳治療策略。SHINOURA 等[9]發現，在接受ERCP 之前行EUS 檢查，可以預測ERCP 是否存在膽管插管困難，使內鏡醫師能針對性的實施計劃，如：設定ERCP操作時間限制、術前及時選擇內鏡技術更嫻熟的醫生、將患者轉診至上級醫院或技術更成熟的內鏡中心等，以提高內鏡治療的成功率，并最大限度地減少并發癥的發生。MARUTA等[10]研究發現，對于疑似膽總管結石的患者優先行EUS檢查可避免不必要的ERCP。一項薈萃分析得出了類似的結論，在ERCP前行EUS可使67.1%的患者避免ERCP，且EUS應用于治療性ERCP可明顯降低并發癥發生率（相對危險度=0.35）[11]。因此，在行ERCP 前，完善EUS檢查是非常重要的。

本研究中，有8 例患者術前診斷為膽總管結石，但ERCP 未能取出結石，另有10 例患者入院時腹部CT 考慮膽總管結石，但行EUS 檢查未發現結石，因而改變了治療策略，未行ERCP檢查。筆者認為，這18 例患者的結石直徑較小，已經自然排石，CT 呈現為偽影被誤認為是結石。由此可見，術前EUS檢查可協助明確診斷，避免不要的ERCP。

然而，對于有明確ERCP 適應證的患者術前行EUS檢查對ERCP 操作過程和患者的影響，目前研究尚無定論。有研究[12]報道，50例行ERCP的膽胰疾病患者中，一半的患者術前接受了EUS 檢查，結果顯示，兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義，但使用EUS 可明顯縮短ERCP 手術時間[（31.2±0.7）和（48.5±0.7）min，P＜0.05]。本研究顯示，術前行EUS不會改變術后并發癥發生率，但可明顯縮短簡單操作的手術時間，與RASHEED 等[12]報道相似。ERCP 術后并發癥的發生與內鏡操作熟練程度、插管難易程度、乳頭切開速度快慢、切緣凝固不足、造影劑注入胰管速度、劑量、既往有急性胰腺炎病史、膽胰管狹窄和膽胰管結構異常有關。LIAO等[13]研究發現，內鏡醫師每年行ERCP 的數量可影響術者所受的輻射劑量，開展ERCP數量少的內鏡醫師（小于200 次/年）操作時，患者術中所受輻射劑量明顯多于開展ERCP 數量多的內鏡醫師（98.30 和74.13 mGy，P＜0.05）。本研究中，ERCP 操作均由高年資內鏡醫師完成，他們操作熟練度和習慣接近，這可能是兩組患者并發癥發生率相當的原因。ERCP 操作時間受尋找十二指腸乳頭開口時間、乳頭切開時間、取石難度、是否使用碎石器碎石和結石是否嵌頓等相關。高難度ERCP本身操作難度大、程序多、手術時間長，術前EUS檢查對總操作時間的影響可能并不明顯。由此推測，高難度ERCP的操作時間并不會因為使用了EUS 而縮短。對于低難度ERCP 手術來說，由于術前行EUS檢查，使術者對膽胰管結構和病變情況有了初步了解，從而縮短了手術操作時間，使得低難度ERCP手術時間較短。

既往有研究[14]表明，ERCP 輻射暴露水平受內鏡醫師經驗、插管困難、操作復雜程度、括約肌切開、胰膽管支架置入、球囊擴張和取石等干預措施影響。輻射劑量常與術中X線透視時間長短相關，可能導致白內障、不育、皮膚損傷、脫發和癌癥等風險。因此，減少術中輻射暴露一直是內鏡醫師關注的重點。本研究顯示，EUS+ERCP組的透視時間較單純ERCP組短，總輻射劑量較單純ERCP組少；進一步亞組分析發現，EUS+ERCP 組簡單操作和復雜操作的透視時間和總輻射劑量均少于單純ERCP組。隨著防護裝備的更新和X 線設備的改進，ERCP 輻射量已較前明顯減少。CHURRANGO 等[15]研究顯示，單次ERCP 中位X 線透視時間為72 s，中位輻射劑量約為14.95 mGy。本研究提示，術前應用EUS 可減少輻射劑量，這主要與減少了透視時間有關。筆者推測，術前EUS檢查使術者掌握了患者的病變情況，如：膽總管結石的數量、大小和位置，使術者操作所需的X線透視次數和時間有所減少，確認病變的透視次數亦可減少。因此，減少了患者和醫師的輻射暴露，從而減少了輻射損傷、降低了相應風險。

綜上所述，ERCP 術前行EUS 檢查不會改變術后并發癥發生率，但可減少操作時間，尤其是對于低操作難度的ERCP，且使用EUS 可減少術中透視時間和總輻射劑量。對于有明確ERCP 適應證的患者來說，若條件允許，筆者建議可在術前行EUS檢查。但本研究存在一定的局限性，是單中心回顧性研究，可能存在一定的偏倚，且研究例數和高年資ERCP內鏡醫師數量相對較少，可能對結果存在一定的影響，仍需進一步行多中心、大樣本隨機對照試驗來證實。