內(nèi)鏡下放射狀切開術治療難治性上消化道良性狹窄的臨床研究

王璐，王維釗，周平紅，劉軍，朱海杭，朱振，陳磊

（1.蘇北人民醫(yī)院內(nèi)鏡診治中心，江蘇揚州225001；2.復旦大學附屬中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心，上海200032；3.蘇北人民醫(yī)院消化內(nèi)科，江蘇揚州225001）

上消化道良性狹窄多見于先天性、外科手術后、內(nèi)鏡手術后和放射性損傷等，常導致患者吞咽困難，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。上消化道良性狹窄的治療方案主要包括內(nèi)鏡下藥物注射、探條擴張、球囊擴張和支架置入等[1-2]。對于一些難治性上消化道良性狹窄的患者，傳統(tǒng)治療方案療效欠佳，常需經(jīng)過數(shù)次擴張才能使狹窄部位直徑穩(wěn)定在大于10 mm 的水平[3-4]。有研究[5]報道，通過內(nèi)鏡下放射狀切開術（endoscopic radial incision，ERI）治療難治性上消化道良性狹窄取得了較好的效果。本研究回顧性分析通過多次擴張或支架置入術后無效（或效果不佳）再行ERI治療的患者的臨床資料，分析ERI的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年11月－2020年1月蘇北人民醫(yī)院收治的14 例通過ERI 治療難治性上消化道良性狹窄患者的臨床資料。其中，男8 例，女6 例，年齡（67.00±8.40）歲，2 例為賁門惡性腫瘤術后食管胃吻合口狹窄、1 例為食管破裂修補術后狹窄、8 例為食管癌術后吻合口狹窄、3例為食管鱗狀上皮高級別內(nèi)瘤變行內(nèi)鏡黏膜下剝離術后狹窄。其中，9例術前接受過大于3 次的探條擴張，5 例接受過探條擴張和可回收支架置入，但療效不佳，反復發(fā)作再狹窄，考慮為難治性上消化道狹窄后行ERI。

納入標準：①根據(jù)病史、癥狀和胃鏡檢查證實為上消化道良性狹窄者；②均符合難治性上消化道良性狹窄定義：狹窄處直徑不能擴張至10 mm以上，切開術前曾接受≥3 次擴張或其他治療無效或短期內(nèi)復發(fā)者[4-7]；③完善術前檢查，包括生化、凝血常規(guī)、影像學檢查等，不存在手術絕對禁忌證者。排除標準：①合并嚴重心肺疾病者；②存在臟器功能衰竭者；③不能耐受手術者。

1.2 器械與設備

Olympus 290 主機及Olympus Q260J 治療內(nèi)鏡，KD-620-LR 型Hook 刀，KD-611L 型IT 刀，F(xiàn)D-1U-1型熱活檢鉗，ERBE ICC-200 高頻電切裝置，CO2氣泵系統(tǒng)，南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195和諧夾。

1.3 電切模式及參數(shù)設置

內(nèi)鏡電切Q模式，效果3、寬度2、間隔4，功率45 W；電凝模式參數(shù)設置：強力電凝模式，效果2，功率50 W。

1.4 術前準備

所有患者術前均完善血常規(guī)、電解質(zhì)、凝血常規(guī)、心電圖和胸片等檢查，禁食12 h，禁水6 h，術前均在心電監(jiān)護、吸氧下，于左側(cè)臥位用丙泊酚、依托咪酯等行靜脈麻醉。

1.5 手術方法

將治療胃鏡進鏡至狹窄處，觀察評估后，取Hook 刀或IT 刀在狹窄部位根據(jù)情況選擇瘢痕明顯的1～3 個部位行放射狀切開，切開深度以切口底端達到口側(cè)及肛側(cè)正常食管黏膜連線構(gòu)成的虛線水平或達固有肌層表層為佳，使內(nèi)鏡前端可順利通過狹窄段，對術中發(fā)現(xiàn)的吻合釘一并拔除或切除。術中有少量出血者用熱活檢鉗電凝止血。見附圖。

附圖 內(nèi)鏡下吻合口狹窄瘢痕切開術Attached fig.Endoscopic scar incision for anastomotic stenosis

1.6 術后處理

術后予以心電監(jiān)護、吸氧、禁食、抑酸、補液和保護黏膜等對癥治療，患者無明顯胸痛、出血和嘔吐等不適后開放流質(zhì)飲食，出院后口服質(zhì)子泵抑制劑1個月，3個月后復查胃鏡，評估原狹窄處直徑，必要時進一步行ERI或擴張等治療。

1.7 觀察指標

1.7.1 一般情況 ERI術前狹窄原因，術前行擴張或其他治療次數(shù)。

1.7.2 療效判斷 于ERI術前、術后出院時、術后3 和6 個月評估吞咽困難情況[5]，評分標準為：0 分：正常進食；1分：可進食部分固體；2分：半流質(zhì)；3分：只能進食液體；4分：完全不能進食。

1.7.3 安全性評價 記錄手術時間、住院時間、術中出血、穿孔、術后有無需藥物治療的疼痛等。

1.8 統(tǒng)計學方法

選用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組間比較采用ANOVA單因素方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

14例納入研究的患者均成功接受ERI。手術時間（13.21±4.26）min，住院時間（3.20±1.60）d，術中術后均未見明顯大出血和穿孔，術后均未使用抗生素，所有患者術后予硫糖鋁和康復新液行局部黏膜保護，有6例患者術后出現(xiàn)胸骨后隱痛，但并不影響睡眠，未使用鎮(zhèn)痛藥。患者術前吞咽困難評分為（3.08±0.52）分，術后第2 天降至（1.14±0.35）分，術前術后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后3 和6 個月吞咽困難評分為（1.23±0.58）和（1.39±0.66）分，與術后第2 天比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術前、術后當時和術后3 個月狹窄處直徑分別為（0.28±0.04）、（1.23±0.02）和（1.11±0.03）cm，3 個時點比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），術后當時與術后3 個月比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表 術前術后療效評估比較Attached table Comparison of preoperative and postoperative efficacy evaluation

3 討論

上消化道良性狹窄臨床上并不少見，患者常存在吞咽困難、惡心嘔吐和營養(yǎng)不良，影響患者生活質(zhì)量，嚴重的甚至造成死亡。臨床常用的治療方法包括內(nèi)鏡下藥物注射（糖皮質(zhì)激素或絲裂霉素）、球囊擴張和探條擴張等，其中球囊及探條擴張已廣泛使用于臨床，但部分難治性上消化道良性狹窄的患者可能存在重度瘢痕增生，單純行探條擴張存在反復發(fā)作的風險。筆者查閱文獻[1-3]發(fā)現(xiàn)，探條擴張對上消化道良性狹窄部位的撕裂是均一性的，但纖維化改變非均一性，這就導致了擴張過程中四周擴張壓力一致的情況下，纖維化較輕的部位更易撕裂，發(fā)生并發(fā)癥的可能性更大，纖維化較重的部位可能因為擴張力不足而影響效果，甚至可能導致局部瘢痕進一步加重，這類患者可考慮ERI直視下瘢痕切開，有效性及安全性相對更高。

LEE 等[8]對食管吻合口狹窄患者行ERI 治療，平均切開9個部位，有效率為87.5%。張震等[9]對食管吻合口良性狹窄的17例患者行ERI治療，平均切開4個部位，術后平均隨訪15.5 個月，有效率為100%。以上研究表明ERI 治療上消化道良性狹窄是安全有效的。但由于上消化道良性狹窄的瘢痕與肌層緊密粘連，嚴重的纖維化導致術者無法行黏膜下注射形成水墊來保障手術的安全性，故存在一定風險。同時，多點切開會導致手術時間延長，增加術中術后并發(fā)癥風險。本研究選擇狹窄段行1～3 個部位切開，縮短了手術時間，降低了手術并發(fā)癥發(fā)生概率，隨訪發(fā)現(xiàn)患者吞咽困難評分無明顯增加，短期效果明顯。

ERI在治療難治性上消化道良性狹窄時，術中切口深度的把控是手術安全的前提，過深可能導致食管穿孔，過淺又不能使瘢痕完全松解，導致手術效果不理想，引起瘢痕再狹窄，切口深度應到達固有肌層表面或狹窄兩端黏膜連線構(gòu)成的平面上為宜[10]。術者可在術中依靠肉眼觀察或主觀判斷來控制切口深度，必要時可在超聲內(nèi)鏡引導下進行操作。ERI的手術并發(fā)癥包括術中出血和穿孔等，大多數(shù)狹窄部位并沒有豐富的血管，一般是少量滲血，可予以局部熱活檢鉗止血等保守治療，目前尚缺少ERI導致大出血的文獻報道。因術中不易測量食管壁厚度及狹窄長度，其穿孔發(fā)生率為0.0%～3.5%[5，11-12]，可予內(nèi)鏡下鈦夾縫合或置入可回收覆膜支架，如還不能封閉穿孔，可考慮胸腔鏡下手術修補。ERI 的術后并發(fā)癥主要包括疼痛、遲發(fā)性出血和穿孔，疼痛一般較為輕微，在無明顯出血和穿孔表現(xiàn)時，可予以黏膜保護劑口服，多數(shù)患者可自行緩解，部分疼痛較重的患者，可酌情給予止痛藥物治療[13]。

綜上所述，ERI治療上消化道良性狹窄是安全有效的，需要一系列的優(yōu)化措施來減少切開部位、縮短手術時間和降低手術并發(fā)癥發(fā)生率。本研究仍存在一定局限性，如病例數(shù)較少和隨訪時間較短等，有待進一步研究驗證。