HIV并發胎盤早剝剖宮產術后突發HELLP綜合癥1例

摘要：報告1例艾滋病合并胎盤早剝患者剖宮產術后突發HELLP綜合癥的病例的診治情況，患者因胎盤早剝，急診剖宮產術后1周出現上腹痛、肝硬化、轉氨酶升高等情況，提示HELLP綜合癥，經治療后病情好出院。通過報道該病例，以期提高對該類型嚴重妊娠并發癥的認識。

【中圖分類號】R271.9 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

簡介：HELLP綜合癥以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，是子癇前期的嚴重并發癥，70%發生在產前，可并發肺水腫、胎盤早剝、DIC、腎衰竭、肝破裂，多器官功能衰竭及DIC是其最主要的死亡原因，是臨床上較少見的病例，現將我院收治的1例艾滋病合并胎盤早剝患者剖宮產術后發生HELLP綜合癥報道如下，以期提高對本病的認識。

病例資料：患者，女，26歲，農民，因“孕37周+3天，陰道大量流血3小時”為主訴于2020年11月25日入院。孕早期因“先兆早產”給予保胎治療，病情好轉后出院;患者孕期未定期產檢，未監測血壓。于入院前半月出現頭痛、頭暈、眼花及雙下肢輕度水腫及右眼部不適，自訴休息后可緩解，未就診。此次于入院前3小時無明顯誘因突發陰道大量出血，色鮮紅，自覺腹緊，無腹痛，無肛門墜脹感，胎動正常，就診于當地醫院，考慮“胎盤早剝”，急診由120救護車護送至我院。

入院查體：體溫36.3℃、脈搏80次/分、血壓140/70mmHg、呼吸20次/分，自主體位，神志清楚。口唇略蒼白，頸軟無抵抗。呼吸規整，心率80次/分，律齊。腹膨隆，略緊，全腹無壓痛、反跳痛。雙下肢輕度浮腫。病理反射未引出。

患者既往艾滋病病史5年，規律口服抗病毒藥物治療，定期復查CD4+T淋巴細胞計數及病毒載量均未見異常，抗病毒方案：富馬酸替諾福韋二吡酯片300g/次 1次/日，拉米夫定片150mg/次 1次/日，洛匹那韋利托那韋片 2片/片 2次/日，抗病毒治療期間無明顯不適;否認其他肝炎、結核等傳染病、慢性病、家族遺傳病病史;無手術、外傷史、輸血史;否認食物、藥物過敏史;無難產及產前產后出血史。

專科情況：宮高33cm，腹圍100cm，LOA;不規律宮縮;胎心監護提示：胎心基線160次/分，早期減速，胎心變異小;宮縮不規律，腹緊，弛緩差，。

入院急查：血常規：血紅蛋白78g/L，尿常規：尿蛋白（-）;紅細胞壓積25;血型：A型陽性;生化：總蛋白 62.7g/L↓，鈉 132.7mmol/L↓、鎂2.05mmol/L↑ 、高敏C反應蛋白 3.10mg/L↑、肌酸激酶同功酶 26U/L↑;凝血四項：凝血酶原時間10.70S;術前8項：HIV抗體：69.239S/CO。床旁B超（胎兒四項檢查）：宮內單胎（頭位）晚期妊娠胎盤與子宮壁間不規則液性暗區：考慮胎盤早剝。

初步診斷：胎盤早剝、胎兒窘迫、子癇前期、G2P1孕37W+3d 頭位 未臨產、AIDS合并妊娠。

診療經過：患者入院時仍有陰道少量出血，初步判斷患者產前出血量約1200ml，數分鐘后患者出現胸悶、心慌、煩躁，考慮失血性休克，給予抗休克、對癥處理;急查胎心監護提示胎兒窘迫，行宮內復蘇并急診剖宮產終止妊娠，術中取出一男活嬰，體重2050g，評分2分，經復蘇后轉兒科就診;術中見宮腔內大量血凝塊，胎盤早剝面積約1/2;術后第1天：病情尚可，予對癥處理;術后第2-6天：略感頭痛，一般情況可，查頭顱CT未見異常，給予解痙、降壓、促宮縮等對癥處理，經評估后給予清淡飲食，二便正常;術后第7天凌晨突發持續性上腹痛、頭痛加重、惡心、嘔吐，急查：血常規：血紅蛋白 73g/L↓、血小板 132*109/L;尿液分析：隱血+1、白細胞 +-;凝血四項：APTT：27.60↑;降鈣素原PCT測定：0.11ng/ml;生化：ALT52U/L↑、ALP 36U/L↓、白蛋白 33.6g/L↓、膽堿酯酶 3555U/L↓、肌酐 23.6umol/L↓、血清總膽紅素：13.6umonl/L，高敏C反應蛋白 17.43（mg/L）↑;復查生化：高敏C反應蛋白24.40mg/L↑ 、乳酸脫氫酶 336U/L↑;腹部彩超提示：肝硬化;患者血紅蛋白、血小板下降，肝酶升高，結合患者病史，考慮HELLP綜合癥，立即給予輸注白蛋白，給予肝水解肽保肝，給予硫酸鎂解痙，應用地塞米松、呋塞米、磷酸肌酸、奧硝唑等藥物利尿、營養心肌、抗炎等對癥治療。完善其他檢查：上腹部核磁：肝左葉增大，脾大伴脾靜脈增寬，膽囊炎可能;門脈右支及主干局部栓子形成可能;垂體核磁示：雙側頂葉散在慢性小缺血灶。 肝炎病毒全套、自身抗體測定、自免肝抗體測定：陰性;高敏HIV-RNA：未檢測到HIV-RNA;CD4+T淋巴細胞計數：313;頭部MRI示：雙側頂葉散在慢性小缺血灶;胸部CT：右肺局部纖維灶，雙側胸膜局部增厚伴少量胸腔積液。心臟彩超示：肺動脈瓣中量返流。尿蛋白定量：0.04g/24H。經上述治療后，患者于術后第9日病情略好轉;術后第13天，病情明顯緩解，無不適癥狀，子宮內恢復好，復查實驗室檢查均未見異常，正常出院。術后42天母嬰復診：患者術后恢復好，轉中西醫科繼續隨訪;新生兒一般情況好。

討論：根據患者病史，早孕期入院保胎治療時無明顯血壓升高，妊娠期未定期產檢，未監測血壓，詳細詢問病史孕期有頭痛及視覺模糊等情況，入院時血壓140/80mmHg，隨機蛋白尿陰性，未見血小板較少、血清轉氨酶升高、血肌酐升高及肺水腫等癥狀，根據病史，不除外子癇前期，入院期間監測血壓未超過160/110 mmHg，無抽搐，故不考慮重度子癇前期及子癇。子癇前期時全身小血管痙攣及血管內皮損傷，子宮胎盤灌注下降，胎盤功能下降，胎盤床血管破裂導致胎盤早剝。該患者AIDS診斷明確，為無癥狀感染者，患者孕前、孕期均有抗病毒及阻斷治療，術后新生兒經搶救后好轉，并給予阻斷治療，預后較好;資料顯示未接受治療的孕婦HIV母嬰傳播的概率為30%，經抗病毒治療、產科干預及避免母乳喂養可降低至2%以下。此外子癇前期發展為HELLP綜合癥的機制尚不明確，血清總膽紅素>20.5umonl/L，血清結合珠蛋白<250mg/L;肝酶升高：ALT：>40U/L，或AST：>70U/L，LDH水平升高;血小板減少<100*109/L，LDH升高和血清珠蛋白降低為敏感指標，為HELLP綜合癥診斷標準，可發生于妊娠中期至產后數日，分為完全性和不完全性，因該患者無黃疸，有血小板輕度下降，無肝被膜下血腫，無腎損害，治療過程中未出現意識障礙等癥狀，上腹部疼痛明顯、轉氨酶升高、血色素下降、彩超提示肝硬化等情況均提示該例患者為不完全性，相較其他嚴重病例， 該病例癥狀較輕預后較好，臨床上應與血小板減少性紫癜（無高血壓、蛋白尿）、溶血性尿毒癥性綜合癥（嚴重貧血、腎臟損害）、妊娠期急性脂肪肝（有黃疸、無貧血、血氨顯著增高）等疾病相鑒別。

結論：該病例病情復雜、兇險，臨床上多種嚴重并發癥同時出現的情況較少，先兆子癇合并胎盤早剝時孕產婦及新生兒死亡率較高，加之患者HIV感染，孕期、術中、術后發生各種機會性感染的概率較高，患者預后不良甚至死亡的風險較大，由于上述并發癥合并HELLP綜合癥發生率低，病因、發病機制尚不明確，該病的診斷以實驗室檢查為主，臨床表現多樣，易造成誤診、漏診，延誤治療時機。該病例中患者及新生兒預后較好，得益于盡早發現問題并給予積極處理，更得益于各學科協作支持，隨著研究的不斷深入，也會讓我們正確認識此類疾病并降低該病發生率。

作者簡介：吳翔玉，女，1989.4，漢，青海人，本科，初級醫師，婦產科。