老藥新用，再現風采

【中圖分類號】R97 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--01

隨著人類社會的日益發展，胰島素的發展也經歷了百年歷史，從最初的動物胰島素到最新的胰島素類似物，臨床中我們使用各種胰島素類似物注射后，發現患者的夜間低血糖和餐后低血糖風險逐漸降低，此時在大家的心目中，減少低血糖的發生才是一個好胰島素的標準，類似物應該就是我們心中目前最好的胰島素吧！臨床工作中我們逐漸把胰島素類似物取代了以往的人胰島素，曾經一個時期，我在想：像中效胰島素這類老藥是不是該退出歷史的舞臺了？一個偶然的機會，讓我重新認識到藥物沒有好壞之分，只有合不合適，存在必有它的合理性。

3年前，6歲的“1型糖尿病”小女孩張某因“糖尿病酮癥酸中毒”開始到我院住院治療，孩子來自于農村，家庭條件不是太好，沒有條件安裝胰島素泵，于是從第1次住院開始，我們就給她自認為最好的胰島素治療，餐時胰島素類似物加甘精胰島素的三短一長強化治療，在最初的兩年，由于孩子年齡比較小，依從性較差，每天總要偷偷吃點零食，血糖總是那么七上八下的，每次檢查的糖化血紅蛋白也總在14-15%左右。每一兩個月還總要因為偷吃奶茶飲料之類的誘發“酮癥酸中毒”頻繁到我科來住院，除了宣教宣教，只能是讓患兒家長加強孩子管理。在這么兩年里，孩子就這么反反復復的住院治療。

大概一年前又一次的“糖尿病酮癥酸中毒”住院治療，孩子長大了許多，由于疾病的原因，聰明伶俐的張某要比一般的孩子懂事得多讓人憐惜?？珊⒆拥难强偸悄敲床焕硐?，這一次住院 孩子和孩子的奶奶都一致肯定最近沒再加餐和偷吃零食了，觀察孩子的血糖，住院期間餐后2小時基本能控制在5.0-.09mmol/L之間，可一兩個小時以后，總會慢慢升高，尤其到中餐后16：00點左右以及凌晨：05-06：00點都會從之前的正常血糖飆升到18.0-25.0mmol/L左右，考慮這兩個時段的血糖迅速升高和生理激素的分泌高峰有關吧！請教了幾位老師，除了建議安裝胰島素泵，其它也沒有辦法！和家長商量了幾次，家長實在是沒有條件來購買胰島素泵，難道我們就這么束手無策嗎？看著一朵含苞欲放的花朵遭受高血糖的摧殘？

一次偶然的機會在網絡上聽了一個老師的講課：，沒有胰島素的好壞之分，有的胰島素的不足恰巧能彌補一些血糖的波動特點，例如中效胰島素的一個峰值，對于有些患者容易造成夜間低血糖，但對于有些患者清晨黎明現象的高血糖可能反而是一個好的作用。聽了這個啟示以后，我就在想，孩子的血糖像過山車似的，能不能把這種人胰島素的“缺點”用到這個孩子身上來試一試？當這個孩子再次來住院的時候，根據孩子血糖整天的特點，我把孩子的早餐給了適量甘舒霖R胰島素，中餐給了適量甘舒霖50R，晚餐依然小量甘舒霖R胰島素，睡前再了甘舒霖N胰島素，依然是一個強化治療，不過已經變成了我自創的“兩短一預混一中”了?？赏ㄟ^這個調整以后，孩子過山車式的血糖馬上平穩了，之前的莫名其妙的血糖升高的情況沒有再出現了?？崭寡腔灸芸刂圃?.0-7. 0mmol/L0左右，餐后血糖也能維持在6.0-9.0mmol/L之間。從孩子胰島素調整出院以后，至今8個月孩子沒在因為“糖尿病酮癥酸中毒”住院治療。孩子也比較聰明靈活，能夠根據自己的飲食特點靈活調整餐時胰島素的劑量，出院后幾次電話隨訪孩子的空腹和餐后血糖基本能控制在正常標準，在治療3個月后，讓孩子門診隨訪糖化血紅蛋白從既往的15%，下降到了9%。

有了這個用藥的經驗以后，針對既往有黎明現象的空腹高血糖患者，之前除了建議安裝胰島素泵，我們也是是束手無策的，現在我們又大膽的調整了一部分患者的胰島素，把這一類患者的甘精胰島素反而調整為第二代的中效胰島素，調整之后血糖均控制的比較理想，沒有再出現過清晨的高血糖。通過這些病例的思考，在基層很多地方醫療條件落后，無論是患者還是醫生都可能面對一些條件上的挑戰，在條件不足的情況下，不能生搬硬套，只能在有限的條件下因地制宜，為不同的糖尿病患者制定不同個體化的方案，例如對于使用人胰島素出現夜間或下一餐前低血糖的患者，如果沒有條件調整為胰島素類似物的情況下，我們也可以讓患者少食多餐，在睡前或容易出現低血糖的時段少量加餐，多食粗纖維食物，彌補胰島素的不足，避免低血糖的發生。

醫海無涯，在以后的工作中切實的用心服務好更多的基層患者。也祝愿患兒張某戰勝病魔，健康快樂，未來可期！

作者簡介：鄒云玲，內三科，副主任醫師。