早期胃癌淋巴結轉移的風險評估

李濤 張長樂

摘要：目的 ?探討早期胃癌發生淋巴結轉移的高危因素。方法 ?回顧性收集2015年12月—2017年5月收治的胃癌患者共276例的臨床病理資料，將這些患者分為淋巴結轉移組以及未發生淋巴結轉移組，之后采用單因素及多因素分析來尋找早期胃癌患者淋巴結轉移的高危因素。 結果 ?患者腫瘤的部位、分化程度、鮑曼分型、脈管癌栓、腫瘤直徑以及患者術前的CEA、CA19-9均與早期胃癌淋巴結的轉移有關（P<0.05），Logistic回歸分析顯示，腫瘤鮑曼分型、腫瘤直徑以及CA19-9水平是胃癌發生淋巴結轉移的獨立影響因素（P<0.05）。而腫瘤的部位、分化程度、脈管癌栓以及患者術前的CEA水平并不是影響胃癌淋巴結轉移的獨立影響因素（P>0.05）。結論 ? 鮑曼分型為III型以及IV型、腫瘤直徑大于5cm、CA19-9水平異常的早期胃癌患者，更容易發生淋巴結轉移，對于這些患者手術方式的選擇應該要慎重。

關鍵詞：早期胃癌;淋巴結轉移;CA19-9

【中圖分類號】S941.3 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）12--02

胃癌是世界上最常見的消化道惡性腫瘤之一，在世界范圍內具有較高的發病率以及死亡率[1]。而中國更是胃癌的高發國家，據統計，中國本土的胃癌患者每年約有40多萬，而因胃癌而死亡的患者約有39萬，僅次于肺癌[2]。早期胃癌的患者相較于進展期胃癌的患者分期較早，往往有較長的生存期。根據指南來看，早期胃癌的患者主要建議行內鏡微創手術治療[3]。雖然微創手術具有很大的優勢，但是對于淋巴結轉移的患者卻無能為力，而早期胃癌的患者中的確有少部分患者有淋巴結轉移情況的發生，因此，只有那些沒有發生淋巴結轉移的早期胃癌患者才適合行內鏡手術治療[4]。

在接受內鏡手術的患者術前往往會進行影像學檢查來對胃周淋巴結的情況進行評估[5]，但是不論是CT還是MRI都無法確診是否有淋巴結轉移情況的發生。因此，通過分析患者的臨床病理資料來評估早期胃癌發生淋巴結轉移的風險就顯得尤其重要。本文將著重研究患者術前的血清腫瘤標志物以及病理資料與淋巴結轉移的關系，來尋找早期胃癌淋巴結轉移的高危因素。

1 資料與方法

1.1患者納入及排除標準

收集2015年12月—2017年5月收治的胃癌患者的資料。入選標準：（1）經過術后病理證實為原發性胃癌，未見其他部位的腫瘤及轉移病灶;（2）患者術前檢查結果齊全，術前無感冒、發燒等情況;（3）患者術前沒有接受化療、放療等輔助治療。排除標準：（1）住院期間發生大出血，感染，吻合口瘺等嚴重并發癥，并因此進行過二次手術;（2）患者的資料不完善，失訪或者出院后因與胃癌無關的原因死亡。所有入組的患者均已了解本研究的具體實施情況，并簽署知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》的相關要求。

1.2 患者信息的采集與隨訪

患者采血時間均為手術前1周內，并在我院檢驗科統一檢測。使用病案系統來收集331例患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腫瘤指標、淋巴結轉移情況、腫瘤位置、分化程度、鮑曼分型、腫瘤直徑等資料。

1.3 統計學方法

采用SPSS25.0軟件進行數據分析。根據患者淋巴結轉移情況分成兩組，使用2 檢驗來進行單因素分析，將有意義的結果代入Logistic回歸模型分析影響早期胃癌淋巴結轉移的臨床因素。本研究中P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基本信息

共有276名早期胃癌患者納入我們的研究，基本的臨床病理資料見表1。其中，男性患者203人，女性患者73人，年齡小于65歲的患者170人，大于65歲的患者106人。而在所有的早期胃癌患者當中，共有49人發現有淋巴結轉移的情況。

2.2 早期胃癌淋巴結轉移風險的單因素分析

根據卡方檢驗的結果顯示，患者腫瘤的部位、分化程度、鮑曼分型、脈管癌栓、腫瘤直徑以及患者術前的CEA、CA19-9均與早期胃癌淋巴結的轉移有關（P<0.05）。而性別、年齡、吸煙史、飲酒史、腫瘤病理類型、術前AFP以及CA125的水平與淋巴結轉移無明顯關聯（P>0.05），結果見表2。

2.3 早期胃癌淋巴結轉移風險的多因素分析

在多因素分析中，腫瘤鮑曼分型、腫瘤直徑以及CA19-9水平是胃癌發生淋巴結轉移的獨立影響因素（P<0.05）。而腫瘤的部位、分化程度、脈管癌栓以及患者術前的CEA水平并不是影響胃癌淋巴結轉移的獨立影響因素（P>0.05），結果見表3。

3 討論

胃癌是世界上最常見的消化道腫瘤之一，具有較高的發病率及致死率。胃癌最有效的治療手段為外科手術切除腫瘤，而對于早期胃癌，更是提倡使用微創內鏡手術來進行治療，與外科手術相比較，微創手術創傷小，手術時間短，出血量少，術后并發癥少，住院時間短[6]。早期胃癌的患者預后一般較好，但是仍然有少部分接受外科手術治療的患者術后病理發現有淋巴結轉移的情況。這些患者如果接受了內鏡手術治療，術后很有可能很快會發生遠處轉移。因此，如何在術前發現早期胃癌的患者是否有淋巴結轉移的情況就顯得尤為重要。

有不少的研究已經關注到早期胃癌淋巴結轉移風險評估中。在一項有關122例早期胃癌患者的研究中發現，總共有21例的患者發生了淋巴結轉移，而在多因素的分析當中發現，腫瘤直徑，分化程度、腫瘤浸潤深度均是早期胃癌患者發生淋巴結轉移的獨立影響因素[7]。另外一項研究指出，性別、腫瘤直徑、腫瘤形態、浸潤深度、分化程度均為早期胃癌患者發生淋巴結轉移的獨立危險因素，對此類患者手術治療時應擴大淋巴結清掃范圍[8]。而一項納入了40例早期胃癌患者的回顧性研究同樣指出了病灶直徑、浸潤深度以及分化程度與早期胃癌發生淋巴結轉移有關[9]。上述研究重點關注了病理資料與淋巴結轉移之間的關系，而我們的研究則納入了傳統的血清腫瘤標志物，其中CA19-9是影響早期胃癌發生淋巴結轉移的獨立影響因素。有一項同樣納入了血清學指標的研究發現，腫瘤大小、浸潤深度、分化程度以及中性粒細胞—淋巴細胞比值是淋巴結轉移的獨立危險因素[10]。在我們的研究中，考慮到早期胃癌浸潤深度僅僅局限于粘膜層以及粘膜下層，所以并未將浸潤深度納入統計學分析，而我們的研究發現，腫瘤分化程度并不是影響早期胃癌發生淋巴結轉移的獨立影響因素，這都與上述幾項的研究結果有所不同。

也有一些研究為了便于臨床工作，通過R軟件設計出了統計學模型來對早期胃癌淋巴結轉移的風險進行評估。有研究者利用172例胃癌患者，利用他們的臨床病理資料通過R軟件并繪制了列線圖，根據ROC曲線的結果可以發現該模型可以有效的預測胃癌患者淋巴結轉移的發生[11]。對于早期胃癌的患者，術前評估淋巴結轉移的風險并借此來制定相應的治療方案，因此術后的病理資料可能并沒有多大的臨床意義。在未來的研究中我們也可以通過這種類似的構建預測模型的方法，利用患者術前的資料來構建預測模型，這會對患者治療方式的選擇提供足夠的指導。

本研究仍然有許多不足之處：（1）我們的研究屬于臨床回顧性研究，其研究結果的可靠性相較于隊列研究較低;（2）納入的研究對象不足，本研究僅納入了200多例早期胃癌患者，為了進一步研究早期胃癌發生淋巴結轉移的風險因素，需要進行進一步開展大樣本量、多中心的臨床研究進行驗證;（3）需進一步完善隨訪數據，不僅僅隨訪患者的總生存期，還需要對患者的無疾病進展生存期等其他一系列隨訪數據進行收集，同時需要延長隨訪周期。對于早期胃癌的患者，治療方式的選擇尤為重要，直接關系到患者的預后情況，因此，我們會繼續深入的進行該研究，便于臨床工作的進行。

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作者簡介 ：李濤，1989.12.16，性別 ：男，學歷：本科，籍貫 ：安徽淮南市鳳臺縣職稱 ：初級，研究方向：胃腸外科

通訊作者：張長樂，胃腸外科，主任醫師，碩士研究生導師