病案管理系統中病案首頁的質量控制分析

【摘要】本文主要通過總結自實施電子病歷系統將病案首頁內容導入我院以來，因數據入口的創建和詞匯庫的創建，在病案首頁信息質量控制中出現的問題以及首頁電子病歷填寫的缺陷及逆行分析，從而總結并建議嚴格按照病歷書寫規范填寫病案首頁;為兩個系統創建相同的詞匯庫;檢查電子病歷主頁上的非空白項目和邏輯錯誤;質控人員和醫療數據統計人員的銜接和最終質量控制探究出措施，并在一定程度上促使病案首頁信息質量有保障，病案信息準確、可靠。

【關鍵詞】病案管理系統;病案首頁;質量控制;問題;措施

病歷頁面的內容是醫院醫療服務信息的來源。病案內容的準確性不僅直接影響醫院各項統計數據的有效性和可靠性，而且影響醫院管理、臨床教學和科研。因此，對病歷首頁內容和信息的質量控制尤為重要。本文以我院使用的電子病歷系統為例，即病案管理系統中病案首頁內容由人工錄入改為通過界面直接從電子病案系統導入，以便于能夠減輕病案室負擔，提高工作效率。然而，由于兩個系統之間數據端口的設置、詞匯數據的設置以及電子病歷填寫的缺陷，導致在實施過程中還存在一定的問題。自從將電子病歷系統引入病歷頁面內容以來，我院就病歷頁面質量控制問題和采取的控制措施進行了總結報告。具體報告如下所述：

一、病案首頁的質量控制中出現的問題

（一）兩個系統之間更改數據端口設置和字典數據設置引起的問題

1“職業不存在”

根據國家標準《個人信息分類和主信息代碼》（GB/T2261.4），醫療登記主頁需要13個職業類別。但由于電子健康檔案系統中的職業欄不符合此標準，在數據轉換時出現了職業不存在”的問題。比如電子病歷的職業是“醫生、老師、電工、售貨員、幼兒園、未知”等，但這些類別沒有在13個職業類別中并不能找到。

2“付款方式”的錯誤問題

更新健康卡統計管理系統后，首頁數據余額出現“支付方式”錯誤，主要是更新后支付方式代碼發生變化。

3“門診診斷空缺，缺失主要診斷”

當首頁數據平衡完成后，出現“門診診斷空”和“主要診斷不存在”的提示。在查看電子健康記錄時，有些人確實有診斷。錯誤原因是電子病歷引入之初，患者編號數據庫和手術患者編號數據庫與病案統計系統不完全匹配，數據傳輸出現錯誤過程。

（二）電子病歷首頁填寫缺陷而導致的問題

1基本信息欄存在的問題

基本上是病歷號、身份證號、電話號碼、患者來源、職業、新生兒年齡、新生兒體重等。不正確、缺失或未知、婚姻狀況和身份不相符等。

（1）新生兒的年齡和體重。確定新生兒年齡的錯誤主要是由于間隔了月度時間引起。新生兒的年齡應該在D0-D28之間，不應該是“M1”。新生兒患者的年齡和體重關系到用藥的安全性和對新生兒的評估，以及醫師必須準確地堅持嚴格的態度。

（2）身份證號碼不正確主要是身份證號碼不完整或出現17位或19位身份證號碼的狀況。

2信息診斷出現錯誤

這些都是以前病歷第一頁討論過的老問題。其中之一是治療醫院的錯誤選擇或錯誤名稱。例如，在產科中，懷孕數周被用作主要診斷，腫瘤患者術后放化療記為腫瘤手術后XX，骨折后內固定術記為骨折后XX。二是損害和中毒的外因不全或不存在。受傷和中毒的外部原因通常是填寫外傷、車禍、意外等非標準字樣。

3診斷的兼容性有問題

新版病歷第一頁，住院狀態分為“是”、“臨床未確定”、“未知”、“否”等，部分醫生在欄目填寫“臨床未確定”，無論是否與門診診斷、入院診斷、出院診斷相匹配，或做出錯誤判斷或在“臨床情況不明”和“不清楚”之間做出選擇錯誤。醫院條件在醫療保健、保險、醫療糾紛和殘疾評估中起著非常重要的作用。需要醫生認真對待，認真填寫。

4職位信息欄問題

2012年新版病案主頁面的外科醫生信息欄增加了助理、兩名助理和麻醉師的姓名。一些醫生沒有根據手術記錄進行并按的填寫，特別是局部麻醉下的小手術，當手術和麻醉由同一位醫生進行時，它們很可能會漏填麻醉師的姓名。另外，新病歷第一頁手術信息欄的第一行要求必須填寫包含原手術和住院手術的名稱，以及要進行的手術的完整名稱，在主要診斷對應的手術過程中解決并完成。臨床醫生通常習慣于完成手術，時間順序不規范。

5其他信息存在的問題

出院方式與治療結果不一致。例如，出院方式為“1（出院）”時，出現尸檢狀況，也存在入院途徑、住院情況、出院方式收費不正確的情況。

二、有利于病案首頁的質量控制的策略

（一）源頭質量控制

1 嚴格按照病歷要求填寫主頁面

醫院對醫務人員進行《病案基本規范》教育培訓，主要是提高醫生對填寫病史頁面重要性的認識，只有了解提高了，醫生才會準確規范地按照病歷書寫的以標準方式填寫主頁。同時，需要加強臨床醫生的培訓和對疾病分類的理解，使臨床醫生能夠更加準確、規范地選擇重點診斷和手術程序，提供病歷寫作的質量。

2安裝兩個系統相同的詞典庫

在引入電子病歷之初，病歷數據庫和操作碼與統計病歷系統中的不完全相同。為了減少數據傳輸過程中的錯誤數量，必須在兩個系統之間建立標準詞匯表，必須統一，例如：疾病和操作代碼庫、醫院醫生職業分類等。

3電子病歷首頁的非空白項目和邏輯錯誤檢查

在電子病歷系統中創建計算中心，對電子病歷首頁的空白項目和邏輯錯誤進行檢查和記錄。例如：如果孩子不滿28天，新生兒體重與新生兒接受體重不匹配以及婚姻狀況和工作單位，系統會設置提醒;住院途徑、病例分類、門診診斷和出院方式不應為空;在手術過程中，當手術存在切口時，愈合頁面不能為空;年齡小于15歲且婚姻狀況不能寫作已婚、喪偶或離異;如果患者性別為男性，則診治名稱中不得含有“卵巢”、“子宮”、“輸卵管”、“陰道”等字樣;如果出院方式不是死亡的話，死者尸檢則不能填寫為“是”[5];而當出院方式為死亡時，搶救成功次數可能與搶救次數不匹配等，復查邏輯錯誤，促進病案首頁能夠從源頭上解決錯誤問題。

（二）質量控制參考

1QC人員負責醫院電子病歷的質量控制

電子病歷的使用為質檢人員提供了便利，質檢人員可以通過網絡化系統監控診治患者的全過程。例如，如果病歷的第一頁是規范完整的，如果病歷的書寫必須在規定的時間內完成，如果被救出的病人有搶救卡以及如果病人已經完成了臨床路徑，進入臨床路徑等，質檢人員都可以快速檢測并提供實時反饋。

引導和鼓勵糾正。

2醫務人員核對的病歷第一頁內容的質量控制

病歷人員必須每天檢查從電子病歷系統導入的病歷首頁的內容。審核內容包括：（1）患者基本信息中的職業、新生兒體重、工作單位、地址、郵政編碼、電話、聯系方式等非空白要素是否填寫完整，并從邏輯上檢查患者數據，即身份和性別、年齡和出生日期和身份證號碼、年齡和婚姻狀況等。（2）檢查診斷信息：編碼器必須嚴格按照編碼原則來驗證醫生選擇正確的初步診斷，并且存在錯誤輸入數據后的疾病和操作代碼。（3）檢查手術信息：手術類別和切口分類是否正確，麻醉師是否完成，切口愈合是否完成。（4）其他信息驗證：對入院出院日期、住院天數、搶救次數、搶救成功次數、治療結果進行邏輯驗證。

3 醫療數據病案首頁統計的最終質量控制

最終質量控制是質量控制環節的補充。統計人員在匯總報告前，通過醫療統計管理系統菜單欄中的“平衡與核對數據”進一步查看病案首頁內容，同時通過“關系平衡”報告“檢查”，生成的最終報告是合理的、合乎邏輯的并查看并檢查病歷第一頁的最終質量。

三、結語

病歷頁面的內容是醫院醫療服務信息的來源。病案內容的準確性不僅直接影響醫院各項統計數據的有效性和可靠性，而且影響醫院管理、臨床教學和科研。因此，對病歷首頁內容和信息的質量控制尤為重要。因此，病案首頁信息質量需要各方重視，各級科室和醫生要從源頭抓起，提高病歷首頁關鍵數據錄入質量，加強各環節的連接與溝通和最終數據的質量的控制，并確保醫療記錄首頁信息的質量以及醫療記錄并確保信息的準確性和可靠性。

參考文獻：

[1]王菁. 病案管理系統中病案首頁的質量控制分析[J]. 中醫藥管理雜志， 2020， v.28;No.311（04）：177-178.

[2]郝玉華， 謝靜輝. 病案統計管理信息系統的數據質量控制研究[J]. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2019， v.6;No.322（05）：181+183.

[3]王宇. 病案統計管理信息系統的數據質量控制簡析[J]. 臨床醫藥文獻電子雜志， 2020， v.7;No.457（36）：182-182.

[4]陳星霖， 蔡倩， 魏一瑋，等. 病案統計管理信息系統的數據質量控制研究[J]. 飲食保健， 2020， 007（011）：275.

[5]李稱. 數據質量控制在病案統計管理信息系統中的運用價值研究[J]. 健康大視野， 2019， 000（010）：275.

[6]陳星霖， 蔡倩， 魏一瑋，等. 病案統計管理信息系統的數據質量控制研究[J]. 飲食保健， 2020， 007（011）：275.

作者簡介：姓名：冷啟蘭，單位：招遠市中醫醫院，出生年月：1976.09.20，性別：女，民族：漢，籍貫：山東招遠，畢業院校：濱州學院，學歷：大專，職稱：助理館員，科室：病案室，研究方向：病案管理