外傷致一眼視力完全喪失鑒定1例

代 杰 李向光 陳貴松

（1.福建華閩司法鑒定中心，福建 泉州 362000；2.泉州市公安局豐澤分局，福建 泉州 362000；3.福建閩北司法鑒定中心，福建 南平 354200）

一、案例

（一）基本情況

被鑒定人陳某，男，1992年10月4日出生，2019年12月31日在一起道路交通事故中受傷，某單位委托本鑒定中心對陳某的傷殘等級(jí)進(jìn)行司法鑒定。

（二）資料摘要

某醫(yī)院住院資料摘要：住院時(shí)間：2019年12月31日—2020年1月21日。

主訴：外傷致頭痛伴頭面部流血14小時(shí)。

既往史：既往體健，無雙眼外傷史。

查體：雙眼青紫腫脹，左側(cè)為甚，左眼結(jié)膜充血，左眉弓周圍皮膚挫裂傷，已清創(chuàng)縫合。右側(cè)瞳孔直接對光反射靈敏，間接對光反射完全消失，左側(cè)瞳孔直接對光反射完全消失，間接對光反射靈敏。

輔助檢查：2020年1月1日CT示：左側(cè)蝶骨，蝶竇壁，眼眶上、下、內(nèi)、外側(cè)壁，篩板，上頜竇外側(cè)壁，顴弓多發(fā)骨折，鼻旁竇內(nèi)積血，左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁骨折，左側(cè)眼上肌腫脹。

診療：入院后施行營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

出院情況：左眼無光感。

（三）法醫(yī)學(xué)檢查

2020年10月28日于本中心進(jìn)行查體，自訴左眼無光感。右眼視力：0.1，矯正1.0，左眼視力：無光感，矯正無助。右側(cè)瞳孔直接對光反射靈敏，間接對光反射完全消失，左側(cè)瞳孔直接對光反射完全消失，間接對光反射尚可引出。CT示：左眼眶上、下、內(nèi)、外側(cè)壁，篩板，上頜竇外側(cè)壁，顴弓，左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁陳舊性骨折；眼底照相示：右眼視神經(jīng)乳頭無明顯異常，左眼視神經(jīng)乳頭蒼白；光相干斷層掃描成像示：右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度正常，左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度顯著降低；視覺誘發(fā)電位示：左眼未引出明顯F-VEP波形，右眼F-VEP波形未見明顯異常。

（四）鑒定意見

被鑒定人陳某因交通事故致左側(cè)視神經(jīng)萎縮，左眼視力完全喪失，達(dá)盲目5級(jí)。依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》規(guī)定，構(gòu)成八級(jí)傷殘。

二、討論

一般說來，結(jié)構(gòu)是功能的基礎(chǔ)，要查明被鑒定人的真實(shí)視力狀況及其因損傷所致的視覺功能下降程度，除進(jìn)行視力等視覺功能檢驗(yàn)以外，還應(yīng)高度關(guān)注眼部結(jié)構(gòu)檢查，以明確是否存在足以導(dǎo)致視覺功能損害的損傷基礎(chǔ)，視覺功能損害程度與眼球結(jié)構(gòu)損傷情況是否相吻合。

視覺功能是眼的主要功能，其作用在于識(shí)別外物，確定外物以及自身在外界的方位。視力和視野是法醫(yī)學(xué)鑒定中常用的評(píng)估視覺功能的指標(biāo)。法醫(yī)學(xué)鑒定中的視覺功能障礙為狹義的視覺功能障礙，主要是指視力減退與視野缺損，該視力為中心遠(yuǎn)視力，中心遠(yuǎn)視力是眼外傷法醫(yī)學(xué)鑒定中評(píng)價(jià)視敏度最常用的指標(biāo)，迄今為止，視力表現(xiàn)力等心理物理學(xué)檢驗(yàn)是最主要的視力檢驗(yàn)、評(píng)估方法，但此類方法相當(dāng)依賴被檢者的配合。本例主要應(yīng)用視力的下降程度來評(píng)估視覺功能。視覺功能障礙的鑒定，原則上應(yīng)在損傷或因損傷引起的并發(fā)癥、后遺癥等醫(yī)療終結(jié)后方可進(jìn)行。本例于被鑒定人傷后10個(gè)月余進(jìn)行傷殘等級(jí)的評(píng)定，眼部體征及視覺功能情況趨于相對穩(wěn)定，符合鑒定時(shí)機(jī)的要求。

本例陳某系年輕男性，既往左眼無外傷史，交通事故致傷，傷后就診過程中查體可見被鑒定人左眼青紫腫脹，左眼結(jié)膜充血，右側(cè)瞳孔直接對光反射靈敏，間接對光反射完全消失，左側(cè)瞳孔直接對光反射完全消失，間接對光反射靈敏。2020年1月1日所攝CT提示左眼眶周多發(fā)新鮮骨折，左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁骨折，暴力程度較大，經(jīng)治療后，出院時(shí)左眼無光感。本次交通事故致左眼外傷明確，其左眼視覺功能障礙與本次事故存在因果關(guān)系。

眼部的影像學(xué)檢查方法主要有X線平片、CT掃描、MRI，其中最常用的為CT掃描。CT檢查是評(píng)價(jià)眼眶挫傷與骨折的有效方法，特別是高分辨率的CT掃描及三維重建技術(shù)的應(yīng)用，不但能顯示眼眶骨折的方位和范圍，同時(shí)也可顯示眼球、眶周神經(jīng)、眶周肌肉及部分附屬組織的損傷情況，是眶部損傷的首選檢查方法。視神經(jīng)管骨折可單獨(dú)發(fā)生但較少見，多數(shù)伴有其他部位的顱面骨骨折。視神經(jīng)管體積小，視神經(jīng)在管內(nèi)幾乎無活動(dòng)空間，視神經(jīng)管骨折可引起視神經(jīng)受壓，導(dǎo)致視神經(jīng)水腫、損傷，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)視神經(jīng)斷裂。本例鑒定復(fù)查CT見左眼眶周伴視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁陳舊性骨折，存在視神經(jīng)損傷的病理基礎(chǔ)。瞳孔直接對光反射遲鈍或消失、間接對光反射存在，是視神經(jīng)損傷最為客觀的定位體征［1］。本例右側(cè)瞳孔直接對光反射靈敏，間接對光反射完全消失，左側(cè)瞳孔直接對光反射完全消失，間接對光反射尚可引出，符合左側(cè)視神經(jīng)損傷的定位體征表現(xiàn)。

眼底照相可以觀察視神經(jīng)乳頭大小、顏色、形狀、邊界等是否清楚，視杯、視盤的比例是否正常。正常的視神經(jīng)乳頭略呈豎直橢圓形，淡紅色，邊界清楚，中央可見生理性凹陷。若視神經(jīng)乳頭邊界模糊、隆起，考慮有顱內(nèi)壓增高所致視乳頭水腫或者視神經(jīng)炎的可能；若視神經(jīng)乳頭呈蒼白色，則代表視神經(jīng)萎縮。本例眼底照相見右眼視神經(jīng)乳頭無明顯異常，左眼視神經(jīng)乳頭蒼白，提示被鑒定人左眼視神經(jīng)萎縮。

光相干斷層成像（optical coherence tomograph y，OCT）是一種新的無侵害性及非接觸性的影像診斷技術(shù)，可對視網(wǎng)膜超微結(jié)構(gòu)做切面掃描，并能精確測量視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度，其軸向分辨率≤10μm［2］。利用 OCT 掃描視神經(jīng)乳頭，可以觀察視神經(jīng)乳頭視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度的變化狀況，對于判斷有無視神經(jīng)萎縮具有重要意義。本例OCT見被鑒定人右眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度幾乎均在綠色區(qū)域，即正常范圍，左眼視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度在較多方位均顯著降低至紅色區(qū)域。據(jù)此判斷，被鑒定人的左眼視力顯著低下甚至可達(dá)盲目程度。

視覺誘發(fā)電位（visualevoked potential，VEP）是視覺刺激在大腦皮質(zhì)產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，通過信號(hào)平均技術(shù)在視覺皮質(zhì)外覆頭皮上記錄的腦電圖中提取的誘發(fā)電位，反映了從視網(wǎng)膜至視皮質(zhì)整個(gè)視覺通路的完整性［3］。根據(jù)視覺刺激方式的不同，將VEP分為F-VEP（閃光VEP）和P-VEP（圖形VEP）。VEP異常可以發(fā)生在視通路的任何部位，例如，視網(wǎng)膜、視神經(jīng)或者大腦皮層。F-VEP是由一系列的閃光信號(hào)刺激視網(wǎng)膜，通過置于枕區(qū)頭皮表面的電極記錄到的神經(jīng)生物電位變化。F-VEP主要反應(yīng)光覺功能，能夠提供視覺通路的傳導(dǎo)信息。實(shí)踐中，F(xiàn)-VEP檢查多用于對P-VEP檢查不能合作的被鑒定人如全身麻醉、昏迷者或嬰幼兒等；視力減退不能看清最大刺激圖像或任何刺激圖像不能誘發(fā)出VEP波形的被鑒定人；檢查的目的在于了解視通路是否完整，如視神經(jīng)相關(guān)損傷或者手術(shù)后；視力嚴(yán)重受損，估計(jì)VEP不能（通常視力 ＜0.1）［4］。本例陳某法醫(yī)學(xué)檢查左眼視力無光感，故采用F-VEP作為主要參考。

F-VEP是確診視神經(jīng)損傷的有效手段。損傷的視神經(jīng)一般早期不發(fā)生視神經(jīng)萎縮，常于傷后3周左右開始發(fā)生萎縮改變，此時(shí)可表現(xiàn)為P1波潛伏期延長和振幅下降，提示視覺通路異常。不同的實(shí)驗(yàn)室因?qū)嶋H情況不同，有可能存在不同的正常值。一般情況下，P1波潛伏期顯著延長達(dá)30%以上，提示視神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙；振幅顯著下降達(dá)50%以上，提示神經(jīng)軸索數(shù)量減少；若反應(yīng)完全消失，提示視神經(jīng)傳導(dǎo)通路切斷。本例視覺誘發(fā)電位見左眼未引出明顯F-VEP波形，右眼F-VEP波形未見明顯異常，提示被鑒定人左眼視神經(jīng)傳導(dǎo)通路切斷。

綜合以上分析，被鑒定人陳某在交通事故中被較大暴力作用于左眼眶周圍，造成左側(cè)視神經(jīng)管內(nèi)、外側(cè)壁骨折，引起視神經(jīng)纖維受損，導(dǎo)致視神經(jīng)萎縮［5］，結(jié)合雙眼主、客觀等輔助檢查，左眼視力完全喪失符合視神經(jīng)萎縮導(dǎo)致的視覺功能障礙，根據(jù)2003年WHO制定的盲與視力損害分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其左眼無光感屬盲目5級(jí)。